Le principali sindromi infettive Terapia empirica. Dr. Piergiorgio Bertucci- maggio 2016

Transcript

1 Le principali sindromi infettive Terapia empirica Dr. Piergiorgio Bertucci- maggio 2016

2 USO RAZIONALE DEGLI La terapia antimicrobica empirica dovrebbe: essere selezionata. ANTIBIOTICI avere come bersaglio il probabile agente patogeno. essere associata a dati di sensibilità locale agli antibiotici. 2 Francesco De Vita

3 1. Combinazione di penicilline 2. Chinoloni Due classi di antibiotici coprono da sole oltre il 50% dell uso ospedaliero di antibiotici. 3

4 Infezioni delle vie respiratorie (60%), Infezioni del sistema urinario (9% ), Infezioni dell orecchio (6%) Infezioni del cavo orale (6%). In particolare, tra le infezioni delle vie respiratorie: bronchite faringite, tonsillite influenza Nella maggior parte di queste condizioni, a prevalente eziologia virale, l uso degli antibiotici non è raccomandato 4

5 ERRORI DI SCELTA - Trattamento alla cieca di una febbre (Ipotesi diagnostica sindromica non formulata) - Scelta automatica di un antibiotico senza accertamenti per documentare l infezione - Trattamento con farmaci ad ampio spettro quanto le colture evidenziano un unico patogeno - Trattamento con farmaci inefficaci (resistenze, barriere) - Uso combinato tra più farmaci non giustificato - Trattamento con farmaci tossici in presenza di alternative più sicure - Uso profilattico ingiustificato 5

6 TERAPIA

7 Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality. In termini pratici, lo shock settico viene identificato nei pazienti in cui la sepsi si associa a: - Necessità di impiego di vasopressori per mantenere MAP 65 mmhg e - Lattato sierico 2 mmol/l New Sepsis Diagnostic Guidelines Shift Focus to Organ Dysfunction Julie A. Jacob, MA JAMA. 2016;315(8): doi: /jama

8 TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI VALUTAZIONE ATB IN BASE ALLA GRAVITA DEL CASO E ALLA ASSUNZIONE PRECEDENTE DI ANTINFETTIVI DE- ESCALATION O ESCALATION BETA LATTAMINA - Ceftriaxone 2 g bid - Piperacillina/Tazobactam 4,5 g tid - Cefepime 2 g bid - Meropenem 1 g tid (anti-anaerobi) AMINOGLICOSIDE O CHINOLONE - Amikacina 1 g/die - Gentamicina 3-5 mg/kg/die monosom - Levofloxacina mg/die - Ciprofloxacina 500 mg bid ANTI-MRSA - Vancomicina 15 mg load dose poi 30 mg/kg/die - Teicoplanina 12 mg/kg/die ANTIFUNGINI (VALUTARE) - Echinocandine

9 TERAPIA EMPIRICA DELLE IVU NON USARE CHINOLONI IN PRIMA LINEA BATTERIURIE E MICETURIE NON SINTOMATICHE VANNO TRATTATE SOLO IN: -GRAVIDANZA - IMMUNODEPRESSI - MANOVRE INVASIVE SULLE VIE URINARIE IVU NON COMPLICATE NON FEBBRE PAZIENTE GIOVANE CONDIZIONI GENERALI BUONE - NITROFURANTOINA: 50 MG (FINO A 100 MG) QID PER 5 GG. OPPURE - FOSFOMICINA: 1 G TID O 3 G IN MONOSOMMINISTRAZIONE SERALE PER 2 GG. NEGLI UOMINI: VALUTARE CO-TRIMOSSAZOLO 160/800 BID PER 5 GG.

10 TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI IVU COMPLICATE FEBBRE CISTOPIELITI UROLITIASI - Cefixima 400 mg/die / Cefuroxima 500 mg bid o Cefpodoxime 200 mg bid -*Ciprofloxacina 500 mg bid *Levofloxacina 750 mg/die - Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg. NON RICOVERO -Pz. Giovane -Indici di flogosi non rilevanti - Buone condizioni generali ± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg NB: Valutare Ampicillina 12 g/die (o Glicopeptidi) (per Enterococchi) * Valutare Chinoloni caso per caso

11 TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI IVU complicate Pielonefrite Ascesso renale Ricovero - Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o qid (in casi particolari: Meropenem 1 g tid) + Levofloxacina 750 mg/kg (non utilizzare (non utilizzare se precedente se precedente recenti recenti terapie con terapie chinoloni) con chinoloni) ± aminoglicoside Amikacina 15 mg/kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3-5 mg/kg/die ± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1-2 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg

12 URETRITI LE URETRITI HANNO GENERALMENTE EZIOLOGIA DIVERSA DA QUELLA DELLE ALTRE IVU - CLAMIDIA (> claritromicina / doxiciclina /chinoloni) - MICOPLASMA (> claritromicina / doxiciclina /chinoloni) - GONOCOCCO (> beta-lattamine(ceftriaxone) / doxiciclina / macrolidi / chinoloni)

13 TERAPIA EMPIRICA URETRITI MA SOLO SE NON SI POSSONO RIMANDARE GLI ESAMI SPECIFICI SULLE MTS CEFTRIAXONE o CEFOTAXIME tid ev per 3 gg Poi, per os - CEFIXIMA 400 mg po bid oppure -CIPROFLOXACINA 500 mg po bid per 7-10 gg. + DOXICICLINA 100 mg bid per gg

14 TERAPIA ATB INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE (Colecistiti Ascessi addominali Ascessi epatici PERITONITI BATTERICHE) -PIPERACILLINA/TAZOBACTAM 4,5 g tid > q.i.d. -IMIPENEM 500 mg qid -MEROPENEM 1 g tid > 2 g tid CEFALOSPORINE DI III A - IV A GEN - CEFTRIAXONE 2 g bid - CEFOTAXIME 2 g tid - CEFTAZIDIME 2 g tid - CEFEPIME 2 g bid + METRONIDAZOLO 500 MG tid > qid ± TIGECICLINA 100 mg > 50 mg/die OPPURE -CIPROFLOXACINA MG B.I.D. + METRONIDAZOLO 500 mg tid > qid ± TIGECICLINA 100 mg > 50 mg/die ± GLICOPEPTIDE ± AMINOGLICOSIDE

15 Episodio iniziale CLOSTRIDIUM DIFFICILE TERAPIA PRIMO EPISODIO Terapia raccomandata Lieve o moderato Severo Severo, complicato Metronidazolo 500 mg PO ogni 6-8 ore per giorni Vancomicina mg PO QID per giorni Vancomicina 500 mg PO QID anche per via rettale + metronidazolo 500 mg IV ogni 6-8 ore Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31(5):

16 TERAPIA EMPIRICA DELLE CAP Senza caratteristiche di severità (paziente dimissibile) Severa o in pazienti residenti in istituti di lungodegenza in assenza di fattori di rischio per MDR (multi drug resistant) -Streptococcus pneumoniae -Legionella pneumophila -S. aureus -H. influenzae -Bacilli Gram negativi -MSSA - Amx-Cla 1 g x 3 o Ceftidoren 400 mg bid + Claritromicina 500 mg x 2 (o azitromicina 500 mg) Oppure Doxiciclina 100 mg x 2 Oppure Levofloxacina mg -Beta-lattamina (Ceftriaxone 2 g bid oppure Amx-Cla 2,2 g tid + Fluorochinolonico (levofloxacina 500 mg x 2 o 750 mg/die) oppure Macrolide (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die)

17 TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP) in presenza di fattori di rischio per MDR atbterapia nei precedenti 90 giorni, immunodepressi emodialisi ricovero in UTI) - Oltre i precedenti comuni germi: -MRSA -P.aeruginosa Considerare micosi polmonare (Antifungini) - Cefepime 2 g o ceftazidime 2 g tid oppure - Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 oppure - Meropenem 1 g tid + - Levofloxacina 500 mg bid o 750 mg/die o Cipro 400 mg x2 Oppure Amikacina (seconda scelta) mg/kg/die +/- - Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/kg/die (o Vancomicina 30 mg/kg/die) MDRO -Acinetobacter spp. -K.Pneumoniae Considerare anche : -Colistina 4,5 MU bid ev off label -Colistina aerosol 1 MU tid MAI usare Colistina sistemica da sola ma SEMPRE in associazione

18 TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP) Considerare anche : -Colistina 4,5 MU bid ev off label -Colistina aerosol 1 MU tid in presenza di fattori di rischio per MDR atbterapia nei precedenti 90 giorni, immunodepressi emodialisi ricovero in UTI) -Acinetobacter spp. -K.Pneumoniae Se sospetto di Acinetobacter e/o Klebsiella: MAI usare Colistina da sola ma SEMPRE in associazione Colistina 9 MU ld poi 4,5 MU bid + Rifampicina 600mg/die > 600 bid Colistina 9 MU ld poi 4,5 MU bid + Meropenem 2 g tid + Tigeciclina 200 mg ld poi 100 mg/die MICETI - Candida spp (valutare specie) - Aspergillo -Istoplasma -Echinocandine -Voriconazolo -Amfotericina B liposomiale

19 TERAPIA STANDARD Utilizzare più farmaci per un periodo di tempo sufficientemente lungo per evitare insorgenza di resistenze. Importante la compliance del paziente. Isoniazide 300 mg/die Directly Observed Therapy. Rifampicina 600 mg/die Pirazinamide 25 mg/kg/die Etambutolo mg/kg/die 4 MESI 2 MESI Isoniazide 300 mg/die Rifampicina 600 mg/die

20 TERAPIA empirica della meningite 1 Se liquor torbido: - CEFTRIAXONE 2 g bid o CEFOTAXIMA 2 g tid ± VANCOMICINA load dose 15 mg/kg poi mg/kg/die (PNEUMOCOCCHI PEN-R) + Desametasone 0,15 mg/kg qid per 2 giorni + Ampicillina 2-3 g qid (COPERTURA LISTERIOSI) ± Rifampicina mg/die Se liquor limpido: - CEFTRIAXONE 2 g bid + Acyclovir 10 mg/kg t.i.d..se paziente immunocompromesso aggiungere ANTIFUNGINO p.se. Fluconazolo 400 mg/die

21 TERAPIA empirica della meningite 2 Se non disponibile liquor: CEFTRIAXONE 2 g bid o CEFOTAXIMA 2 g tid + VANCOMICINA 7,5 mg/kg qid fino a mg/kg/die (max 3 g/die) + Desametasone 0,15 mg/kg qid( fino a 10 mg) per 4 giorni + Ampicillina 12 g/die in 4-6 somministrazioni refratte ± Rifampicina 600 mg/die > bid ± Acyclovir 10 mg/kg tid..se paziente immunocompromesso aggiungere ALMENO Fluconazolo 400 mg bid NEL SOSPETTO DI ASCESSO CEREBRALE: CEFTRIAXONE 2 g bid + METRONIDAZOLO 500 mg qid oppure MEROPENEM 2 g b.i.d. + VANCOMICINA 7,5 mg/kg qid (30-45 mg/kg/die)

22 TERAPIA empirica della meningite 3 Se ALLERGIA A BETA LATTAMINE - VANCOMICINA7,5 mg/kg qid fino a mg/kg/die (max 3 g/die) + CO-TRIMOSSAZOLO 20 mg/kg q.i.d. ± Gentamicina 5 mg/kg/die + Desametasone 0,15 mg/kg qid (fino a 10 mg) per 4 giorni oppure - VANCOMICINA7,5 mg/kg qid fino a mg/kg/die (max 3 g/die) + CLORAMFENICOLO 25 mg/kg q.i.d. + Gentamicina 5 mg/kg/die + Desametasone 0,15 mg/kg qid (fino a 10 mg) per 4 giorni -Nota: la Gentamicina ha azione contro L. monocytogenes -NOTA: nei pazienti non allergici alle beta-lattamine, la vancomicina serve soprattutto a coprire pneumococchi che presentino alte MIC alle cefalosporine (PRP)

23 ± Gentamicina non per MRSA (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) da sostituire con altro agente attivo sui Gram negativi TIPO DI INFEZIONE ENDOCARDITE TERAPIA EMPIRICA E NOTE Amoxicillina-clavulanato 12 g/die (Amx) in perfusione prolungata) o Oxacillina 12 g/die in perfusione prolungata VALVOLA NATIVA + Vancomicina Load dose 15 mg/kg/die poi 30 mg/kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/kg/die ± Gentamicina non per MRSA (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) da sostituire con altro agente attivo sui Gram negativi VALVOLA PROTESICA Vancomicina Load dose 15 mg/kg/die poi 30 mg/kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/kg/die + Rifampicina 300 mg tid o 10 mg/kg/die monosomministrazione ± Gentamicina non per MRSA (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) da sostituire con altro agente attivo sui Gram negativi TOSSICODIPENDENTI Vancomicina Load dose 15 mg/kg/die poi 30 mg/kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/kg/die

24 INFEZIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE - FERITA INFETTA -MSSA -Streptococcus piogenes Sospetto di: - anaerobi - Clostridi Sospetto di MRSA Quadro severo -Amoxicillina/Clavulanato 1 g t.i.d. -Levofloxacina 500 mg 750 mg u.i.d. -Claritromicina 500 mg b.i.d Aggiungere Clindamicina 600 mg > 600 mg b.i.d Aggiungere Teicoplanina 6 >> 12 mg/kg/die Valutare associazione Glicopeptide / Carbapenemico / Clindamicina: Teicoplanina 12 mg/kg/die + Meropenem 500 mg qid o 1 g tid+ Clindamicina 600 mg b.i.d. Debridement chirurgico/ortopedico

25 INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE ERISIPELA - CELLULITE TIPO DI INFEZIONE TERAPIA EMPIRICA e note ERISIPELA Una delle seguenti Amoxicillina 1 g tid Claritromicina 500 mg bid Doxiciclina 100 mg bid Co-trimossazolo 160/800 bid Levofloxacina mg/die CELLULITE O ERISIPELA SEVERA Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6 mg/kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o Ceftriaxone 2 g bid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) attivo anche contro anaerobi Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica)

26 GANGRENA GASSOSA (mionecrosi da clostridi) Cute crepitante, segni di Celso, febbre, compromissione dello stato generale - Anaerobi - Clostridi -Debridement chirurgico + Beta lattamina - (Penicillina 20 MU /die - infusione continua) - o Amoxicillina-Clavulanato 4,4 g x 3 (o Ceftriaxone 2 g x 2) + Meropenem 1 g t.i.d. + Clindamicina 600 mg q.i.d. o Metronidazolo 500 mg q.i.d Valutare terapia iperbarica valutare glicopeptidi per copertura MRSA

27 FASCITE NECROTIZZANTE - F.N. tipo 1 (polimicrobica) - F.N. tipo 2 (monomicrobica, generalmente streptococcica) - Gangrena inguino-perineale di Fournier (anaerobi e Gram negativi) - Anaerobi - Clostridi - Flora mista -Debridement chirurgico - (fino alla amputazione dell area interessata) + Beta lattamina (Penicillina 20 MU /die - infusione o Amoxicillina-Clavulanato 4,4 g x 3 (o Ceftriaxone 2 g x 2) + Teicoplanina 12 mg/kg (load-dose) o vancomicina 2 g infusione continua + Meropenem 500 mg q.i.d. >> 1 g t.i.d. + Clindamicina mg t.i.d. > q.i.d. (o Metronidazolo 500 mg q.i.d.)

28 PIEDE DIABETICO 1 -Staphilococcus aureus -Streptococcus pyogenes -Flora mista (anaerobi) -Beta-lattamina (Ceftriaxone 2 g b.i.d. o Cefotaxime 2 g t.i.d.) + antianaerobio (Clindamicina 600 mg b.i.d. o Metronidazolo 500 mg q.i.d.) ± Glicopeptide (Teicoplanina 12 mg/kg) Oppure: Meropenem 500 mg q.i.d. o Piperacillina- Tazobactan 4,5 g t.i.d. ± Glicopeptide (Teicoplanina 12 mg/kg)

29 PIEDE DIABETICO 2 -Staphilococcus aureus -Streptococcus pyogenes -Flora mista (anaerobi) Oppure: Chinolone (p.e. Levofloxacina 500 o 750 mg u.i.d.) + Glicopeptide (Teicoplanina 12 mg/kg) + antianaerobio (Clindamicina 600 mg b.i.d.) o Metronidazolo 500 mg q.i.d.) Oppure: Chinolone (Levofloxacina 500 >> 750 mg u.i.d.) + Rifampicina 600 mg b.i.d.

30 PIEDE DIABETICO 3 Osteomielite nel diabetico: A seconda della gravità: - Staphilococcus aureus -Streptococcus piogenes -Flora mista (anaerobi).levofloxacina 750 mg + Teicoplanina 12 mg/kg ± Rifampicina 600 mg b.i.d. Oppure: Ertapenem 1 g/die o Meropenem 500 mg q.i.d. + Amikacina in monosomministrazione 15 mg/kg o Levofloxacina 750 mg ± Teicoplanina 12 mg/kg Terapia da condurre molto a lungo

31 Già 2000 anni fa Ippocrate aveva intuito che il trattamento razionale di una malattia richiede una serie di interventi differenziati e integrati Quelle malattie che i medicamenti purgativi non curano, le cura il ferro; quelle che il ferro non cura, le cura il fuoco; quelle che il fuoco non cura, devono essere considerate incurabili (Ippocrate) 31

32 GRAZIE PER L ATTENZIONE GRAZIE PER L ATTENZIONE GRAZIE PER L ATTENZIONE