Al Dirigente Scolastico dell Istituto Statale di Istruzione Secondaria Superiore Antonio Scarpa MOTTA DI LIVENZA

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1 ( RISERVATO AGLI UFFICI ) MATRICOLA N. Al Dirigente Scolastico dell Istituto Statale di Istruzione Secondaria Superiore Antonio Scarpa MOTTA DI LIVENZA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO SERALE PROGETTO SIRIO PER L A.S / L.. SOTTOSCRITT.... NATO/A A. (PROV..... ) IL..... /..... / SESSO M F RESIDENTE O DOMICILIATO/A A..... CAP FRAZIONE.... APPLICARE FOTO TESSERA VIA. N. CIVICO... /.. (PROV ) TELEFONO. CELL... TEL. LAVORO.... CODICE FISCALE DI CITTADINANZA ITALIANA ALTRO... (IN ITALIA DAL ) DI LINGUA MADRE.. CHIEDE L ISCRIZIONE ALLA CLASSE.. DELL ISTITUTO TECNICO INDUSTRIALE CORSO SERALE PROGETTO SIRIO - SPECIALIZZAZIONE MECCANICA DICHIARA ALTRESì CHE LA FOTOGRAFIA QUI ALLEGATA LO/LA RAFFIGURA DI ESSERE / NON ESSERE STATO SOTTOPOSTO ALLE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE UFFICIO A CUI LA SCUOLA PUÒ RICHIEDERE IL CERTIFICATO DI VACCINAZIONE: AULSS (PROV.. ) DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DELL ART. 26 DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, N. 15 IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACI. SI IMPEGNA A PRESENTARE ENTRO IL DELL ANNO IN CORSO PRESSO QUESTO ISTITUTO, I SEGUENTI DOCUMENTI: 1) DIPLOMA DI LICENZA DELLA SCUOLA MEDIA 2) RICEVUTA VERSAMENTO TASSA SCOLASTICA GOVERNATIVA 3) RICEVUTA VERSAMENTO CONTRIBUTO SCOLASTICO 4).. MOTTA DI LIVENZA,... data Firma di autocertificazione (leggi 15/98-127/97-131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELLA LEGGE N. 675/96 Io sottoscritto dichiaro di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge , n. 675 Tutela della privacy, art. 27) e che in qualità di utente ho facoltà di esercitare i diritti previsti dall art. 13 della legge stessa. Firma Pagina 1 di 5

2 CURRICULUM SCOLASTICO SCUOLA MEDIA DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA CONSEGUITO NELL ANNO.. PRESSO.. CURRICULUM SCOLASTICO SUCCESSIVO AL DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA ANNO SCOLASTICO SCUOLA FREQUENTATA CLASSE ESITO FINALE 1 DICHIARO DI NON AVERE NESSUN DEBITO FORMATIVO DA RECUPERARE (NEL CASO DI PROMOZIONE CON DEBITI FORMATIVI) DICHIARO DI ESSERE STATO PROMOSSO CON DEBITO FORMATIVO NEGLI ANNI SCOLASTICI PRECEDENTI NELLE SEGUENTI MATERIE: ANNO SCOLASTICO SCUOLA MATERIA DEL DEBITO ESITO ACCERTAMENTO TUTTI I DOCUMENTI SCOLASTICI SONO DEPOSITATI PRESSO IL SEGUENTE ISTITUTO. TUTTI I DOCUMENTI SCOLASTICI SONO IN POSSESSO DELLO SCRIVENTE ALLEGO ALLA PRESENTE DOMANDA LE RELATIVE PAGELLE E I RELATIVI ATTESTATI DI ACCERTAMENTO DEI DEBITI, AFFINCHÉ IL CONSIGLIO DI CLASSE POSSA DELIBERARE EVENTUALI DEBITI IN INGRESSO 1 Esito finale: promosso, promosso con debito formativo, non promosso, ritirato. Pagina 2 di 5

3 CURRICULUM LAVORATIVO ATTIVITÀ SVOLTA ATTUALMENTE AZIENDA SETTORE LOCALITÀ INDUSTRIALE COMMERCIO SERVIZI ARTIGIANALE ALTRO TIPO DI LAVORO MANSIONE ATTIVITÀ SVOLTA CON CONTINUITÀ DA DIPENDENTE AUTONOMO ALTRO ANNI. MESI. ATTIVITÀ SVOLTE IN PRECEDENZA DISOCCUPATO/A ISCRITTO/A ALLE LISTE DI COLLOCAMENTO DEL COMUNE DI... CASALINGO/A Pagina 3 di 5

4 CREDITI FORMATIVI AI FINI DELL ASSEGNAZIONE ALLA CLASSE RICHIESTA NON RICHIEDO NESSUN CREDITO FORMALE CHIEDO CHE MI VENGANO RICONOSCIUTI I SEGUENTI CREDITI FORMALI 2 : 1. NELLA CLASSE SOTTOINDICATA ALLA CLASSE CONSEGUITA NELL A.S. PRESSO L ISTITUTO 2. NELLE SEGUENTI MATERIE CHIEDO CHE MI VENGANO RICONOSCIUTI I SEGUENTI CREDITI NON FORMALI 3 : 1. CORSI CERTIFICATI (Informatica, Lingue, ecc.) 2. STAGES O ESPERIENZE LAVORATIVE ATTINENTI ALLE DISCIPLINE DI STUDIO (COMPRESI SOGGIORNI DI LAVORO O RESIDENZA ALL ESTERO) PER I QUALI CREDITI ALLEGO DOCUMENTAZIONE DI PAGELLE, CERTIFICATI ATTESTAZIONI O TI- TOLI FINALI. 2 Crediti formali: riconoscimento di competenze già possedute, acquisite in seguito a studi compiuti e certificati da titoli conseguiti in istituti superiori statali o legalmente riconosciuti. 3 Crediti non formali: esperienze maturate in ambito lavorativo o studi personali coerenti con l indirizzo di studi. Pagina 4 di 5

5 Allegato Mod. D MODULO PER L ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O NON AVVALERSI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA PER L ANNO SCOLASTICO 200 / 200 Io sottoscritto. Studente della Classe.. sez. dell Istituto Statale di Istruzione Secondaria Superiore Antonio Scarpa di Motta di Livenza, indirizzo ISTITUTO TECNICO INDUSTRIALE CORSO SERALE, a conoscenza del diritto, riconosciuto dallo Stato, della libera scelta di avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica (art. 9.2 del Concordato ratificato con Legge ), consapevole che tale scelta non dà luogo ad alcuna forma di discriminazione ed ha effetto per l intero anno scolastico a cui si riferisce, INTENDO AVVALERMI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA NON AVVALERMI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Firma Studente... (se maggiorenne o comunque frequentante un istituto secondario superiore) Firma Genitore. (genitore o chi esercita la potestà per gli alunni, se minorenni) Motta di Livenza,. /. / 200. Pagina 5 di 5

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