ISCRIZIONE ALL ALBO PROFESSIONALE

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1 SEZIONE A laurea quinquennale REV 11 del 28/07/2011 pag 1 di 8 MARCA DA BOLLO 16,00 ISCRIZIONE ALL ALBO PROFESSIONALE AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TERAMO Il/la sottoscritto/a.... chiede di essere iscritto/a all Ordine degli Ingegneri della Provincia di Teramo. A tal fine, il/la sottoscritto/a dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui all art.46 del DPR 445/2000, con la consapevolezza che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art.76 DPR 445/2000) quanto segue: di essere nato/a a... il... comune, provincia ed eventuale stato estero giorno, mese ed anno Codice Fiscale di essere residente a CAP, comune e provincia Via 1 di avere il domicilio professionale a CAP, comune e provincia Via di essere cittadino... di avere il pieno godimento dei diritti Civili, specificare la nazionalità di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso 2 e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. dichiara inoltre di aver conseguito La laurea specialistica in Vecchio ordinamento Nuovo ordinamento indirizzo.. classe (numero e denominazione art. 47 DPR 328/2001)... presso (indicare l università o il politecnico)..... il (giorno, mese, anno).. e di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di ingegnere a seguito del superamento dell Esame di Stato nella sessione (indicare se prima o seconda)... dell anno. presso (indicare l università o il politecnico) e chiede di essere inserito nei settori di seguito indicati: civile e ambientale industriale dell informazione 1 Da compilare solo se si richiede l iscrizione sfruttando il domicilio professionale. Si precisa che è possibile iscriversi all Albo di una Provincia se si è residenti o si ha domicilio professionale nella stessa. Dal C.Civ. art Comma: Il domicilio di una persona è nel luogo in cui essa ha stabilito la sede principale dei suoi affari e interessi. 2 In caso contrario comunicare per iscritto le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti.

2 SEZIONE B con DIPLOMA SEZIONE B laurea triennale REV 11 del 28/07/2011 pag 2 di 8 oppure La laurea in indirizzo.. classe (numero e denominazione art. 47 DPR 328/2001)... presso (indicare l università o il politecnico)..... il (giorno, mese, anno).. e di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di ingegnere iunior con il seguente titolo: ingegnere civile e ambientale iunior ingegnere industriale iunior ingegnere dell informazione iunior a seguito del superamento dell Esame di Stato nella sessione (indicare se prima o seconda) dell anno.. presso (indicare l università o il politecnico) oppure Il diploma universitario in ingegneria (ex art.8 DPR 328/2001). indirizzo.. presso (indicare l università o il politecnico)..... il (giorno, mese, anno).. e di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di ingegnere iunior con il seguente titolo: ingegnere civile e ambientale iunior ingegnere industriale iunior ingegnere dell informazione iunior a seguito del superamento dell Esame di Stato nella sessione (indicare se prima o seconda) dell anno.. presso (indicare l università o il politecnico) di non essere iscritto, né di aver fatto domanda di iscrizione all Albo degli ingegneri di altra provincia e di essere iscritto alla sezione B con il n. dell Albo di codesto Ordine, dalla quale chiedo la contestuale cancellazione di essere stato iscritto all Albo di codesto Ordine dal././.. al././.. con il n.... di essere stato precedentemente iscritto all Albo degli Ingegneri delle seguenti province: prima iscrizione c/o l Ordine di dal././.. al././.. seconda iscrizione c/o l Ordine di dal././.. al././.. terza iscrizione c/o l Ordine di dal././.. al././.. Data..

3 REV 11 del 28/07/2011 pag 3 di 8 ALL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TERAMO ISCRIZIONE ALL ALBO SCHEDA DATI INTEGRATIVI Il/la sottoscritto/a..... conferisce inoltre i seguenti dati per l uso nell ambito delle attività istituzionali: RESIDENZA Telefono residenza.. Fax residenza.. DOMICILIO PROFESSIONALE Denominazione o ragione sociale (max 30 caratteri):... Indirizzo:.... Località: CAP:. Prov:... Telefono luogo di lavoro: 2 Tel. Lavoro:. Fax Lavoro. Di cosa ti occupi? (max 30 caratteri):... esprimo il consenso alla pubblicazione e diffusione di tali dati non voglio la pubblicazione e diffusione dei dati sopra riportati Conferisce inoltre i seguenti dati riservati all'ordine. Dati che non pubblicheremo e diffonderemo ma molto utili per poterla meglio contattare. Cellulare: Sito internet... Conferisce i seguenti dati e ne autorizza la diffusione. E possibile effettuare una sola scelta. Il dato comparirà nell'albo e sarà diffuso. Se non indicato verrà riportata la dizione Non conosciuta. CATEGORIA DI OCCUPAZIONE: Dipendente Azienda Privata Docente Libero Professionista Dipendente Azienda Pubblica Libero Professionista Imprenditore Pensionato Docente In attesa di occupazione Luogo dove si desidera ricevere le tradizionali comunicazioni via posta VORREI LE COMUNICAZIONI: All indirizzo di residenza All indirizzo di lavoro (studio professionale o ditta) è necessario il consenso alla pubblicazione e diffusione dei dati Data.. Firma..... Autorizzazioni ai sensi dell art.13 del D. Lgs. 30 giu 2003 n. 196 sulla tutela dei dati personali. Il sottoscritto autorizza l Ordine degli Ingegneri della Provincia di Teramo a trasmettere il proprio nominativo e recapito su indicato ad aziende, enti, privati per convegni, corsi, informazioni di natura strettamente professionale che l Ordine ritiene possano essere di interessi per gli iscritti. Firma.....

4 REV 11 del 28/07/2011 pag 4 di 8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 445/2000) Il/la sottoscritto/a..... nato/a a... il... comune, provincia ed eventuale stato estero giorno, mese ed anno residente a.... CAP, comune e provincia consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiere (art. 75 e 76 DPR 445/2000) DICHIARA sotto la propria personale responsabilità di essere abilitato all'esercizio della professione di ingegnere, avendo superato l Esame di Stato, con il.. ordinamento, nella... sessione vecchio o nuovo prima o seconda dell anno.. presso l'università degli Studi di... indicare l università o il politecnico per il settore.... solo per il nuovo ordinamento Data,..

5 REV 11 del 28/07/2011 pag 5 di 8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 445/2000) Il/la sottoscritto/a..... nato/a a... il... comune, provincia ed eventuale stato estero giorno, mese ed anno residente a.... CAP, comune e provincia consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiere (art. 75 e 76 DPR 445/2000) DICHIARA di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso 3 e che presso il Casellario del Tribunale di.. risulta NULLA. il Tribunale della provincia di residenza Data,.. 3 In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti, nonché indicare i dati contenuti nel casellario giudiziale.

6 REV 11 del 28/07/2011 pag 6 di 8 ALL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TERAMO ISCRIZIONE ALL ALBO - PRESA D ATTO Il/la sottoscritto/a.. nel presentare la domanda di iscrizione, di essere stato posto a conoscenza di quanto segue: DICHIARA a) il pagamento della quota annuale, nella misura stabilita annualmente dal Consiglio dell Ordine, costituisce obbligo per l iscritto all albo ai sensi del R.D , n b) qualora venga meno l interesse all iscrizione all Ordine, dovranno essere presentate regolari dimissioni tramite raccomandata A.R. indirizzata all Ordine stesso, ovvero presentata a mano presso la segreteria dell Ordine. Ciò esenterà dai contributi a partire dall anno successivo a quello della data della raccomandata. Nessuna altra forma di dimissioni sarà ritenuta valida. c) in caso di cambio di indirizzo è fatto obbligo di darne tempestiva comunicazione all Ordine. Data..

7 REV 11 del 28/07/2011 pag 7 di 8 INFORMATIVA SULLA PRIVACY ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del art. 13, comma 1 e art. 16 PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TERAMO Desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, pertinenza, trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 del predetto D.Lgs. si precisa che i dati, che potranno essere trattati anche in modo informatizzato, saranno utilizzati per la tenuta dell'albo degli Ingegneri della Provincia di Teramo e per i fini istituzionali dell'ordine. Potranno altresì essere utilizzati per l'invio di comunicazioni e saranno resi pubblici solo quelli previsti dalla legge salvo diversa disposizione dell interessato. Ai fini della iscrizione all'albo è obbligatorio conferire i dati previsti da leggi, norme o delibere relative alla tenuta dell'albo. I dati obbligatori contenuti nell Albo degli Ingegneri della Provincia di Teramo possono essere integrati dai dati relativi alla categoria di occupazione, dello studio o ditta presso cui si lavora e da vari recapiti utili per poterla meglio rintracciare. Ai sensi dell art. 61 comma 3 del DLgs. 196/2003, l interessato può richiedere detta integrazione. Sono possibili ulteriori integrazioni con dati pertinenti e non eccedenti in relazione all attività professionale. Il mancato conferimento dei dati obbligatori rende impossibile l'iscrizione all'albo. Il mancato conferimento dei dati integrativi può rendere incompleta l informazione non istituzionale e destinata all iscritto. I dati obbligatori sono pubblici e chiunque può venirne a conoscenza. I dati riservati all ordine (vedere scheda dati integrativi ) potranno essere conosciuti solo dagli incaricati al trattamento, nella fattispecie i dipendenti dell'ordine ed i Consiglieri, ad eccezione di categoria occupazione, telefono della residenza e dati relativi allo studio professionale o ditta per cui è necessario che l interessato specifichi espressamente l intenzione di autorizzarne la diffusione. Nel caso l interessato autorizzi la diffusione i dati verranno inseriti nell Albo e pertanto diventano conoscibili a chiunque. Alcuni degli altri dati facoltativi possono essere comunicati a terzi a richiesta dell interessato (art. 61 comma 4). Il Titolare del trattamento è l'ordine degli Ingegneri della Provincia di Teramo, con sede in Corso Cerulli n.74, Teramo: ne è responsabile il Titolare del trattamento dei dati, nella fattispecie il Presidente pro-tempore, che potrà incaricare un Responsabile del trattamento. Al titolare del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti così come previsto dagli articoli 7 e 8 del D.Lgs. n. 196/03. Nel caso di trasferimento ad altra Provincia, la documentazione dell iscritto in originale verrà trasmessa all Ordine competente unitamente al prescritto nulla osta. A seguito di cancellazione dall'albo degli Ingegneri della Provincia di Teramo, quale ne sia il motivo, i dati verranno mantenuti a fini statistici e non destinati alla comunicazione sistematica o alla diffusione se non in forma anonima. Data..

8 REV 11 del 28/07/2011 pag 8 di 8 Si allegano i seguenti documenti: Ricevuta della Tassa di concessione Governativa di 168,00 sul c/c n 8003 intestato a Agenzia delle entrate Centro operativo di Pescara Tasse Concessioni Governative causale prima iscrizione albo professionale (nei bollettini precompilati disponibili presso gli Uffici Postali barrare cod. tariffa: 8617 tipo di versamento: rilascio). Ricevuta di versamento della quota annuale sul c/c n intestato a Ordine degli Ingegneri di Teramo - causale prima iscrizione albo professionale, determinata (per il solo primo anno) secondo il seguente prospetto: data presentazione domanda dal al dal al dal al quota da versare (età < 35 anni al 1/1 dell anno per il quale si chiede l iscrizione) 100,00 70,00 35,00 quota da versare (età > 35 anni al 1/1 dell anno per il quale si chiede l iscrizione) 150,00 100,00 50,00 Ricevuta di versamento di 26,50 sul c/c n intestato a Ordine degli Ingegneri di Teramo - causale prima iscrizione albo professionale. Fotocopia del codice fiscale. Fotocopia di un documento di identità valido. N.B. Per coloro che chiedono il passaggio dalla sezione B alla sezione A, la quota annuale relativa all anno in corso, se già pagata, non è dovuta, ma è necessario allegare la ricevuta di versamento. L istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese e delle sanzioni previste all art.75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive. Data.. LA DOMANDA PUÒ ESSERE PRESENTATA: Personalmente dal professionista munito di un valido documento di riconoscimento Da un suo incaricato munito di delega e fotocopia leggibile del documento di riconoscimento del richiedente Tramite raccomandata A.R. allegando fotocopia leggibile del documento di riconoscimento del richiedente