Manuale Operativo Plicometria Pediatrica Release 7.05

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1 Manuale Operativo Plicometria Pediatrica Release 7.05

2 Indice INTRODUZIONE Plicometria Pediatrica Windows Utilizzo Plicometria Pediatrica Windows Istruzioni passo per passo su come utilizzare Plicometria Pediatrica Windows. Introduzione alle procedure: Metodo Statico, Clinico e Ideale Gestione Anagrafica Inserimento Nuovo Paziente Modifica Dati Paziente Ricerca Paziente Cancellazione Dati Paziente Inserimento Controlli Inserimento Valori Staturo Ponderali Inserimento Condizioni Patologiche Inserimento delle Circonferenze Inserimento delle Pliche Selezione Formula: Percentili Risultati: Dati Somatometrici e Dati Artometrici Selezione Equazioni Predittive Determinazione del Peso Desiderabile Inserimento Note Stampe Stampa della Visita Destinazione Stampa Configurazione di Stampa Cancellazione di una Visita Archivio Pazienti - Cartella Storica Quadro Sinottico Gestione Archivi Reindex, Pack e Zap Archivi Report Stampa Modulistica: Modulo Richiesta Visita e Modulo Prescrizioni Analisi Cliniche pag.4 pag.9 pag.10 pag.12 pag.13 pag.14 pag.15 pag.16 pag.17 pag.18 pag.20 pag.21 pag.25 pag.30 pag.32 pag.34 pag.35 pag.37 pag.38 pag.39 pag.40 pag.41 pag.42 pag.43 pag.44 pag.48 pag.48 pag.49 pag.49 2

3 Suggerimenti Suggerimenti Tecnici per utilizzare al meglio Plicometria Windows Suggerimenti Tecnici Terminologia e Comandi Elenco completo con definizione di tutti i termini e comandi presenti in Plicometria Windows. Terminologia Scientifica Comandi Supporto Tecnico Servizio supporto tecnico, risposte alle domande più comuni ed installazione del software. Requisiti minimi per il funzionamento del software Installazione Supporto Tecnico Telefonico e via Supporto Scientifico Servizio Hot Line Dietologico Installazione ed avvio all uso Assistenza telefonica e via Corsi Back up Archivi Istruzioni passo per passo su come istallare il software e archiviare e ripristinare gli archivi menu. Archiviazione e Ripristino Archivi Servizi per l Utente Registrazione Medikey, accesso al sito Dica33Pro, accesso al sito DS Medica,consultazione prontuario farmaceutico, word processor, agenda e monografie Registrazione Medikey Accesso Dica33Pro Accesso DS Medica Prontuario Farmaceutico Word Processor Agenda Monografie pag.50 pag.51 pag.53 pag.54 pag.56 pag.57 pag.58 pag.59 pag.60 pag.61 pag.62 pag.63 pag.64 pag.65 pag.66 pag.67 pag.68 pag.69 pag.69 pag.70 pag.70 pag.70 Pag.70 3

4 INTRODUZIONE Plicometria PediatricaWindows Generalita La conoscenza della composizione corporea e dello stato nutrizionale e oggi da ritenersi essenziale per ogni branca della medicina, sia nella ricerca di base sia nella pratica quotidiana. L antropometria e oggi il metodo piu diffuso di valutazione della composizione corporea; e semplice, di rapida esecuzione, utile quindi in studi su vasti strati di popolazione e utilizzabile come riferimento dal medico in reparti ospedalieri o in ambulatori specialistici. Il nostro manuale non vuole essere un trattato di Antropometria, ma una guida per l applicazione pratica delle tecniche piu usate nel rilevamento antropometrico e per una migliore valutazione dello stato nutrizionale dell individuo nelle sue varie espressioni Grazie alla sempre piu ampia diffusione nell area medica del Sistema Windows, oggi possiamo destinare all utenza il Software di Plicometria Pediatrica in Versione Windows Il Metodo Antropoplicometrico Il corpo umano e soggetto di studio da alcuni millenni; basta ricordare cio che emerge dai papiri degli antichi Egizi, dagli scritti dei medici della Grecia classica o della Roma imperiale, per comprendere come gia allora questa meravigliosa macchina fosse oggetto di ricerca e curiosita. Dobbiamo pero giungere a tempi piu recenti per avere delle conoscenze piu precise; infatti, introducendo il concetto di compartimenti del corpo umano, si e giunti ad una quantificazione sempre piu precisa degli stessi Lo studio dei vari compartimenti del corpo umano ha una grande importanza sia medica che fisiologica in quanto permette di valutare nella sua totalita le variazioni fisiologiche e/o fisiopatologiche di un dato individuo sottoposto a modificazioni dovute all ambiente, o indotte da particolari regimi alimentari, o da variabili esterne quali la temperatura, lo sforzo fisico, l attivita lavorativa ecc...influenzandone la morbilita e in casi estremi la mortalita. L antropometria evidenzia le caratteristiche specifiche di ogni soggetto, maschio o femmina, non solo in rapporto al peso e all altezza, ma piu particolarmente alla quantita di tessuto adiposo totale con la sua distribuzione e distrettualita, alla quantita di massa magra, alla muscolatura scheletrica striata, alla valutazione indiretta della struttura e dello sviluppo osseo, del contenuto idrico e minerale totale ecc. Come gia sottolineato precedentemente, numerose sono le tecniche sviluppate dai vari autori per gli studi antropometrici. Tuttavia e necessario distinguere quelle che sono applicabili nella pratica clinica da quelle usufruibili solo per la ricerca scientifica. Le tecniche E bene distinguere le tecniche di tipo invasivo da quelle di tipo non invasivo, le quali non solo richiedono un apparato tecnico-laboratoristico, ma soprattutto determinano dei problemi deontologici che ne limitano l applicazione nella pratica clinica Per le tecniche non invasive, in quanto tali, non esiste questo problema, poiche sono applicabili piu volte allo stesso individuo. Oltre al problema dell invasivita esiste anche un rapporto costo-beneficio particolarmente sconveniente per un uso generalizzato nella clinica medica e dietologica, anche se probabilmente sara soggetto nel tempo a modificazioni in rapporto all evoluzione tecnologica Le tecniche di tipo non invasivo, opportunatamente integrate con funzioni statisticomatematiche messe a disposizione dall utilizzo dei computers, consentono oggi una 4

5 quantificazione piu precisa degli indici nutrizionali e della costituzione corporea dell individuo, apparendo altamente correlate alle metodologie piu sofisticate. I compartimenti La maggior parte dei metodi di cui si avvale l Antropometria e comunque basata sul presupposto che il corpo umano si puo considerare costituito da due compartimenti di densita relativamente costante, ma differenti in composizione. 1) FAT Fat mass o massa lipidica totale corporea determinata in Kg con densita 0.9g/ml 2) FFM Fat free mass o massa corporea, ottenuta sottraendo dal peso il valore del FAT, e anatomicamente costituita da muscoli scheletrici circa 40%, muscoli non scheletrici e tessuti magri circa 40%, scheletro (10-15%). E determinata in Kg ed e chimicamente costituita da proteine, acqua e minerali dell osso, con densita 1.1g/ml. In generale la FFM e costituita da proteine, 19.5%, da acqua 72.4%, da scheletro 8% e da glicogeno 0.1%. PESO CORPOREO FAT FREE MASS (FFM) FAT Skeleton Skeletal Muscle Non Skeletal Muscle soft lean tissue FAT Bone PROTEINE H2O Triacylglicerol mineral PROTEINE TRIACYLGLYCEROL Kcal Kcal %PESO CORPOREO Il compartimento del grasso corporeo anidro, non contiene potassio ed ha una densita abbastanza costante La massa magra, d altro canto, ha probabilmente una densita costante di circa 1.1g/ml, un contenuto di potassio di circa 68mEq/Kg nei maschi, circa il 10% in meno nelle femmine ed un contenuto in acqua dal 67,4% al 77,5%. Percio la misurazione della densita corporea e della potassiemia totale o il contenuto in acqua totale, permette il calcolo delle proporzioni relative a questi due compartimenti del corpo e, quindi, il contenuto totale del grasso. 5

6 Il Nostro Software Unicita La nostra esperienza nella metodica antropometrica supportata dall esperienza clinica dei ricercatori, che hanno contribuito alla formazione del software, individua una sequenza metodologica precisa che non trova riscontro nelle altre proposte sul mercato. In particolare la sequenza metodologica prevede: la valutazione degli indici staturo ponderali la valutazione artometrica la valutazione bicompartimentale Ogni step della sequenza su indicata e rigorosamente necessaria, strettamente correlata e deve fornire una risultanza che nell insieme della valutazione antropoplicometrica porta ad una disamina completa e precisa. E importante sottolineare che ciascun valore riscontrato nel software in oggetto, fa riferimento ad un preciso autore con relativa pubblicazione internazionale. Ogni informazione devoluta al paziente e quindi frutto della ricerca Dietosystem ed e riscontrabile nella letteratura scientifica piu accreditata. Obiettivi dell analisi della composizione corporea Identificare i soggetti con rischio patologico associato a percentuali di grasso corporeo eccessivamente basso (malnutrizione) o eccessivamente alto (obesita grave) Identificare i soggetti con rischio patologico associato all eccessivo accumulo di grasso intraddominale (patologia endocrino-metabolica e cardiovascolare) Monitorare la popolazione soggetta a rapidi e forti variazioni nella composizione (malattie infettive, very low caloric diet, malnutrizione calorica-proteica, insulto jatrogeno) Formulare l intervento nutrizionale e fisico sulla base delle componenti metaboliche (massa magra, metabolismo basale, livello di attivita fisica) Valutare l efficacia dell intervento nutrizionale e dell esercizio fisico (dieta sbilanciata, fortemente ipocalorica, esercizi esaustivi) Identificare il peso desiderabile del paziente (peso concertato nella relazione medico e paziente) Monitorare la crescita, lo sviluppo e la malnutrizione delle componenti corporee (distrettualita adiposa, aree muscolari, biotipi costituzionali) Monitorare gli indici di armonizzazione del grasso corporeo (attraverso i rapporti tra le circonferenze e le pliche individuare l evoluzione della distrettualita adiposa nel corso dei trattamenti) 6

7 Valutazione Antropoplicometrica nella pratica ambulatoriale La riduzione del grasso patologico e l armonizzazione della distribuzione del grasso corporeo di pari passo con il riequilibrio metabolico rappresentano obiettivi primari della gestione del sovrappeso. Occorre intervenire nel sovrappeso, prima che il paziente raggiunga un livello di eccedenza ponderale di difficile soluzione nel breve termine. L obesita e infatti una condizione cronica multideterminata necessitante un approccio diagnostico e terapeutico complesso e obiettivi a lungo termine (Perri, 1992). Nonostante l attenzione del mondo scientifico e l evoluzione dei modelli terapeutici, il trend del sovrappeso e in costante incremento, e con esso anche la percentuale del sottopeso (Seidell, 1995). Il mito del magri a tutti i costi e subito e tuttavia cosi presente con la sua forza comunicativa che anche la popolazione in normopeso evidenzia il malessere derivato da un' mmagine corporea distante. I programmi di dimagramento a breve termine rappresentano oggi il prodotto piu consumato nel mondo occidentale, indipendentemente dal reale stato nutrizionale. In particolare, la tendenza della popolazione ad autogestirsi nel dimagramento sembra attecchire nei vari livelli sociali, incidendo pesantemente nella fascia adolescenziale e nei giovani adulti, e appare causa essa stessa di una nuova forma di obesita. Occorre che il messaggio per un corretto dimagramento non venga relegato nella gestione del fallimento, ovvero nella gestione di colui che ha gia Subìto le soluzioni dimagranti provenienti dal mercato. Oggi gli specialisti del settore confermano questa situazione: e sempre piu frequente incontrare un paziente in sovrappeso/obeso con esperienze pregresse fallimentari, con atteggiamenti fobici e rigidi nei confronti del cibo e con un rapporto alterato verso la propria immagine. I soggetti che afferiscono in ambito medico estetico sono sicuramente pressati dal potenziale evocativo di una silhouette perfetta e quindi, da un immagine migliore. Questo non implica che il medico aderisca supinamente alle richieste del paziente senza stabilire un approccio diagnostico terapeutico piu complesso: un approccio basato su un attenta valutazione dell assetto biologico, psicologico sociale e culturale. In particolare l assetto biologico deve ricalcare fedelmente le indagini descritte nella valutazione dello stato nutrizionale. Le principali aree di indagine, nella valutazione dello stato nutrizionale, sono le seguenti: Analisi del consumo e delle abitudini alimentari Analisi dei parametri laboratoristici Analisi della composizione corporea Non e questa la sede per trattare estesamente gli argomenti legati all intake alimentare e ai parametri laboratoristici. Ci limitiamo all analisi antropometrica della composizione corporea in quanto risulta essere la piu utilizzata nell ambulatorio medico oltre che la piu vicina al vissuto culturale del paziente: desiderio di un immagine corporea rinnovata. A livello ambulatoriale l antropoplicometria costituisce, tra le varie metodiche d analisi della composizione corporea, quella piu in uso, data l assenza d invasivita e i costi contenuti. Essa si basa sull assunto che il corpo umano possa essere biochimicamente schematizzato nel modello biocomportamentale, in paraticolare: La densita della Massa Grassa (FAT) si assume relativamente costante, pari a 0,901 g/cc; La densita della Massa Magra (FFM) o massa libera da grasso, si assume costante, pari a 1,1 g/cc; La densita dei tessuti che a loro volta compongono la FFM sono costanti, cosi come la loro proporzione e ripartizione nella medesima. 7

8 Gli individui differiscono nella quantita di FAT presente nel corpo. La FFM nell individuo di riferimento ha una composizione costante in acqua (73,8%), proteine (19,4%) e minerali (6-8%) e glicogeno (0,1%). L antropoplicometria misura la dimensione, la proporzione delle componenti nelle varie regioni del corpo. Essa impiega i seguenti parametri: Circonferenze Pliche Ampiezze Lunghezze L indice di Massa corporea, o BMI (P/H²), e il rapporto tra la circonferenza minima della vita con la circonferenza massima dei fianchi (WHR) sono due esempi di indici antropometrici, assai utilizzati negli studi epidemiologici al fine di individuare il rischio patologico associato al sovrappeso e al biotipo costituzionale. 8

9 Utilizzo Plicometria Pediatrica Windows Introduzione alle procedure pag.10 Gestione Anagrafica Inserimento, modifica o cancellazione dei dati anagrafici del paziente pag.12 Inserimento Controlli Inserimento guidato nella cartella del paziente di tutti i dati per la definizione dell analisi antropoplicometrica pag.17 Stampe Stampa delle visite elaborate pag.38 Archivio Pazienti Cartella Storica Schedario storico a video delle visite di ciascun paziente e Quadro Sinottico Gestione Archivi Ricreazione indici archivi, eliminazione fisica dei records cancellati ed eliminazione totale archivi. Report Scheda da stampare per la rilevazione dei dati del paziente. pag.43 pag.48 pag.49 9

10 INTRODUZIONE ALLE PROCEDURE Il Software di Plicometria Pediatrica in ambiente Windows mette a disposizione dell Utente nuove modalità di lavoro per la selezione del peso desiderabile. Tre sono i Metodi a disposizione: Metodo Statico Metodo Ideale Metodo Clinico I metodi vengono attivati attraverso le funzioni contenute nelle Utilità - Configura e consentono di selezionare il peso desiderabile del paziente, evidenziando a video le modificazioni della componente lipidica (FAT) e della componente magra (FFM). La scelta del metodo condiziona il referto medico. In particolare enuncia obiettivi diversi tra loro: in un caso, la modificazione della sola componente lipidica FAT (Metodo Statico) negli altri due casi sia la componente lipidica che magra FFM (Metodo Ideale e Clinico). Tradotto nella pratica clinica, la scelta di un metodo pretende che l obiettivo non giunga a creare inopportune aspettative nel paziente. Solo attraverso un approfondito inquadramento clinico e un indagine completa sullo stato nutrizionale del soggetto si può azzardare un esito prognostico. Occorre partire dalla storia clinica del paziente, dalla disamina del consumo alimentare, dall analisi della composizione corporea, dalla misura del BMR, sino alla valutazione dei parametri laboratoristici, per poter optare verso uno dei metodi. Di certo, la scelta di un metodo impone l adozione del medesimo per tutta la fase del monitoring, a meno che il caso clinico in oggetto non mostri comportamenti antitetici al metodo stesso. Generalmente una perdita di massa corporea che si compone di 1/3 di massa magra e 2/3 di massa grassa è accettato come normale composizione dei chili persi anche in situazioni ove il calo ponderale viene strettamente modulato in funzione del metabolismo basale e quindi si adotti un regime dietetico moderatamente ipocalorico. Procedura per l attivazione del metodo prescelto: Aperta la schermata l Utente potrà decidere se attivare il Metodo Statico, il Metodo Ideale o il Metodo Clinico confermando l opzione con il simobolo. Si ricorda che l attivazione deve essere effettuata prima di impostare la vista al paziente. METODO STATICO Tale metodo prevede variazioni solo sulla componente lipidica. Si parte dal presupposto che la terapia non incida sulla massa magra, mantenendola costante nel tempo. Il movimento del cursore nella videata Determinazione del Peso Desiderabile evidenzierà infatti variazioni relative ai valori assoluti di FAT e di Peso, mentre il valore assoluto di FFM rimarrà costante. METODO IDEALE Tale metodo consente la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione del peso è a carico della componente lipidica quando il peso diminuisce, e della componente magra quando aumenta. Ciò implica un comportamento ideale dell organismo che vede variazioni dei valori assoluti di Peso e FFM in incremento, o al contrario, di Peso e FAT quando ci si pone in un ottica di dimagramento. 10

11 METODO CLINICO Prevede la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione è a carico della componente magra e lipidica con un rapporto di 1:3 rispettivamente. Dati sperimentali evidenziano infatti, che durante il decremento o l incremento di peso, le componenti corporee coinvolte siano la massa magra (FFM) e la massa grassa (FAT) in un rapporto regolato dalla caloricità del regime. La tabella sotto riportata dimostra che anche nelle condizioni di un regime dietetico moderatamente ipocalorico e bilanciato (1400 calorie, ad esempio) diminuisce anche la componente magra (FFM). È inteso che l associazione dell attività fisica alla terapia dietetica contribuisce a un effetto di risparmio sulla FFM. Come è noto la maggior perdita di massa magra durante una dieta drastica avviene nel breve periodo. Specialmente durante le prime settimane di una VLCD (very low caloric diet < 1000 Cal), la perdita di massa magra è più elevata a causa di un maggior gap energetico e di un iniziale lento avvio della lipolisi massimale e dell ossidazione del grasso. Va comunque sottolineato che secondo taluni Autori si ha una riduzione del BMR di circa 50 calorie per ogni Kg di FFM perso. I dati di numerosi studi riguardanti la VLCD ed effettuati per un periodo superiore ai tre mesi non hanno comunque rilevato una perdita di massa magra più grande del 25%. Questo conferma l ipotesi, che se la durata della dieta è sufficientemente lunga e non fortemente ipocalorica, le modificazioni nel primo periodo, in cui si perde più peso, scompariranno nel processo totale di adattamento sino a mantenere una risposta metabolica costante. Il paziente perderà a fatica il peso coinvolgendo sempre di più la massa grassa poiché ha raggiunto il suo plateau. Durata (giorni) Calorie Variazioni % di FFM espressa per Kilo di peso perso Nella tabella soprariportata si può notare che con un digiuno modificato di 300 calorie anche a distanza di 50 giorni la frazione persa è prevalentemente costituita da massa magra (0.53). A 60 giorni l adattamento metabolico risultante è tale che si riduce la perdita di FFM (0.40) non solo, perché probabilmente si è provocato una forte riduzione della FFM stessa con un conseguente fabbisogno energetico basale altrettanto ridotto. In sintesi l organismo ha ridotto il suo gap energetico tra fabbisogno basale e intake alimentare. Il fenomeno si mantiene, seppur con una minor perdita di FFM (0.31 a 50 giorni), qualora l intake sia di 900 calorie. V è però da rimarcare la forte perdita di FFM nel primo caso (0.51) e il relativo adattamento metabolico. A calorie la frazione di FFM persa è modesta (0.26 nel mese) e si riduce intorno al 13-14% per i restanti giorni. A calorie la frazione di FFM persa non è significativamente diversa dal caso precedente a riprova che il modello è quello più idoneo. Nota Bene: Anche nel caso di un intake da la perdita di FFM nei primi 20 giorni è elevata ( ) ma questo indica soprattutto una perdita di fluidi corporei più che di massa proteica e altre componenti magre. In questa condizione l analisi plicometrica evidenzia un ruolo determinante nella discriminazione delle componenti realmente perse. 11

12 GESTIONE ANAGRAFICA Finestra adibita all Inserimento, Modifica e/o Cancellazione dei dati del paziente. Segue l elenco dei bottoni per procedere: INSERIMENTO NUOVO paziente Premere il tasto nuovo per l inserimento dei dati anagrafici del paziente MODIFICA dati paziente Premere il tasto modifica per la variazione dei dati del paziente. RICERCA paziente Per una veloce ricerca del paziente digitare il nome sulla stringa a disposizione. CANCELLAZIONE dati paziente Premere il tasto elimina per la cancellazione definitiva del paziente. pag.13 pag.14 pag.15 pag.16 ESCI dalla finestra Premere il tasto esci per tornare al menu principale 12

13 Inserimento Nuovo Paziente Procedere all inserimento dei dati del paziente. Per passare da una stringa all altra utilizzare il mouse oppure digitare il tasto TAB Per il campo Sesso utilizzare le frecce direzionali. Il formato della Data di nascita è GG-MM-AAAA Premere il tasto OK per confermare il lavoro. Premere il tasto ANNULLA per eventuale cancellazione dei dati errati del paziente. Premere il tasto ESCI per tornare alla gestione anagrafica. 13

14 Modifica Dati Paziente Procedere alla verifica e/o modifica dei dati del paziente. Per passare da una stringa all altra utilizzare il mouse oppure digitare il tasto TAB. Evidenziare con il mouse il dato da modificare e ridigitare quello nuovo. È possibile, in alternativa, utilizzare il tasto TAB Per il campo Sesso utilizzare le frecce direzionali. Il formato della Data di nascita è GG-MM-AAAA Premere il tasto OK per confermare il lavoro. Premere il tasto ANNULLA per eventuale cancellazione dei dati errati del paziente. Premere il tasto ESCI per tornare alla gestione anagrafica. 14

15 Ricerca Paziente Procedere alla ricerca in archivio del paziente: Posizionarsi con il mouse o con il tasto TAB sulla stringa Cerca posta sotto la finestra Digitare il cognome del paziente. Nella finestra sovrastante comparità il nominativo digitato contrassegnato da una banda blu. Procedere ora con una delle funzioni (Bottoni) riportate a lato premendo l apposito tasto. (MODIFICA - ELIMINA- ESCI) 15

16 Cancellazione Dati Paziente Procedere alla cancellazione del paziente: Premere il tasto ELIMINA Posizionarsi con il cursore su una delle due opzioni SI NO presenti nella sottoschermata Confermi la Cancellazione?. Premere il tasto Invio oppure utilizzare il mouse per la conferma. 16

17 INSERIMENTO CONTROLLI Inserimento VALORI STATURO PONDERALI Inserimento dell altezza e peso del paziente Inserimento CONDIZIONI PATOLOGICHE Inserimento fino a 4 stati fisiopatologici Inserimento delle CIRCONFERENZE Inserimento manuale fino a 12 circonferenze. Inserimento delle PLICHE Inserimento fino a 12 pliche corporee in funzione della metodica d indagine selezionata precedentemente. Selezione FORMULA: Percentili Selezione dei Percentili piu indicati in base alla tipologia del soggetto. RISULTATI: Dati Somatometrici e Dati Artometrici Valutazione delle aree distrettuali e delle componenti corporee del soggetto Selezione EQUAZIONI PREDITTIVE Selezione dell equazione più vicina alla realtà del soggetto in esame. Determinazione del PESO DESIDERABILE Permette di stabilire il peso desiderabile per il paziente confrontandolo con il contenuto di FAT (Metodo Ideale) e FFM (Metodo Sperimentale) e BMI Inserimento NOTE Formato libero senza limiti per le indicazioni dell Utente al paziente. pag.18 pag.20 pag.21 pag.25 pag.30 pag.32 pag.34 pag.35 Pag.37 17

18 Inserimento Valori Staturo Ponderali Procedere all inserimento dei dati mancanti del paziente. Il campo evidenziato dalla banda blu riporta il nome e cognome del paziente appena inserito. Posizionarsi con il mouse sulla stringa relativa all altezza oppure digitare il tasto TAB. Inserire quindi altezza in cm e procedere con il TAB od il mouse su peso attuale del paziente (Kg XX.X) e la lunghezza da seduto in cm. Con il tasto Edita e data la possibilita di riprendere una visita gia memorizzata in archivio e modificarla aggiungendo o togliendo valori relativi sia alle misure che alla diagnosi. Premere il tasto CERCA e digitare il nome del paziente nel caso in cui non sia tra i nominativi visibili nella schermata. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto ANNULLA per la cancellazione dei dati del paziente Premere il tasto ESCI per tornare al menu principale. Nota bene: Il tasto Edita sara disattivato se per il paziente non e stata ancora memorizzata almeno una visita. 18

19 Edita Selezione Visita Precedente Finestra adibita alla selezione di una visita precedente gia archiviata per la rielaborazione dei menu e l eventuale modifica dei dati. Come procedere alla selezione della visita: Posizionarsi sulla stringa della visita del paziente che si desidera verificare Nel caso in cui al paziente siano state elaborate diverse visite controllare accuratamente la data della visita interessata Selezionarla premendo il tasto sinistro del mouse Confermare con il tasto EDITA Oltre a riportare la Data e l Ora di elaborazione di ogni visita (verificare sempre che l ora e la data di sistema siano aggiornate), riporta anche il Tipo di metodo selezionato per la determinazione del peso ideale (Impedenziometria, Plicometria o Campo Libero per chi seglie il Metodo Tabellare dalla Dietoterapia Alimentare Windows) e lo Stato di elaborazione che rimarra campo bianco. Nota Bene: Tutte le visite memorizzate a fine prescrizioni dietetiche rimarranno in archivio in ordine alfabetico da consultare, stampare o addirittura modificare, fino a quando l operatore non decidera di effettuare la cancellazione definitiva del paziente o selettiva di ogni singola visita. Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente 19

20 Condizioni Patologiche Finestra adibita all inserimento delle condizioni fisiopatologiche. L Utente può inserire sino a 4 stati di fisiologia speciale e/o patologie concomitanti codificate per gruppo ed all interno proposte in ordine alfabetico. Procedere all inserimento delle patologie: La ricerca è estremamente rapida. Posizionarsi sulla prima stringa con il mouse o con il tasto TAB Selezionare il modulo desiderato. Si aprirà la finestra delle famiglie di patologie Selezionare quella interessata Confermare quindi la patologia specifica premendo due volte il tasto sinistro del mouse. Per deselezionare una patologia erroneamente confermata scegliere l opzione Elimina questa patologia. Premere il tasto AVANTI per passare alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente Nota Bene: Qualora la visita impedenziometrica venisse ripresa nel software di Terapia Alimentare il programma considera come principale, nell intervento terapeutico,la prima patologia indicata. In caso in cui non siano state indicate patologie, lo stato di fisiologia speciale, rimane la seconda priorità. In caso neppure questa esista la dieta verrà costruita in base allo stato fisiologico del paziente. Le priorità sopra descritte sono indispensabili per selezionare l archivio di cibi sul quale lavorare ed apporre le necessarie variazioni ai nutrienti. 20

21 Inserimento delle Circonferenze Schermata adibita all inserimento dei dati antropometrici del paziente. Ogni campo informativo e dotato di un help didattico sulla metodologia di repere delle misure. Tutti i valori richiesti fanno riferimento a circonferenze. Esse richiedono l utilizzo di un metro di misurazione, il quale dovrebbe essere flessibile e anelastico, con un regolo largo circa 0.7 cm. (ad esempio metrico decimale o inglese) impresso su di un lato. Ciascuna circonferenza e misurata a contatto con la cute ma senza compressione dei tessuti molli. Come procedere all inserimento dei dati antropometrici: Posizionarsi con il cursore del mouse sul primo campo Braccio Destro e digitare il valore Procedere con il mouse o con il tasto TAB fino a completamento di tutti i campi. Confermare premendo il tasto AVANTI 21

22 Inoltre e data la possibilita all Utente di confrontare i valori attuali con i valori delle precedenti visite. Bastera aprire la stringa Storico Visite riportata in fondo a destra della finestra e selezionare la visita con il tasto sinistro del mouse. I valori di tale visita verranno riportati a lato delle caselle corrispettive come nella schermata qui di seguito illustrata. Digitando il bottone Grafico oppure il tasto F6, l Utente potrà consultare l andamento storico delle singole circonferenze del paziente in forma grafica. Digitando il bottone Immagine l Utente potrà collegarsi al nuovo sistema di acquisizione diretta dell immagine corporea MORFOCAP. Tale bottone infatti permetterà di acquisire direttamente nel software le immagini del paziente. Le tre immagini fondamentali saranno laterale destra, laterale sinistra e frontale, mentre le seccessive immagini saranno destinate alle singole aree corporee. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. Nota Bene: Si ricorda che attualmente il bottine Immagine non è attivato affinchè il modulo MORFOCAP non sarà ultimato. 22

23 Le Circonferenze: generalita Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni trasversali dei vari segmenti corporei. Utilizzate, da sole o congiuntamente alle pliche, esse sono indici di crescita, dello stato nutrizionale e della distribuzione della massa grassa. Per il periodo della vita compreso tra l ultima infanzia e l eta adulta, le circonferenze degli arti e le pliche allo stesso livello consentono una stima delle aree trasversali di tessuto adiposo o del sottostante muscolo piu osso. Quando calcolate con formule apposite, queste aree possono essere utili per la quantificazione ed il monitoraggio dei tessuti adiposi e muscolari in corso di terapia nutrizionale o riabilitazione fisica. I rapporti tra circonferenze specifiche del tronco e degli arti possono essere utilizzati come indici di valutazione della distrettualita del tessuto adiposo. Verranno qui descritte le tecniche di misurazione specifiche per le circonferenze di braccio, avambraccio, polso, coscia, vita, glutei e fianchi. Queste tecniche hanno alcuni importanti punti in comune. Innanzitutto richiedono l utilizzo di un metro di misurazione, flessibile e anelastico, con un regolo largo circa 0.7 cm impresso su di un lato. Per la misura della circonferenza del polso, il metro deve essere stretto a sufficienza da entrare nella depressione situata tra i processi stiloidei dell ulna, del radio ed i carpi. Molti metri sono forniti di un meccanismo retrattile attivabile con la pressione di un bottone; nel caso si utilizzi uno di questi metri, ci si deve accertare che la tensione di retrazione del metro non interferisca con la misurazione: la tensione esercitata dovrebbe essere minima. Le circonferenze devono essere rilevate con l estremita del metro corrispondente allo zero nella mano sinistra e posta sopra alla parte restante del metro tenuto nella mano destra. Variazioni intra-ed inter-operatore nel posizionamento dell estremita zero del metro possono compromettere l affidabilita della misurazione. Per ogni circonferenza, eccetto quelle del capo e del collo, il piano del metro intorno al corpo deve essere perpendicolare all asse longitudinale di quella regione corporea. Per le circonferenze misurate su soggetto in posizione eretta (torace, vita, addome, fianchi, coscia, polpaccio, caviglia, braccio ed avambraccio), il piano deve essere pure parallelo al paviemento. L operatore deve accertarsi che il metro non produca depressioni cutanee, come puo occasionalmente accadere per le circonferenze di torace, polpaccio e braccio. Se la depressione e ampia, e opportuno annotarlo accanto alla misura, ma in molti casi essa e ridotta e trascurabile. Si sconsiglia di ridurre la depressione aumentando la tensione del metro. Alcuni errori di misurazione della circonferenza del tronco potrebbero derivare da una rilevazione in fasi differenti della respirazione. Differenze significative (errore max. intraoperatore 0.4 cm - errore max. interoperatore 0.5 cm) per almeno due delle misure rilevate da uno o piu operatori, impongono un ulteriore rilevamento della circonferenza. Differenze significative, potrebbero essere imputate a particolari stati di patologia. 23

24 Le Circonferenze: tecniche specifiche e loro finalita Braccio Destro - Sinstro Avambraccio Polso Coscia Radice e Mediana Vita Glutei e Fianchi Tecnica Consigliata Soggetto a spalle scoperte, posizione eretta e braccia lungo i lati del corpo con il palmo delle mani a contatto con le cosce. Per localizzare il punto medio del braccio, il gomito viene flesso di 90 con il palmo della mano rivolto in alto; stando davanti al soggetto, si localizza il margine laterale dell acromion tramite palpazione laterale della superficie superiore del processo spinoso della scapola: il punto cosi localizzato viene contrassegnato; viene poi localizzato e marcato il punto piu distale sul processo acromiale. Con il braccio rilassato, il gomito esteso e appena sollevato dal tronco ed il palmo della mano rivolto alla coscia, il metro viene sistemato perpendicolarmente all asse longitudinale del braccio in corrispondenza del punto contrassegnato Soggetto in posizione eretta con le braccia pendenti ai lati del tronco ma leggermente distanti da esso ed il palmo delle mani rivolto anteriormente. Il metro viene sistemato intorno alla parte prossimale dell avambraccio, perpendicolare al suo asse longitudinale, e spostato verso l alto e il basso fino a quando non se ne sia identificata la circonferenza massima. La misura avviene con il metro in contatto con la cute ma senza compressione dei tessuti molli. Soggetto in piedi col braccio flesso in modo che il palmo della mano guardi superiormente e i muscoli della mano siano rilassati. Il metro viene sistemato sotto i processi stiloidei del radio e dell ulna, localizzati per via palpatoria dal dito o indice di ciascuna mano. Il metro e perpendicolare all asse longitudinale dell avambraccio e si trova nello stesso piano sulla superficie anteriore e posteriore del polso: il metro deve inserirsi perfettamente nelle depressioni mediali e laterali. Per la misura della circonferenza mediana, il soggetto poggia la pianta del piede sinistro sulla tavola in modo che il ginocchio venga flesso di circa 90 ; in alternativa siede eretto sempre con le ginocchia flesse di 90. Il metro viene fatto scorrere orizzontalmente lungo la coscia a livello del punto medio di una linea tracciata tra il grande trocantere ed il margine; il margine prossimale della patella viene contrassegnato mentre il soggetto estende il ginocchio; il punto medio della piega inguinale e facile da localizzare se i fianchi sono leggermente flessi. La circonferenza della radice coscia viene misurata con il soggetto in posizione eretta, coi calcagni distanti 10 cm circa ed il peso egualmente distribuito sui piedi. Il metro viene fatto scorrere orizzontalmente attorno alla coscia, sotto al solco gluteo, con i muscoli della coscia in contrazione massimale (valido solo per gli adulti). Queste circonferenze vengono approssimate al piu vicino 0.1 cm. Ciascuna e misurata con il metro a contatto con la cute ma senza compressione dei tessuti molli. Nel bambino e nell anziano, la misura puo essere effettuata in posizione supina. La misurazione non deve essere effettuata sopra indumenti di qualsiasi genere, eventualmente consentendo biancheria intima o vestiti /grembiuli di carta. Il soggetto e in posizione eretta, l addome e rilassato, le braccia pendono ai lati del corpo ed i piedi uniti. L operatore, che si trova di fronte al soggetto, sistema il metro a livello della vita, nella parte piu stretta dell addome: circonferenza minima addominale. E richiesto l aiuto di un secondo operatore il quale si accerti che il metro sia nel piano orizzontale. In alcuni soggetti obesi potrebbe essere difficile localizzare la circonferenza naturale della vita; in questi casi dovrebbe essere misurata la circonferenza orizzontale piu piccola nell area compresa tra le coste e la cresta iliaca. La misura dovrebbe essere effettuata alla fine di una espirazione normale, senza che il metro comprima la cute. Il soggetto, si trova in posizione eretta, con le braccia ai lati del corpo ed i piedi uniti. L operatore s inginocchia a lato del soggetto in modo da rilevare la circonferenza massima dei glutei, quindi sistema un metro anelastico a questo livello avendo cura di non comprimere la cute. E richiesto l aiuto di un secondo operatore per posizionare il metro sul lato opposto. L estremita zero del metro dovrebbe trovarsi al di sotto del valore che verra registrato. Il metro e in contatto con la cute ma non ne produce deformazione. Finalita La circonferenza del braccio costituisce un utile indice delle riserve energetiche dell organismo e della massa proteica. Questa dimensione viene spesso combinata con le pliche per calcolare la circonferenza muscolare e le aree adipose e muscolari del braccio; bassi valori indicano una sindrome di malnutrizione protido-energetica. La circonferenza dell avambraccio e usata con altre dimensioni corporee in alcune equazioni antropometriche di predizione della densita corporea. La circonferenza del polso e un indice della taglia corporea poiche questa regione e relativamente priva di tessuto adiposo e muscolare; inoltre, e un indicatore di crescita. Le circonferenze della coscia possono facilitare la stima della densita corporea ed essere utili indicatori di adiposita, inoltre sono importanti indicatori della atrofia muscolare. La circonferenza della vita e un indice del tessuto adiposo profondo ed e correlata alla massa magra. Quando utilizzata in forma di rapporto con la circonferenza della coscia o del fianco, essa e un indice della distribuzione androide del tessuto adiposo: se 1 aumenta il rischio di malattie come il diabete mellito di tipo II. La circonferenza della vita e altamente correlata con il BMI. La circonferenza dei glutei (o dei fianchi) riflette la quantita regionale di tessuto adiposo largamente sottocutaneo e correlato all adiposita del distretto inferiore del corpo. Se il rapporto vita/fianchi e inferiore a 0.85 definisce, nelle donne, il biotipo ginoide: questo tipo di distribuzione ginoide non e associato al rischio di patologia endocrina e cardiovascolare. 24

25 Inserimento delle Pliche Schermata adibita all inserimento dei dati plicometrici del paziente. La richiesta varia in funzione della formula selezionata precedentemente. Ogni campo informativo e dotato di un help didattico sulla metodologia di repere delle pliche. La misurazione viene effettuata con un calibro (a molla) le cui estremita esercitano una pressione costante e standardizzata. La comprimibilita della cute e del tessuto adiposo e in funzione del grado di idratazione, dell eta, della taglia e varia da individuo a individuo. Essa e maggiore nei soggetti giovani per il maggior grado d idratazione tissutale. I plicometri attualmente in uso - Harpenden Bull - Large Caliper - Holtain Tanner Whitehouse - presentano aperture massime di circa 4.5 cm e una pressione costante di 10 g/mm². Nella pratica clinica ambulatoriale e consigliabile l uso del plicometro Harpenden od Holtain. Sono assolutamente sconsigliati, per l inaccuratezza del dato di rilevazione e per i valori pressori non costanti, plicometri non validati dalla letteratuta internazionale. Come procedere all inserimento dei dati antropometrici Posizionarsi con il cursore del mouse sul primo campo Tricipitale e digitare il valore Procedere con il mouse o con il tasto TAB fino a completamento di tutti i campi. Confermare premendo il tasto AVANTI Inoltre e data la possibilita all Utente di confrontare i valori attuali con i valori delle precedenti visite. Bastera aprire la stringa Storico Visite riportata in fondo a destra della finestra e selezionare la visita con il tasto sinistro del mouse. 25

26 I valori di tale visita verranno riportati a lato delle caselle corrispettive come nella schermata qui di seguito illustrata. Digitando il bottone Grafico oppure il tasto F6, l Utente potrà consultare l andamento storico delle singole circonferenze del paziente in forma grafica. Digitando il bottone Immagine l Utente potrà collegarsi al nuovo sistema di acquisizione diretta dell immagine corporea MORFOCAP. Tale bottone infatti permetterà di acquisire direttamente nel software le immagini del paziente. Le tre immagini fondamentali saranno laterale destra, laterale sinistra e frontale, mentre le seccessive immagini saranno destinate alle singole aree corporee. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. Nota Bene: Si ricorda che attualmente il bottine Immagine non è attivato affinchè il modulo MORFOCAP non sarà ultimato. 26

27 Le Pliche: generalita La maggiore o minore facilita con cui il tessuto adiposo puo essere separato o sollevato da quello muscolare sottostante varia da un sito all altro e da un individuo all altro: gli individui molto magri e i grandi obesi pongono i maggiori problemi di misurazione. In generale, quanto piu spessa e una plica, tanto meno riproducibile e la sua misura. L aumentata plicabilita al contrario, e tipica di un ventre di plica facilmente sollevabile e cio puo essere abbeditato ad alterazioni morfologiche, spesso riscontrabili in soggetti che hanno subito rapidi dimagramenti associati a uno stile di vita sedentario. La descrizione generale della tecnica plicometrica, che segue, si intende per un operatore destromane. Il pollice ed il dito indice della mano sinistra sollevano un doppio strato di cute e sottocute circa 1 cm al di sopra del sito di misura, stando attenti a non comprimere troppo per non alterare la misura: i tessuti sollevati devono essre in quantita sufficiente per formare una plica i cui lati siano approssimativamente paralleli. Il principio fondamentale e che l asse longitudinale della plica (ventre) sia parallelo alla linea di clivaggio della cute (linee di Langer) nella regione in cui viene effettuata la misurazione. La plica deve essere mantenuta sollevata fino a quando la misurazione non e stata ultimata. La mano destra sostiene il calibro mentre la sinistra solleva la plica Le estremita del calibro vengono applicate alla cute in modo tale che lo spessore di questa sia misurato su una linea perpendicolare all asse longitudinale della plica; il calibro viene rilasciato gradualmente cosi da evitare sensazioni fastidiose da parte del soggetto. La misura viene rilevata dopo circa 4 secondi dal rilascio del calibro sulla plica, avendo cura di evitare errori di parallasse; se il calibro viene compressi per piu di 4 secondi, la misura ottenuta sara piu piccola di quella reale perche i fluidi saranno forzati ad uscire dai tessuti. E preferibile contare i secondi piuttosto che affidarsi al criterio di attendere la fine del decremento rapido della plica. L errore dovuto alle variazioni dello spessore cutaneo e piccolo, ma potrebbe essere grande nel caso di edemi sottocutanei. (Keys & Brozek, 1953). Nell obeso potrebbe risultare difficile sollevare una plica con i lati paralleli, soprattutto se addominale; non e consigliabile farsi aiutare da un secondo operatore poiche i risultati non trovano pari riferimenti nell tabelle tradizionali. 27

28 Le Pliche: tecniche specifiche e loro finalita Tecnica Consigliata Finalita Tricipitale Bicipitale Addominale Anteriore Coscia Poplitea Sottoscapolare Pettorale La plica tricipitale e misurata sulla superficie posteriore del braccio, sopra il muscolo tricipite, in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra il processo acromiale della scapola ed il margine inferiore del processo olecranico dell ulna. Il sito di misurazione viene determinato rilevando con un metro la distanza tra le proiezioni laterali del processo acromiale ed il bordo inferiore del processo olecranico dell ulna, a gomito flesso di 90. Il metro viene sistemato con l estremita zero sull acromion, quindi viene esteso lungo il braccio ed al di sotto del gomito. Il soggetto e in posizione eretta. La plica viene misurata con il braccio libero di pendere a lato del corpo. L operatore, con il calibro nella mano destra, solleva con il pollice sinistro ed il dito indice, approssimatamente 1 cm al di sopra del livello contrassegnato e le estremita del calibro vengono applicate ad essa. La plica bicipitale viene sollevata sulla superficie anteriore del braccio in corrispondenza della protuberanza del bicipite, 1 cm al di sopra della linea contrassegnata per la tricipitale e la circonferenza del braccio, su una linea verticale tracciata tra il bordo anteriore dell acromion ed il centro della fossa antecubitale. Il soggetto e in posizione eretta, le sue braccia sono rilassate ai fianchi ed il palmo delle mani guarda in avanti. Per la sua misura e necessario che il soggetto rilassi la muscolatura addominale e respiri normalmente. Se la parete addominale dovesse andare soggetta ad escursioni significative, si invitera il soggetto a trattanere il respiro, dopo l espirazione. La posizione e quella eretta, con il peso egualmente distribuito sui piedi. Il sito in questione e localizzato 3 cm lateralmente all ombelico ed 1 cm inferiormente ad esso. La plica viene sollevata orizzontalmente: si misura il lato destro o sinistro secondo le finalita dello studio. Essa viene sollevata verticalmente sulla linea mediana anteriore della coscia, in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra la piega inguinale ed il margine prossimale della patella Il punto di riferimento prossimale corrisponde al punto medio della piega inguinale sull asse longitudinale della coscia, quello distale, da localizzare a ginocchio esteso, e il margine superiore della patella. Nel corso della misurazione il peso corporeo e spostato sull arto opposto mentre quello su cui viene effettuata la misurazione e rilassato, con il ginocchio leggermente flesso e la pianta del piede aderente al paviemnto. La plica viene misurata 1 cm inferiormente al suo punto di sollevamento e la misura approssimata al piu di vicino 0.1 cm. Il soggetto siede con il ginocchio flesso a 90 e la pianta del piede corrispondente sul pavimento. Il livello della circonferenza massima viene contrassegnato sulla superficie mediale del polpaccio. L operatore si pone frontalmente al soggetto e solleva sulla faccia mediale una plica parallela all asse longitudinale del polpaccio, appena al di sotto del sito contrassegnato. La misura viene arrotondata al piu vicino 0.1 cm. Essa viene sollevata sulle linee di Langer secondo una diagonale, ad inclinazione infero-laterale e formante un angolo di circa 45 con il piano orizzontale. Il soggetto e in posizione eretta e le braccia sono rilassate ai lati del corpo. Il sito di misurazione e situato appena sotto l angolo inferiore della scapola: per localizzare il sito di misurazione, l operatore palpa la scapola, muovendo le dita in basso e lateralmente lungo il suo lato vertebrale, fino a identificare l angolo inferiore. In alcuni soggetti, ed in modo particolare negli obesi, la sistemazione delle braccia dietro la schiena, costituisce un ausilio per l identificazione del sito. Le estremita del calibro vengono applicate 1 cm infero-lateralmente al pollice ed al dito che solleva la plica. Per la sua misurazione lo stesso punto di riferimento dovrebbe essere utilizzato in entrambi i sessi. Il soggetto mantiene la posizione eretta e le braccia pendono liberamente ai lati del tronco. La plica pettorale viene misurata come una plica il cui asse longitudinale sia in linea con il capezzolo: essa viene sollevata sulla linea ascellare anteriore e misurata 1 cm inferiormente al punto di sollevamento. Pollock et al. (1984) descrivono il sito come al punto medio di una linea tracciata tra la plica ascellare anteriore ed il capezzolo per i maschi, e come un terzo della distanza tra la plica ascellare anteriore ed il capezzolo nelle femmine.il sito di misurazione nelle donne varia con le dimensioni della mammella. E la plica piu comunemente misurata, in parte per la sua facile accessibilita. Essa e strettamente correlata con il grasso corporeo % e totale ma e meno correlata delle pliche del tronco con la pressione arteriosa. La plica bicipitale e un indice del tessuto adiposo sottocutaneo e dello spessore della cute della superficie anteriore del braccio. Usata in combinazione con le altre pliche, e un utile predittore del grasso totale corporeo; con la plica tricipitale e la circonferenza del braccio, essa consente la stima dell area di sezione muscolo piu osso e dell area lipidica di questo livello. La plica addominale e stata inclusa in molti studi sulla composizione corporea e in equazioni predittive della massa grassa. Lo spessore della plica addominale varia notevolmente in corso di calo ponderale. E una plica che differisce notevolmente da un soggetto all altro, ed e dotata di un discreto grado di riproducibilita se misurata con la tecnica raccomandata. La plica della coscia presenta una correlazione con la densita corporea determinata con la tecnica della pesata idrostatica (Wilmore & Behnke, 1969,1970). Essa e inclusa in equazioni antropometriche di predizione della composizione corporea. La plica poplitea e indice del tessuto adiposo delle sezioni distali dell arto inferiore. Esse sono importanti per la predizione della massa grassa totale e per la valutazione della sua distrettualita. La plica sottoscapolare e una misura dello spessore della cute e del sottocute della superficie posteriore del tronco. Essa e un importante indice di valutazione dello stato nutrizionale e, usata in combinazione con altre pliche corporee, e un utile predittore della massa grassa totale, della pressione arteriosa e dei lipidi plasmatici. La plica pettorale e altamente correlata alla densita corporea determinata con la tecnica della pesata idrostatica (Pollock et al., 1975,1976): essa e percio inclusa in equazioni antropometriche di predizione della densita corporea 28

29 Sovrailiaca Essa viene misurata sulla linea medio-ascellare appena sopra alla cresta iliaca. Il soggetto e in posizione eretta: i piedi sono uniti e le braccia pendono ai lati del corpo o, in caso di necessita, sono leggermente abdotte, cosi da facilitare l accesso al sito di misurazione. La misurazione viene effettuata in posizione supina nei soggetti che non sono in grado di mantenere la posizione eretta. La plica sovrailiaca viene misurata come una plica obliqua sollevata appena posteriormente alla linea medio-ascellare, avendo cura di seguire le linee di Langer; essa e inclinata infero-medialmente di 45 rispetto al piano orizzontale. Pollock et al (1975), utilizzano una sovrailiaca obliqua situata piu anteriormente : quest opzione risulterebbe indicata nei soggetti magri o sportivi. La misura, effettuata 1 cm inferiormente al punto di sollevamento. La plica sovrailiaca e utilizzata, unitamente ad altre pliche corporee, come indice del grasso corporeo. Essa e utile nello studio della distrettualita del tessuto adiposo, la cui valutazione e importante in relazione al rischio di malattia. 29

30 Selezione Formula: Percentili Il soggetto da esaminare può essere classificato secondo criteri di appartenenza a popolazioni specifiche. Ogni paese ha condotto screenings della popolazione infantile, inquadrandola nei vari centili di appartenenza. In ambito italiano è stato individuato e studiato un voluminoso campione di soggetti nelle varie regioni, purtroppo questo lavoro ha prodotto scarni riferimenti tabellari (LARN) e nessuna dettagliata tavola dei percentili di crescita. E noto che l analisi italiana trae spunto, nella interpretazione dei dati statuto-ponderali e nella valutazione degli indici nutrizionali, dalle tavole NCHS adattate dal WHO. Data l assenza di tabelle italiane e data la constatazione che il pediatra utilizza curve differenti tra loro (e spesso lontane dai valori delle tavole WHO) il programma non si limita a scegliere una sola e specifica tabella ma ne propone quattro tra quelle ritenute più importanti e consolidate in letteratura. Una visione globale delle varie tavole dei centili di crescita e quindi l ampia possibilità di selezione, offre al pediatra l opportunità di una scelta più sicura. L automatismo del programma è tale che dai semplici valori di età, altezza e peso si potrà ricavare una immediata videata dei vari centili. Ciò costituisce un ulteriore beneficio per l Utente che non ha più l obbligo di consultare i numerosi testi del settore. L analisi automatica è stata realizzata grazie alla costruzione di equazioni polinomiali che vanno a sovrapporsi perfettamente alle curve dei centili riportate in letteratura. Il software presenta la seguente analisi dei percentili: - Hamill - Tanner - BMI (NCHS) - Who 30

31 Come procedere alla selezione della formula: L Utente selezionerà il percentile che ritiene più vicino alla realtà del paziente in esame utilizzando le frecce direzionali oppure cliccando sul pallino bianco posto a lato di ciascuna formula. Digitando il bottone Grafico l Utente può vedere graficamente il punto dove il soggetto si posiziona nell ambito del centile prescelto. Il programma definisce anche un parametro molto importante come indice nutrizionale: l Età Staturale per ogni percentile analizzato. Questa è l età ricavata al 50 percentile della statura: età che dovrebbe avere il soggetto, se la misura della sua altezza fosse posta sul 50 percentile delle curve Height/Age. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. 31

32 Risultati: Dati Somatometrici e Dati Artometrici Schermata adibita all analisi e all interpretazione degli indici somatometrici e artometrici. Tale valutazione è uno step del programma indispensabile per una migliore definizione delle componenti corporee. Valutazione degli Indici Somatometrici - BMI (Indice di Massa Corporea) L Indice di Massa Corporea o BMI rappresenta una stima della corpulenza definita come massa corporea totale per un altezza costante. Da solo non è sufficiente in quanto non garantisce le seguenti condizioni: - indipendenza dalla statura - alta correlazione tra peso corporeo e massa grassa presente - validazione con metodiche gold-standard - Superficie Corporea Sottolineamo l importanza della Superficie Corporea che è correlata alla quantità calorica prodotta dal corpo e quindi al BMR - Altezza Vertico-Ischiatica L altezza da seduto è la distanza tra il vertex e la superficie piana sulla quale siede il paziente. Il rapporto tra la misura dell altezza da seduto e la statura del soggetto in esame, il tutto moltiplicato cento, determina il Setting Height Index o Altezza Vertico-Ischiatica. - Peso Cervello (0-2 anni) Questo valore è tratto da un unica formula che converte gli studi longitudinali sulla circonferenza della testa in una stima del peso del cervello. Secondo gli autori (Dobbing and Sands) esiste una stretta relazione tra le circonferenze della testa e lo sviluppo edl cervello nei bambini con crescita normale. 32

33 Valutazione degli Indici Artometrici Studi condotti su adulti e bambini hanno dimostrato alte correlazioni tra le aree muscolari mediane del braccio e il rapporto di creatinina altezza. Diminuizioni delle aree muscolari possono riflettere stati di malnutrizione frequenti non solo nei soggetti ospedalizzati o affetti da patologie croniche, ma anche negli individui sani con uno stile alimentare inadeguato. Nei paesi non industrializzati, con livelli socio-economici bassi, anche la circonferenza del braccio può essere un indice di malnutrizione. Inoltre, le valutazioni delle aree grasse del braccio, possono essere di aiuto nell inquadramento del soggetto in uno stato di sovrappeso o di obesità. L archiviazione dei dati artometrici e la valutazione dei cambiamenti degli stessi nel tempo, sono un mezzo indispensabile per il monitoraggio del paziente, soprattutto se questi è stato sottoposto a modificazioni del regime dietetico e dell attività fisica. L area muscolare e la circonferenza muscolare sono valori desunti da misurazioni condotte preferibilmente sul braccio sinistro. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente 33

34 Selezione Equazioni Predittive Schermata adibita all analisi bicompartimentale della composizione corporea Per ognuno dei metodi compare l analisi dei due compartimenti corporei FAT (Massa grassa) e FFM (Massa magra) nonche il BMR (Metabolismo basale). In funzione della tipologia del soggetto L Utente scegliera la formula piu indicata da applicare. Le equazioni selezionate, sono state suddivise per fascia di età e per stato nutrizionale. Le equazioni riferite a range di età sono: - Brook da 0 a 11 anni - Durnin Ramahan da 12 a 16 anni - Johnston da 12 a 16 anni - Lohman da 6 a 16 anni - Wehstrate Deurenberg da 0 a 16 anni - L Utente inoltre puo, relativamente alle misure e all eta del paziente in terapia, trovarsi nella condizione di dover discernere tra un insieme di risultati sovrapponibili. In questo caso si consiglia di basarsi sulle valutazioni staturo-ponderali e artometriche, che precedono l analisi bicompartimentale, prima di selezionare il risultato. Oppure, potrebbe utilizzare il risultato mediano come riferimento per sortire un rischio di errore piu ripartito. Premere il tasto AVANTI per procedere alla schermata successiva Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente 34

35 Determinazione del Peso Desiderabile Finestra adibita alla selezione del Peso Desiderabile. È stato realizzato un regolo attraverso il quale l Utente, tenendo conto delle indicazioni provenienti dalla Formula selezionata, stabilisce il PESO DESIDERABILE per il proprio paziente, ovvero va a selezionare l obiettivo ponderale da raggiungere gradualmente. Nella prima visita infatti, si può avere un paziente con un peso troppo lontano dalla propria idealità. Conseguentemente, la predizione del peso ideale risulterebbe spesso azzardata o irraggiungibile. Inoltre il decremento ponderale - ma anche l incremento - potrebbe risultare differente da quello ipotizzato, in quanto la variazione metabolica dei soggetti in terapia è estremamente individuale e spesso non prevedibile. Dati reali e sperimentali infatti evidenziano che durante il decremento o l incremento di peso, le componenti corporee coinvolte sono sia la massa magra (FFM) sia la massa grassa (FAT). Proprio per questo motivo il software offre all Utente la possibilità di lavorare con tre diversi metodi di selezione del peso desiderabile: - Metodo Statico - Metodo Clinico - Metodo Ideale Il primo permette la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione è a carico esclusivamente della componente lipidica. Il secondo invece prevede la selezione di un peso desiderabile nel quale la modificazione è a carico della componente magra e lipidica con un rapporto di 1:3 rispettivamente. Il terzo prevede l incremento della FFM qualora si desideri un Peso desiderabile superiore e il decremento a carico del FAT nel caso opposto. Nota Bene: Il software sceglie di default il Metodo Statico.Qualora l Utente volesse utilizzare il Metodo Clinico o Ideale, dovrebbe selezionarlo dal bottone specifico ( Utilità Configura ). Inoltre il software in contemporanea alla selezione del peso, mostrerà a video il ricalcolo dei valori di FAT e FFM per il Metodo Clinico, solo di FAT per il Metodo Statico, di FAT e di FFM alternativamente, per quello Ideale. 35

36 Descrizione Operativa Attraverso una scala cromatica il peso desiderabile si confronta con il contenuto di FAT, FFM e con il BMI (Indice di Massa Corporea), al fine di facilitare l Utente nella selezione dei riferimenti ponderali. Come procedere alla selezione del peso desiderabile: Posizionarsi con il cursore sulla freccia di destra o di sinistra riportate sul pannello Premere il tasto sinistro del mouse fino al raggiungimento del peso desiderabile che si vuole impostare al paziente. Per una selezione più veloce posizionarsi con il mouse sulla banda del regolo e scorrerla fino a raggiungere l obiettivo da imporre. Ogni metodo selezionato Ideale, Clinico, Statico produce una variazione che, come abbiamo precedentemente riferito, muove una o più componenti secondo la direzione del cursore. Ogni spostamento del cursore, muovendo le frecce del regolo, produce una variazione nella componente corporea regolata dal metodo prescelto (bottone specifico). Tale variazione è contrassegnata dalla modifica del colore e dei valori all interno della sezione Obiettivo Desiderabile. Se ad esempio, avessimo scelto il metodo ideale, la componente corporea che si muoverebbe insieme al cursore del regolo è solo la componente FAT. Noteremmo che spostamenti a sinistra del cursore corrisponderebbero a variazioni di FAT%, in valore e colore, sempre all interno della sezione Obiettivo Desiderabile. La stessa sequenza di operazioni può essere eseguita partendo dal Metodo Clinico. In questo caso le variazioni in valore e colore all interno della sezione Obiettivo Desiderabile evidenziano le variazioni sia di FAT che di FFM. In questa finestra si avrà sempre la visione globale della gestione del paziente. Consultando l analisi relativa all obiettivo precedente con quella relativa allo stato attuale è possibile selezionare al meglio l obiettivo desiderabile. L identità tra le bande di colore, della FAT espresso nei riquadri, e del FAT espresso nei monogrammi sottoriportati, aiuta il medico nella selezione degli obiettivi. Il cromatismo non è casuale, anzi esprime il rischio relativo alle variazioni delle componenti corporee: un FAT blu è indicativo, ad esempio, di una obesità morbigena; di converso un FAT giallo di un sottopeso patologico. Nel percorso di selezione del peso desiderabile si può dimenticare il punto di partenza, relativo allo stato attuale. Per questa ragione digitando sul riquadro del Peso attuale si può ottenere la configurazione di partenza, corrispondente ai parametri Peso, FFM e FAT attuali. Anche i monogrammi si posizioneranno ai valori attuali.si può optare per una selezione mirata dell obiettivo, agendo direttamente con il mouse sulla casella indicante la % di FAT, nel riquadro dell obiettivo desiderabile. Comparirà ad esempio il valore di FAT su fondo blu, con le frecce di incremento e decremento poste a lato. Utilizzando le frecce i valori si modificheranno con step dell 1%; o in alternativa si può inserire direttamente il valore desiderato per poi confermarlo con il simbolo ( ) posto sotto la casella. A questo punto tutti i valori desiderabili si ricalcoleranno in funzione del metodo selezionato. Quest ultima opzione, oltre a ridurre i tempi di selezione delle percentuali desiderabili, consente di prognosticare gli obiettivi voluti con la massima libertà decisionale. Tale ulteriore opzione trova la sua ideale collocazione nei centri fitness dove gli obiettivi sono spesso distanti dalla gestione abituale dei normali pazienti. Si può ad es.selezionare un FAT% pari al 5%, un valore basso; ma in questo caso il metodo consigliato dovrebbe essere quello "Ideale". Premere il tasto AVANTI per passare alla successiva schermata Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. Nota Bene: Premendo il tasto indietro il lavoro impostato non rimarrà in memoria. 36

37 Inserimento Note Formato libero senza limiti per le indicazioni dell Utente al paziente. Con questa funzione si possono indicare al paziente particolari avvertenze di natura medica, comportamentale, farmacologica ecc. Tali annotazioni verranno stampate sul secondo foglio dell elaborato a seguito delle Premesse. Premere il tasto OK per confermare il testo e chiudere la visita. Premere il tasto INDIETRO per tornare alla schermata precedente. 37

38 GESTIONE STAMPE Schermata adibita alla stampa delle visite selezionate. Segue l elenco dei bottoni a disposizione STAMPA della visita Premere il tasto OK per procedere alla definizione di stampa. DESTINAZIONE STAMPA Selezionare la voce File-Destinazione Stampa per selezionare la stampante da utilizzare CONFIGURAZIONE STAMPA Selezionare la voce File-Configurazione Stampa per procedere alla personalizzazione della stampa CANCELLAZIONE di una visita Premere il bottone Elimina per la cancellazione della visita del paziente selezionato pag.39 pag.40 pag.41 pag.42 ESCI Premere il bottone Esci per tornare al menu principale. 38

39 Stampa della visita Finestra adibita alla definizione della stampa Attraverso il menu sopra riportato l Utente ha la possibilità di selezionare la tipologia di stampa: - Prime Pagine (Intestazione, Premesse e Note dell Utente al paziente) - Stima Condizione Attuale e Obiettivi (Parametri Rilevati, Valutazione Staturo Ponderale, Percentili di Appartenenza, Distribuzione del Grasso, Valutazione Distrettuale) (Stima del Peso Desiderabile e Fabbisogno Nutrizionale) - Dispendio Energetico (Dispendio Energetico di alcune attività fisiche in funzione del Peso attuale del paziente) - Stampa Sintetica (Parametri Rilevati, Analisi delle Componenti Corporee, Obiettivo Nutrizionale) Come procedere alla Definizione dellla Stampa Posizionarsi con il cursore del mouse sulla casella corrispondente all opzione desiderata Premere una volta il tasto sinistro del mouse e comparirà una crocetta nera che identifica l attivazione della funzione. Premere il tasto STAMPA per confermare il lavoro e procedere alla fase di stampa Premere il tasto ESCI per uscire dalla schermata e tornare al menu principale Premere il tasto DEST per selezionare la stampante da utilizzare Nota Bene: Si ricorda all Utente che selezionando tutte le voci è possibile avere sia la stampa estesa per il paziente sia sintetica per l Utente. 39

40 Destinazione Stampa Funzione selezionabile mediante la voce File dal menu principale oppure mediante il bottone DEST. Permette di selezionare la stampante da utilizzare per la stampa delle visite tra quelle installate nel sistema. Consente la conferma dell utilizzo della stampante predefinita oppure la selezione di una qualsiasi stampante presente nell elenco Stampante Specifica. Da evitare assolutamente la selezione di una stampante non presente, in quanto causerebbe un errore di sistema con conseguente uscita dal programma ATTENZIONE: Per tutte le voci presenti nel pannello Imposta Stampante (Orientamento - Foglio - Alimentazione - Opzioni - Rete) si consiglia all Utente di consultare il Manuale Windows 40

41 Configurazione Stampa Funzione selezionabile mediante la voce File dal menu principale. Consente di personalizzare: - Il tipo di carattere da utilizzare per il titolo della Copertina (Prima Pagina) - Il tipo di carattere da utilizzare per il testo del referto - La Selezione di una stampa a colori (Grafici) - Il Tipo di Grafica per la Copertina (Prime Pagine) - L Ordinamento Intestazione (Non è possibile modificare la stringa gialla ma solo la loro disposizione ordinamento- modificando i numeri nelle caselline bianche) - L Intestazione dell Utente Le impostazioni vanno effettuate prima di procedere alla stampa e rimarranno attive fino ad una loro eventuale modifica. 41

42 Cancellazione di una visita Tale funzione permette la cancellazione di una o piu visite al paziente Come procedere: Selezionare il paziente con il mouse Il nome rosultera contrassegnato da una banda scura Premere con il mouse il bottone Elimina Si aprira una finestra per la conferma della cancellazione Posizionarsi con il cursore sul bottone SI oppure NO Premere una volta il tasto sinistro del mouse sull opzione scelta Nota Bene: Confermata la cancellazione non e piu possibile accedere alla visita 42

43 ARCHIVIO PAZIENTI CARTELLA STORICA Funzione adibita alla verifica della Cartella Clinica di ogni paziente per ciascuna visita. La finestra sopra riportata mostra l elenco dei pazienti in ordine alfabetico con la tipologia di visita effettuata (Dieta, Impedenza e/o Plicometria) contrassegnata da una X A lato viene riporatata la metodica d indagine selezionata dall Utente per la valutazione bicompartimentale. Attraverso la selezione e/o deselezione del nuovo campo Dati Archiviati, l Utente ha due diverse possibilità di consultare lo storico visite di ogni singolo paziente. Le funzioni sono: Il Follow-up (lo storico non comparabile) Il Trend (lo storico comparabile) La prima funzione (Follow-up) permette di visualizzare lo storico con i valori congelati visita per visita, data per data, ossia riassume i dati di input e output di ogni soggetto e di ogni visita impiegando come riferimendo le equazioni selezionate nelle diverse visite e controlli. La funzione si attiva barrando il campo Dati Archiviati (X) La seconda funzione (Trend) ricalcola tutto lo storico prendendo di riferimento l algoritmo dell ultima equazione selezionata. La funzione è attiva deselezionando il campo Dati Archiviati Premere il bottone QUADRO SINOTTICO per procedere ad una disamina qualitativa delle visite effettuate. Premere il tasto ESCI per tornare al menu principale. 43

44 Quadro Sinottico Il Quadro Sinottico e una funzione che consente all Utente di valutare determinati indicatori di stato nutrizionale relativi al paziente nel corso dei vari controlli. La funzione riassume i dati metabolici, ponderali, energetici e i dati relativi a circonferenze e pliche di ogni soggetto e per ogni visita effettuata con grafica a colori. Una delle problematiche presenti nella valutazione antropoplicometrica risiede infatti nella difficolta di capire quali sono gli aspetti nutrizionali che si correlano con le risultanze positive o negative di stampo clinico. Per tale ragione sono stati attivati indicatori di stato nutrizionali affinche si possa valutare e comprendere immediatamente l analisi della composizione corporea del paziente in terapia. A fronte degli indicatori nutrizionali numerici relativi ad ogni visita, vengono presentate sei finestre grafiche a colori relative a: ANALISI DELLE VARIAZIONI PONDERALI Risultati dell andamento del peso in Kg in corrispondenza, per ciascuna visita, del Peso Desiderabile. 44

45 ANALISI DEI PATTERNS METABOLICI Andamento della Massa Magra (FFM) e del Metabolismo Basale (BMR) tra la prima e la seconda visita (D1 e D2) ANALISI DEI COMPARTIMENTI CORPOREI Risultati dell andamento del peso in Kg in corrispondenza, per ciascuna visita, della Massa Grassa (FAT) e della Massa Magra (FFM) espressi in Kg. QUADRO SINOTTICO SINTETICO Andamento del Peso, FFM e FAT tra la prima visita (D1) e la seconda (D2) PERCENTILI ETA /ALTEZZA E PERCENTILI ETA /PESO 45

46 ANALISI DELLE VARIAZIONI COMPARTIMENTALI Andamento della Massa Magra (FFM) e della Massa Grassa (FAT) tra la prima visita (D1) e la seconda visita (D2). ANALISI DELLO STATO MUSCOLARE (SUPERIORE) con grafico in linea Andamento dei parametri AMA (area muscolare del braccio) AFA (area lipidica del braccio) e AMC (circonferenza muscolare del braccio) per ciascuna visita espressi in cm² ANALISI DELLO STATO MUSCOLARE (INFERIORE) con grafico in linea Andamento dei parametri TMA (area muscolare della coscia) e TFA (area lipidica della coscia) per ciascuna visita espressi in cm² ANALISI DELLE CIRCONFERENZE SUPERIORI con grafico in linea Andamento delle 8 circonferenze (Testa, Spalle, Torace, Braccio Destro Cbd, Braccio Sinistro Cbs, Polso Cp, Vita Cv, Fianchi Cf, Avambraccio Ca) per ciascuna visita espressi in cm. 46

47 ANALISI DELLE CIRCONFERENZE INFERIORI con grafico in linea Andamento delle 4 circonferenze (Radice Coscia cr, Mediana Coscia Cm, Poplitea Cpo, Sovrapatellare Cs) per ciascuna visita espressi in cm. ANALISI DELLE PLICHE SUPERIORI con grafico in linea Andamento delle 6 pliche ( Tricipitale Tc, Sottoscapolare Ss, Bicipitale Bc, Addominale Ad, Pettorale Pt, Sovrailiaca Si) per ciscuna visita espresse in mm. ANALISI DELLE PLICHE INFERIORI con grafico in linea Andamento delle 6 pliche (Anteriore Coscia-Ac, Posteriore Coscia Pc, Poplitea-Pp, Interno Coscia Ic, Sovrapatellare Destra Pd, Sovrapatellare Sx Ps) per ciascuna visita espresse in mm. Nota Bene: Una corretta analisi medica sugli andamenti dei grafici presentati consente una piu oculata definizione delle visite successive. La codifica D1, D2,D3 ecc. riportate sotto ad ogni grafico rappresentano le visite plicometriche effettuate e messe a confronto tra loro. Premere il tasto OK per tornare alla schermata precedente Premere il tasto STAMPA per procedere alla stampa relativa al grafico selezionato Premere il tasto ESPORTA per attivare la funzione di Export dei dati delle singole visite de paziente nel formato Excel e procedere quindi ad una personale statistica. 47