PROCEDURA 00DS PRO 36

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1 INDICE 1 di SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. RESPONSABILITÀ 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 6. RIFERIMENTI 7. ARCHIVIAZIONE 8. ALLEGATI 9. APPARECCHIATURE 10. REQUISITI PRELIMINARI 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE LISTA DI DISTRIBUZIONE 1. Direzione Generale 2. Direzione Sanitaria 3. Componenti del CIO 4. Tutte le UUOO ove si svolge attività chirurgica 5. U.O.S. Formazione, qualità ed accreditamento 2.0 I Revisione f.to Dott.Fracassi f.to. Prof.C.Famulari f.to. Prof.G.Sturniolo 1.0 I Emissione Dott.Fracassi Prof.C.Famulari Prof.G.Sturniolo Rev. Causale Redazione Verifica RdF Dir U.O.C. f.to Dott. P.Reitano Dott. M.Magistri Approvazione DS f.to. Dott. G.Nicocia Dott.A.Artemis ia Codificato

2 2 di SCOPO Scopo della presente procedura è quello di ridurre l incidenza delle infezioni a livello del SSI. Al conseguimento di tale finalità la PA concorre assieme ad altre importanti ed imprescindibili pratiche, quali adeguata preparazione della sala operatoria, adeguata preparazione del paziente, corretta tecnica chirurgica. Non ha lo scopo di prevenire infezioni ospedaliere, che possono manifestarsi durante la degenza del paziente a carico di distretti diversi da quello interessato dall intervento. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica a tutte le pratiche in chirurgia pulita e pulita-contaminata. La presente procedura non si applica alla chirurgia contaminata e sporca-infetta alla profilassi dell endocardite in corso di interventi efettuati su pazienti batteriemici; in tali casi la somministrazione di antibiotici ha un significato terapeutico e, pertanto, non rientra nelle finalità di questa procedura. La presente procedura non si applica nei confonti delle manovre endoscopiche. In nessun caso la profilassi perioperatoria esime dallo scupoloso rispetto delle procedure di preparazione della sala operatoria, del paziente, degli operatori e dalla cura post-operatoria della ferita chirurgica. 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI AOU Azienda Ospedaliera Universitaria UO Unità Operativa UUOO Unitaà Operative SSI Surgical Site Infection (infezione del sito chirurgico) PA Profilassi Antibioitica 4. RESPONSABILITÀ È responsabilità dell operatore stabilire la natura del farmaco da somministrare ed il momento della eventuale ripetizione della somministrazione. È responsabilità dell infermiere di sala operatoria preparare il farmaco secondo quanto previsto dalla sua scheda tecnica ed in accodo con le indicazioni ricevute dall operatore. È,

3 3 di 24 ancora, responsbilià dell infermiere di sala operatoria redigere la scheda di rilevamento dell antibioticoproflassi, che dovà essere sottoscritta dall operatore, dall anestesista, oltre che da lui stesso. È responsabilità dell anestesista curare la somministrazione del farmaco. 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ Con il termine infezione del sito chirurgico si definisce una complicanza ad eziologia infettiva che si manifesta a livello del distretto corporeo interessato entro 30 giorni da un intervento chirurgico (fino ad un anno nel caso di chirurgia ortopedica con impianto protesico), che è una sua diretta conseguenza o che è riconducibile a manovre strettamente ad esso collegate effettuate nel periodo pre-, intra- e post-operatorio. L incidenza delle SSI può essere contenuta attraverso l adozione di tutta una serie di misure di ordine generale, comprendenti la natura e la qualità della tecnica chirurgica, le modalità di preparazione e di follow up del paziente e le procedure di preparazione e di gestione della sala operatoria e degli ambienti ad essa correlati. Un ruolo importante, ma che non può prescindere dalla corretta applicazione delle altre misure di prevenzione, è rivestito dalla somministrazione di un antibiotico in coincidenza con l atto chirurgico allo scopo di limitare il rischio che microrganismi, eventualmente ancora presenti nel campo operatorio, sul personale dell equipe chirurgica, sugli strumenti ed i materiali impiegati, o nell ambiente, possa determinare un infezione post-operatoria del sito chirurgico o dei tessuti interessati dall applicazione di una protesi. Il criterio di scelta dell antibiotico da impiegare in profilassi deve tenere conto di alcuni parametri valutativi: efficacia, possibili effetti tossici, possibilità che dal suo uso derivino resistenze batteriche, costo. L antibiotico deve essere somministrato per via endovenosa non oltre ½ ora prima dell incisione della cute ed, in gni caso, immediatamente prima che abbiano inizio le manovre anestesiologiche. La posologia deve essere quella di una dose medio-alta abitualmente impiegata in terapia in un uomo adulto di corporatura normale. A titolo di esempio, la cefazolina, che rappresenta l antibiotico di prima scelta nella maggiar parte dei casi, viene somministrata alla posologia di g 2/dose. Di norma un unica dose è sufficiente a garantire una valida profilassi, sono, tuttavia, previste delle eccezioni che consigliano la somministrazione di dosi intraoperatorie qualora la durata dell intervento superi il doppio dell emivita plasmatica del farmaco impiegato qualora nel corso dell intervento si verifichino perdite ematiche >1500 ml od emodiluizioni >1500 ml/kg

4 4 di 24 la somministrazione deve avvenire immediatamente dopo la reintegrazione dei liquidi in nessun caso è, però, giustificata la prosecuzzione della profilassi oltre la 24^ ora dall inizio dell intervento. La scelta e la modalità di somministrazione dei farmaci nelle varie tipologie di interventi vengono riportate nelle allegate schede operative. 6. RIFERIMENTI 1. Nicastri E, Petrosillo N, Ballardini M et al. Implementazione di un protocollo di profilassi antibiotica perioperatoria GIIO 2004; 4: Sanford Guide.Antimicrobial Therapy 2004 ( 3. Bratzler1 DW, Houck PM. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. CID 2004; 38: Treatment Guidelines. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery. The Medical Letter 2004;vol. 2 (Issue 20) p Programma nazionale per le Linee guida (PNLG5). Antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto Linea guida ( 6. Azienda provinciale per i Servizi sanitari ospedale di Rovereto. Profilassi antibiotica in chirurgia. Aprile Azienda Ospedaliera di Padova. Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico e per la profilassi antibiotica in chirurgia. Aprile Azienda ospedaliera _iguarda Cà Granda. Linee guida Evidence-Based di profilassi antibiotica in chirurgia. Aprile De Lalla F. Profilassi antibiotica in chirurgia pulita. Milano: Masson, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotich prophylaxis in Surgery. July 2000 ( 11. CDC. Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, GIIO 1999; 5; 4: Liesegang, Thomas J. Use of antimicrobials to prevent postoperative infection in patients with cataracts. Current Opinion in Ophalmology 2001; 12 (1): The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series. Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, duration of prophylaxis. A Report from The Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery

5 5 di David N. Gilbert, Robert C. Moellering Jr, George M. Eliopoulos, Merle A. Sande The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy ARCHIVIAZIONE La presente procedura viene archiviata presso la segreteria della Direzione Medica di Presidio, sita al terzo piano del Padiglione L, nonché presso tutti i manuali della qualità delle UU.OO. chirurgiche aziendali 8. ALLEGATI 1. misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica secondo le linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention 2. classificazione delle ferite chirurgiche in base al grado di contaminazione batterica 3. livelli delle prove di efficacia e forza delle raccomandazioni 4. indicazioni raccomandate per l antibioticoprofilassi perioperatoria 5. schema riassuntivo delle caratteristiche degli antibiotici impiegati in profilassi 6. schede operative a. chirurgia generale e dell apparato digerente b. chirurgia ORL e maxillo-facciale c. chirurgia oculistica d. chirurgia urologica e. chirurgia ostetrico-ginecologica f. chirurgia ortopedica g. neurochirurgia h. chirurgia vascolare i. cardiochirurgia j. chirurgia toracica 9. APPARECCHIATURE Personal computer e stampanti

6 10. REQUISITI PRELIMINARI 6 di 24 Disponibilità di farmaci specifici specifici descritti in proceura 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE 5% non conformità sulla diversa prescrizione di farmaci rispetto a quanto descritto in procedura

7 7 di 24 Misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica

8 8 di 24 Classificazione degli interventi chirurgici in base al grado di contaminazione batterica CLASSE Puliti Puliti-contaminati Contaminati Sporchi DEFINIZIONE interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genitourinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria interventi nei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di materiale verso l esterno interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l intervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell intervento) interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite composte/aperte (verificatesi oltre 4 ore dall intervento) Fonte: PNLG Antibioticoprofilassi perioperatoria dell adulto, aggiornamento 2006

9 9 di 24 Livelli delle prove di efficacia e forza delle raccomandazioni Livelli di prova I II III IV V VI prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di questa linea guida Forza delle raccomandazioni A B C D E l esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II) si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento l esecuzione della procedura non è raccomandata si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura Fonte: PNLG Antibioticoprofilassi perioperatoria dell adulto, aggiornamento 2006

10 10 di 24 Indicazioni raccomandate per l antibioticoprofilassi perioperatoria

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13 13 di 24 Schede Operative Chirurgia generale e dell apparato digerente Intervento Antiboitico Profilassi Tiroidectomia Cisti e fistole dei dotti brachiale e tireoglosso Chirurgia della mammella Clindamicina Clindamicina 600 mg 600 mg Ernia 1 Laparocele 1 Esofagostomia Esofago-digiuno anastomosi 3 Cefoxitina Esofago-coloplastica Cefoxitina Int. su stomacoduodeno-tenue 1 Appendicectomia (in elezione) 2 opure Amoxicillina/Ac. clav. 2, 1 In caso di allergia ai β-lattamici utilizzare 600 mg di clindamicina 2 In caso di allergia ai β-lattamici utilizzare 1 g di metronidazolo 1,5 mg/kg di gentamicina

14 14 di 24 Colostomia ( qualsiasi int. che preveda anastomisi con colon-retto) 3 Emorroidectomia, exeresi di fistola paranale o di ragade anale Asportazione di cisti pilonidale Int. sulle vie biliari e/o pancreas senza anastomosi con la via digestiva 3 Int. sulle vie biliari e/o pancreas con anastomosi con la via digestiva 3 Cefoxitina Metronidazolo Cefoxitina Metronidazolo Cefoxitina Amoxicillina/ac. clav. Cefoxitina Amoxicillina/ac. clav 1 g 1 g 2, 2, 3 In caso di allergia ai β-lattamici utilizzare 600 mg di clindamicina 1,5 mg/kg di gentamicina

15 15 di 24 Chirurgia del Maxillo-Facciale e ORL Intervento Antiboitico Profilassi Tonsillectomia, adenoidectomia ed altri int. sull orecchio 1 Interventi con incisione della mucosa oro-faringea o respiratoria 2 Amoxicillina/ac. clav. Amoxicillina/ac. clav. Metronidazolo 3 2, 2, 0,5 g 1 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina 2 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina 3 mg/kg di gentamicina 3 Solo in caso di chirurgia oncologica in paz. già irradiato od in caso di impiego di lembi mio-cutanei

16 Chirurgia Oculistica 16 di 24 Intervento Antiboitico Profilassi Chirurgia del segmento anteriore e della cataratta con impianto di cristallino artificiale Chirurgia del segmento posteriore Trapianto di cornea 1 Solo profilassi antisettica locale Vedi sopra Ceftriaxone Vedi sopra Ceftriaxone 1 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina 3 mg/kg di gentamicina

17 Neurochirurgia 17 di 24 Intervento Antiboitico Profilassi Craniotomia in elezione con o senza impianto di materiale protesico (I/A) 1 cefalosporina di 1 generazione (cefazolina) cefalosporina di 2 generazione (cefuroxime) Derivazione del liquido cerebrospinale (I/A) 2,3 ventricolo- Shunt peritoneale Shunt esterno ventricolo- Shunt atriale cefalosporina di 1 generazione (cefazolina) cefalosporina di 2 generazione (cefuroxime) Intervento contaminato attraverso, naso, seni paranasali, orofaringe 2,4 come 2 scelta aminopenicillina associata ad un inibitore delle betalattamasi (amoxicillina/ac. Clavulanico) cefalosporina di 2 generazione (cefuroxima o cefonicid) associata a metronidazolo come 2 scelta ureidopenicillina (piperacillina) aminopenicillina associata ad un 2, (1, se peso <50 Kg) da infondere in 30 minuti cefuroxima o cefonicid 1 g metronidazolo 500 mg 4 g 1 dose

18 18 di 24 CHIRURGIA SPINALE (II/A) 1,2 Senza protesico Con protesico materiale materiale inibitore betalattamasi delle cefalosporina di 1 generazione (cefazolina) cefalosporina di 2 generazione (cefuroxima) amoxicillina/ac. clavulanico 2, (1, se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti Sistema Periferico carpale/ dell ulnare) Nervoso (tunnel sindrome CHIRURGIA SU POLITRAUMATIZZAT I (Qualsiasi tipo di sintesi o di frattura su politraumatizzati provenienti dalla rianimazione già trattati con antibiotici, ma senza infezione in atto) 6 Nessuna Profilassi o Cefuroxime 1,5 Glicopeptide (es. vancomicina) 1 g da infondere in 1 ora

19 19 di 24 Chirurgia Ortopedica Intervento Antiboitico Profilassi Chirurgia protesica 1 Trattamento di fratture esposte Trattamento di fratture chiuse 1 Riprotesizzazioni Cefuroxim Vancomicina In tali casi è necessaria una TERAPIA ANTIBIOTICA da iniziare appena possibile e continuare per il tempo necessario. La scelta dell antibiotico sarà fatta caso per caso in rapporto alle condizioni del paziente e alla sede dell infezione e al risultato della coltura. Gentamicina Vancomicina 2 Gentamicina Gentamicina Vancomicina 3 1 g 1,5 mg/kg 15 mg/kg 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg 15 mg/kg 1 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina 3 mg/kg di gentamicina 2 Da somministrare in infusione e.v. lenta ( 1 ora), solo se nel reparto si riscontra una percentuale di MRSA/MRSE >50% sulla scorta degli esami colturali effettuati su ferite infette 3 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina

20 20 di 24 Gentamicina 1,5 mg/kg Chirurgia del rachide Chirurgia artroscopica ed elettiva (senza applicazione di impianti protesici) Amputazione di arto inferiore (esiti di lesioni ischemiche) 3 Cefoxitina Gentamicina Clindamicina Gentamicina 1,5 mg/kg 600 mg 1,5 mg/kg

21 21 di 24 Chirurgia Urologica Intervento Antiboitico Profilassi Nefrectomia e surrenalectomia 1 Chirurgia dello scroto e del pene 1 Litotripsia (percutanea ed endoscopica) 1 Protesi del pene 1 Ciprofloxacina Amoxicillina/ac. clav Gentamicina Vancomicina 2 Gentamicina 500 mg 2, 3 mg/kg 1 g 3 mg/kg Cistectomia radicale 1 Amoxicillina/ac. clav 2, Prostatectomia 1 Amoxicillina/ac. clav 2, radicale Adenomiomectomia 1 Amoxicillina/ac. clav 2, prostatica Cistectomia radicale con ricostruzione della vescica con intestino 3 Metronidazolo 500 mg 1 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina 3 mg/kg di gentamicina 2 Da somministrare in infusione e.v. lenta ( 1 ora), solo se nel reparto si riscontra una percentuale di MRSA/MRSE >50% sulla scorta degli esami colturali effettuati su ferite infette 3 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 500 mg di metronidazolo 3 mg/kg di gentamicina

22 22 di 24 Chirurgia Ginecologica Intervento Antiboitico Profilassi Isterectomia (vaginale ed addominale), annessiectomia, miomectomia, cistopessi 1 Interventi in laparascopia 1 Parto cesareo (travaglio in corso di PROM) 1 Aborto (I trimestre) Non indicata antibioticoprofilassi Aborto (II trimestre) 1 Interventi ginecologici minori Non indicata antibioticoprofilassi * Isterosalpingografia 1 Isteroscopia operativa Inserimento di IUD 1 * NB: Si ritiene opportuno estendere l antibiotico-profilassi anche ad alcuni di questi interventi minori, nei casi in cui coesistano condizioni di aumentato rischio infettivo (es: ascesso della ghiandola del Bartolini, ecc.) 1 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina

23 23 di 24 Chirurgia vascolare Intervento Antiboitico Profilassi Chirurgia venosa (a rischio elevato) 1 Protesi e by pass arteriosi Amputazione di arto inferiore (esiti di lesioni ischemiche) Gentamicina Vancomicina Gentamicina Cefoxitina Gentamicina Clindamicina Gentamicina 1,5 mg/kg 1 g 3 mg/kg 1,5 mg/kg 600 mg 1,5 mg/kg 1 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina 1,5 mg/kg di gentamicina

24 Chirurgia Toracica 24 di 24 Intervento Antiboitico Profilassi Toracotomia (anche con resezione polmonare) 2 in assenza di patologia infettiva a carico del cavo pleurico Tracheotomia su distretto cervicomediastinico integro (es.in assenza di pneumomediastino, lesione tracheale e/o esofagea, lesione dei tessuti molli peritracheali Mediastinoscopia o altre procedure chirurgiche a carico del mediastino, eccetto l approccio chirurgico alla Mediastinite VATS (videotoracoscopia) per interventi Puliti (es. bullectomia o resezione sublobare) in pz non fumatore e in assenza di BPCO VATS (videotoracoscopia) per interventi Contaminati o Sporchi (es. ascesso polmonare o Non indicato Opportuno colturale preoperatorio es diretto 2 In caso di allergia ai β-lattamici somministrare 600 mg di clindamicina

25 25 di 24 empiema pleurico) ma anche in caso di pz con BPCOe/o fumatori TRAUMATOLOGIA TORACICA in assenza di versamento pleurico o contusioni polmonari, BPCO ed abitudine al fumo Non indicato CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELLA PARETE TORACICA CON O SENZA PROTESI Vancomicina 1 g