Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

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1 DIPARTIMENTO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iochiru rgia Dipartimento Cuore

2 ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE VALVULOPATIAMITRALICA PARTE II dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto

3 Stenosi mitralica Terapia La terapia medica deve cominciare quando il paziente diventa sintomatico Digitale: per controllare la frequenza ventricolare se è presente fibrillazione atriale. Diuretici: per ridurre la congestione polmonare e l edema periferico. Ace-inibitori: se vi sono sintomi d insufficienza cardiaca. Anticoagulanti(warfarin): in pazienti con fibrillazione atriale e con pregressa embolia

4 Stenosi mitralica Terapia Il trattamento chirurgico è raccomandato ai pazienti con SM moderato-severa in classe funzionale NYHA III o IV. Opzioni chirurgiche Valvuloplastica percutanea Commissurotomia a cielo aperto Sostituzione valvolare

5 Stenosi mitralica Indicazioni alla valvuloplastica percutanea SM moderato-severa con morfologia favorevole (valvole flessibili e non calcifiche), in assenza di rigurgito mitralico importante e/o di trombi in atrio sinistro Pz sintomatici Pz asintomatici con ipertensione polmonare > 50 mmhg e/o con episodi ricorrenti di FA

6 Stenosi mitralica Valvuloplastica percutanea

7 Stenosi mitralica Indicazioni alla commissurotomia chirurgica Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5 cm2, quando non sia possibile la valvuloplastica percutanea Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5 cm2, quando sia presente trombosi atriale nonostante l anticoagulazione Paz. in classe NYHA II- IV, con ricorrenti episodi embolici nonostante l anticoagulazione

8 Stenosi mitralica Commissurotomia chirurgica a cielo chiuso La commissurotomia a cielo chiuso è un intervento che veniva eseguito in passato Il cuore non è arrestato, ne aperto Commissurotomia a cielo chiuso

9 Stenosi mitralica Commissurotomia chirurgica a cielo aperto La commissurotomia a cielo aperto è ancora eseguita, quando la valvola non è molto calcifica Il cuore è arrestato ed aperto Commissurotomia a cielo chiuso

10 Stenosi mitralica Indicazioni alla sostituzione valvolare Paz. in classe NYHA III - IV, con area < 1.5 cm2, non idonei alla plastica percutanea o chirurgica Paz. con area mitralica < 1 cm2, severa ipertensione polmonare ( PAP sistolica > mmhg), in classe NYHA I - II

11 Protesi valvolari cardiache Meccaniche Biologiche

12 La valvola perfetta?

13 Protesi meccaniche Pro: Lunga durata Contro: Necessità di anticoagulazione Rischio tromboembolico Indicazione: Paz. di età < 70 anni Non controindicazione alla terapia anticoagulante

14 Protesi biologiche Pro: Non anticoagulazione dopo 3 mesi Basso rischio tromboembolico Contro: Durata limitata nei giovani Indicazione: Paz. di età > 70 anni Paz. di età < 70 anni con controindicazione all terapia anticoagulante (donne giovani, lavori pericolosi, luoghi disagiati)

15 Insufficienza mitralica Definizione L insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata dall incompleta chiusura dell orifizio mitralico durante la sistole, cui segue un anomalo e retrogrado passaggio di sangue dal ventricolo sinistro all atrio sinistro Acuta Cronica

16 Insufficienza mitralica acuta Cardiopatia ischemica Rottura di corda con fragilita strutturale (deficienza fibroelastica) Traumatica Endocardite infettiva Etiologia

17 Insufficienza mitralica cronica Etiologia Infiammatoria Malattia Reumatica LES Degenerativa Marfan Degeneraz. Mixomatosa Deficienza fibroelastica Infettiva Endocardite Strutturale Rottura di Corde Disfunzione Papillari Dilatazione Annulus Congenita Cleft Mitrale a paracadute

18 Eziologia Meccanismo Evidenze ECO Reumatica LES Post-radiazioni Degenerativa Traumatica Ischemica Retrazione Ispessimento Lembi prolassanti Rottura delle corde Rottura dei muscoli paipillari Dilatazione dell anulus Corde/lembi ispessiti Movimento normale o ridotto Lembi prolassanti/fluttuanti Tessuto ridondante Rottura delle corde Lembo fluttuante Ridotto movimento dei lembi Malattie infiltrative Sindrome ipereosinofila Lembo ispessito Perdita di coaptazione Lembo ispessito Movimento ridotto Endocardite Lesione distruttiva Perforazioni Lembi fluttuanti Congenita Fissurazione del lembo Trasposizione della valvola Lembo fissurato Valvola tricuspide

19 Insufficienza mitralica Classificazione funzionale sec. Carpentier TIPO I Normale movimento dei lembi: dilatazione dell anunlus, perforazione lembi, cleft TIPO II Movimento eccessivo dei lembi: prolasso del/dei lembi, rottura/allungamento corde tendinee, rottura/allungamento muscoli papillari TIPO III Movimento restrittivo dei lembi: IIIa restrizione in diastole: eziologia reumatica (ispessimento dei lembi, fusione commissurale, fusione dell apparato sottovalvolare) IIIb restrizione in sistole: eziologia ischemica

20 Insufficienza mitralica Classificazione funzionale sec. Carpentier Tipo I Tipo II Tipo III

21 IM tipoi: nonostante un normale movimento dei lembi Tipo I IM da dilatazione dell annulus

22 IM tipoii: per il movimento eccessivo dei lembi Tipo II IM da rottura di corde tendinee di I ordine

23 IM tipoiii: per il movimento restrittivo dei lembi Tipo III IM da stiramento verso il basso dei lembi (cardiopatia ischemica)

24 Insufficienza mitralica Fisiopatologia L incompleta chiusura dell ostio mitralico durante la sistole determina un rigurgito attraverso l orifizio valvolare. Il gradiente pressorio tra VS e AS è la forza che spinge il sangue determinando il volume rigurgitante. Questo rigurgito in AS crea un sovraccarico di volume, in quanto va a sommarsi al sangue che entra durante la diastole L entità del volume rigurgitante dipende da: Dimensioni dell ostio mitralico Resistenze periferiche Pressione in atrio sinistro Funzione ventricolare sinistra

25 Fisiopatologia dell IM Volume rigurgitante Atrio sx Ventricolo sx Dilatazione atriale Aumento pressione polmonare Sovraccarico ventricolo dx Scompenso congestizio Diminuzione gittata cardiaca (per ilrigurgitoe per la disfunzione V. Sx) Aumento di volume (caput mortis) Disfunzione ventricolare sx

26 Insufficienza mitralica Differenza fra l IM acuta e cronica

27 Insufficienza mitralica Differenza fra l IM acuta e cronica Nell IM acuta l atrio non ha il tempo di dilatarsi e la pressione aumenta già nella presistole raggiungendo livelli tali da provocare edema polmonare acuto Nell IM cronica l atrio ha il tempo di dilatarsi e, ammortizzando il rigurgito, la pressione raggiunge livelli alti solo tardivamente

28 Insufficienza mitralica Pressioni atriali sx ed IM acuta Ridotta compliance atriale L improvviso rigurgito mitralico trova la parete atriale impreparata all aumento di volume e, pertanto, la pressione atriale sx e la pressione venosa polmonare aumentano bruscamente con il rischio di edema interstiziale o alveolare polmonare

29 Insufficienza mitralica Pressioni atriali sx ed IM cronica Aumentata compliance atriale Il graduale aumento di volume rigurgitate permette un proporzionale aumento dell atrio sx con conseguente: Pressione atriale sx normale o poco aumentata Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata Assenza di edema polmonare

30 Meccanismi di compenso dell IM acuta Nell insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa: Aumentando il precarico (legge di Frank-Starling) e svuotandosi piu completamente Quindi si avrà: Riduzione del volume telesistolico Aumento della pressione atriale sx Aumento dello stroke volume totale Diminuzione dello stroke volume anterogrado (per la presenza di uno stroke volume retrogrado) Aumento della FE

31 Meccanismi di compenso dell IM cronica Nell insufficienza mitralica cronica compensata: Il volume telediastolico aumenta Distensione dell anulus mitralico Aumento dell insufficienza mitralica Il volume telesistolico e normale Aumenta lo stroke volume totale Lo stroke volume anterogrado resta normale ed aumenta lo stroke volume retrogrado (caput mortis) La frazione di eiezione è apparentemente normale

32 IM cronica scompensata Nell insufficienza mitralica cronica scompensata: Il volume telediastolico aumenta Il volume telesistolico aumenta Lo stroke volume anterogrado diminuisce La frazione di eiezione diminuisce

33 Insufficienza mitralica acuta Manifestazioni cliniche Edema polmonare acuto Scompenso cardiaco fino allo shock cardiogeno Soffio sistolico a banda, scarsamente irradiato, di timbro musicale

34 Insufficienza mitralica cronica SINTOMI Palpitazioni Affaticabilità Dispnea COMPLICANZE SEGNI Itto ipercinetico I tono ridotto Soffio olosistolico a banda irradiato all ascella sx Fibrillazione atriale Scompenso cardiaco Endocardite infettiva

35 Clinica: segni e sintomi ECG: Insufficienza mitralica Diagnosi Dilatazione atriale sinista Ipertrofia ventricolare dx e sx Fibrillazione Atriale Rx torace: Dilatazione atrio sinistro Congestione polmonare Edema polmonare alveolare diffuso

36 Insufficienza mitralica Diagnosi Ecocardiogramma: gold standard Morfologia della valvola Meccanismo dell IM Entità del rigurgito Funzione atriale e ventricolare

37 Insufficienza mitralica Terapia Nei pazienti con insufficienza mitralica è necessaria un adeguata profilassi antibiotica per prevenire l endocardite infettiva Nei pazienti in fibrillazione atriale la frequenza ventricolare deve essere controllata con l uso di digossina e/o beta-bloccanti e dovrebbe essere mantenuta una terapia con anticoagulanti orali Il trattamento con diuretici è estremamente utile per il controllo dell insufficienza cardiaca.

38 Insufficienza Mitralica Indicazioni all intervento chirurgico per IM severa Insufficienza mitralica acuta In tutti i pazienti se sintomatici (anche con ancora normale FE > 60% e volome ventricolare conservati VTS < 45mm) Pazienti asintomatici se in presenza di: FE inizialmente depressa e dilatazione del Vsx Presenza di fibrillazione atriale ipertensione polmonare (> 60 mmhg)

39 La chirurgia prevede due soluzioni: 1. la ricostruzione o plastica 2. la sostituzione con protesi biologica o meccanica L a riparazione e sempre da preferire Il prolassso del lembo posteriore e plasticabile con più probabilità

40 Tecniche riparative Anuloplastica Resezione lembi Edge to edge Trasposizione corde Creazione neocorde Splitting papillari

41 Tecniche riparative Lesioni di Tipo I: dilatazione dell annulus Anuloplastica mediante anello

42 Tecniche riparative Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo posteriore Resezione quadrangolare del lembo posteriore

43 Tecniche riparative Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore Giustapposizione nella porzione mediana dei lembi mitralici (tecnica edge-to-edge)

44 Tecniche riparative Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore con rottura di corde Accorciamento di corde Creazione di neo-corde

45 Tecniche riparative Lesioni di Tipo III: stiramento verso il basso del lembo posteriore Distorsione geometrica Rimodellamento inverso Out and Down IM da stiramento del muscolo papillare posteriore In and Up Posizionamento di un anello

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