Introduzione. supportare al meglio il chirurgo in alcuni suoi comportamenti. confermare o correggere determinate strategie
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- Rossana Sacco
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1 Introduzione I nuovi sviluppi delle tecniche diagnostiche e chirurgiche consentono di eseguire interventi sempre più delicati. D altra parte si è sempre meno disposti ad accettare gli effetti collaterali e le sequele, soprattutto di origine neurologica, di un intervento chirurgico. Da queste nuove emergenze cliniche nasce la necessità di tutelare il paziente dai potenziali rischi di sofferenza nervosa. Lo strumento per perseguire questo scopo è il monitoraggio delle funzioni nervose durante l intervento chirurgico. Gli scopi principali di un monitoraggio in sala operatoria sono: supportare al meglio il chirurgo in alcuni suoi comportamenti confermare o correggere determinate strategie 5
2 aiutarlo a migliorare le sue procedure Le caratteristiche ottimali di un sistema di monitoraggio possono essere riassunte in quattro punti fondamentali: semplicità affidabilità rapidità sensibilità In particolare l intervento di tromboendoarterectomia polmonare (TEAP) è una procedura molto complessa, costituita da diverse fasi altamente critiche per il paziente (circolazione extracorporea, ipotermia spinta, arresto cardiocircolatorio, utilizzo di farmaci fortemente depressori dell attività cerebrale come il tiopentale sodico); in questo caso il tecnico di neurofisiopatologia ha il compito di coadiuvare il neurofisiologo, monitorando l attività dell encefalo 6
3 allo scopo di prevenire le possibili lesioni a cui il paziente rischia di essere sottoposto in ognuna di queste fasi potenzialmente dannose. Non si deve nascondere o non considerare le difficoltà di esecuzione in sala operatoria dovute all ambiente; talvolta sottostimare queste difficoltà potrebbe risultare pericoloso. La maggior parte dei problemi è risolvibile con una lunga esperienza tecnica e una corretta conoscenza dello strumento; fermo restando le incompatibilità dovute all utilizzo di strumenti essenziali per il chirurgo generanti campi elettromagnetici (elettrobisturi, coagulatore bipolare, fresa, ultrasuoni, laser etc.) durante l utilizzo dei quali la registrazione di segnali elettrici biologici di basso voltaggio è impossibile. 7
4 Che cos è una TEAP e a cosa serve La tromboendoarterectomia polmonare (TEAP) è un intervento chirurgico che nasce dall esigenza di trovare una terapia risolutiva per i pazienti affetti da ipertensione polmonare tromboembolica cronica (IPTC) e si pone come una valida alternativa al trapianto di polmone o alla prescrizione di altre terapie scarsamente efficaci. La TEAP infatti porta in molti casi ad una restitutio ad integrum cardiaca e polmonare. L IPTC è caratterizzata dal progressivo sviluppo di insufficienza cardiorespiratoria in relazione con la progressiva ostruzione delle arterie polmonari prossimali ad opera di emboli organizzati o non completamente lisati. La diagnosi di IPTC è tardiva e difficile per la scarsa conoscenza delle sue manifestazioni cliniche, per la frequente mancanza di un episodio tromboembolico manifesto in anamnesi e per l evolvere subdolo della sintomatologia. L embolia polmonare nella maggioranza dei casi origina dalle vene profonde degli arti inferiori o della 8
5 pelvi; spesso però i pazienti con IPTC non presentano in anamnesi il quadro clinico tipico della trombosi venosa. A complicare la formulazione di una diagnosi corretta concorre la non specificità dei dati ottenibili con indagini cardiologiche e pneumologiche, che non riescono a identificare l eziologia dell ipertensione polmonare, primitiva o secondaria alla malattia tromboembolica, pur evidenziandone le conseguenze. La scarsa specificità delle indagini strumentali porta in molti casi alla formulazione di diagnosi erronee (cuore polmonare cronico, ipertensione polmonare primitiva) e alla prescrizione di terapie scarsamente efficaci o gravate da rischio elevato (trapianto di polmone). In tal modo viene negata al paziente la possibilità di un trattamento chirurgico in molti casi in grado di guarirlo qual è la TEAP. Nel nostro Paese ogni anno dovrebbero verificarsi circa casi di embolia polmonare acuta, circa il 30% dei quali con prognosi infausta nei pazienti non sottoposti a trattamento medico precoce. Molto probabilmente questo dato, proprio a causa delle difficoltà diagnostiche, è sottostimato. 9
6 Dopo l evento acuto, il trombo di regola va incontro a risoluzione. La ricanalizzazione vascolare, in genere completa entro 3-6 mesi dall embolia, si associa al ripristino di un assetto cardiorespiratorio sovrapponibile a quello precedente l evento embolico. In una piccola percentuale di pazienti colpiti da embolia polmonare acuta la ricanalizzazione avviene in modo incompleto. Ciò è responsabile delle alterazioni respiratorie ed emodinamiche che caratterizzano l IPTC. Il materiale embolico si organizza in tessuto fibroso. Nei pazienti che sopravvivono ad un embolia polmonare, il quadro clinico dell IPTC esordisce generalmente svariati anni dopo l episodio acuto. Con la possibile eccezione di alcuni casi, l IPTC è probabilmente l esito di un unico episodio embolico massivo. Il segno clinico più tipico, oltre che il più precoce, dell IPTC è la dispnea. I Pazienti con IPTC accusano dispnea da sforzo e successivamente anche a riposo; sintomo dovuto tuttavia più alle cause emodinamiche che all ipossiemia. 10
7 L aumento della portata cardiaca richiesto dall attività fisica causa un brusco aumento delle pressioni in arteria polmonare, a cui il ventricolo destro non riesce a far fronte. Ciò limita la performance cardiaca: la portata cardiaca non si adegua alle necessità e la saturazione del sangue arterioso diminuisce. I bisogni metabolici degli organi non vengono più soddisfatti. Lo scompenso del cuore destro in genere si verifica tardivamente nel corso dell IPTC, quando cioè i meccanismi di ipertrofia e dilatazione con cui il ventricolo destro fa fronte all aumentato postcarico divengono inefficaci. L ipertrofia interessa la parete libera ma anche il setto interventricolare che inverte la sua convessità e sporge verso il ventricolo sinistro, di conseguenza compresso dal ventricolo destro. L indicazione chirurgica all intervento di TEAP è stabilita secondo alcuni criteri particolari. Le condizioni cliniche dei pazienti potenzialmente eleggibili per l intervento di TEAP sono generalmente scadenti; tuttavia nessun parametro emodinamico o clinico preoperatorio è predittivo di esito infausto. 11
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