L approccio chirurgico

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Vincenzo Pasquali
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1 Università degli Studi di Genova Cattedra e Scuola di Specializzazione di Cardiochirurgia Direttore Prof. G.C. Passerone Insufficienza Mitralica L approccio chirurgico Tommaso Regesta

2 Insufficienza mitralica severa iceberg-2.jpg

3 rischio stimato di morte a 5 aa 22% 2/3 dei pz diventano sintomatici ad 8 aa ERO > 40 mm² fattore indipendente di rischio per mortalità cardiaca la sopravvivenza a 10 aa è inferiore nei pz trattati con tp medica (50±7 vs 86±4) LV ESD >40 mm è correlato ad aumentata mortalità sotto tp medica e dopo chirurgia miglior outcome chirurgico se FE>65% non valutata la differenza nell eziologia dell insufficienza mitralica degenerativa

medica (50±7 vs 86±4) LV ESD >40 mm è correlato ad aumentata mortalità sotto tp medica e dopo chirurgia

4 IM severa degenerativa: implicazione per i pazienti asintomatici La sopravvivenza nei pz asintomatici operati per IM severa degenerativa è simile a quella della popolazione generale corretta per età e sesso David et al. Late outcomes of MV repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients.. JTCVS 125 (5):1143-7

popolazione generale corretta per età e sesso David et al.

5 Insufficienza mitralica degenerativa 2% della popolazione Triade fisiopatologica - disfunzione valvolare: : classificazione Carpentier - lesione: rottura cordale,, allungamento corde - eziologia: FED, myxomatosa, Barlow, Marfan

valvolare: : classificazione Carpentier - lesione:

6 Classificazione funzionale Carpentier Nella degenerativa l IM è di tipo I e II Nelle forme degenerative avanzate l annulus mitralico è severamente dilatato Nell IM tipo IIIa è sempre presente una componente stenotica

7 Classificazione funzionale Carpentier segmento prolassante direzione jet raro il prolasso di P1 dimensioni dell anello

8 score di riparabilità Parametro Grado Descrizione Mobilità 1 Mobilità ridotta solo al margine libero dei lembi valvolari 2 Mobilità conservata nelle porzioni prossimali e medie dei lembi 3 Mobilità conservata solo nel terzo prossimale dei lembi 4 Mobilità dei lembi assente: la valvoal si muove solo anteriormente in diastole Ispessimento 1 Spessore dei lembi ai limiti (4-5 mm) Dei lembi 2 Ispessimento del margine libero dei lembi (5-8mm) 3 Ispessimento esteso a tutte le porzioni dei lembi (5-8mm) 4 Marcato e diffuso ispessimento dei lembi (8-10mm) Ispessimento 1 Minimo ispessimento e solo a ridosso delle cuspidi Dell apparato 2 Ispessimento delle corde tendinee fino a 1/3 della loro lunghezza Sottovalvolare 3 Ispessimento esteso delle corde tendinee fino al terzo distale 4 Ispessimento e retrazione di tutto l apparato cordale fino ai muscoli papillari Calcificazioni 1 Singola area di aumentata riflettività 2 Multiple aree di iperreflettività confinate ai margini dei lembi 3 Iperreflettività fino alla porzione media dei lembi 4 Diffusa iperreflettività con interessamento di tutte le strutture valvolari

Ispessimento del margine libero dei lembi (5-8mm) 3 Ispessimento esteso a tutte le porzioni dei lembi (5-8mm) 4 Marcato e diffuso ispessimento dei lembi (8-10mm) Ispessimento 1 Minimo ispessimento e

9 Eziologia e forme di IM degenerativa

10 Deficienza fibroelastica pz più anziani (>60 aa) lembi sottili, rottura di corde, prolasso-flail di singoli segmenti riparazione meno complessa si può rispettare il tessuto

11 Barlow pz più giovani eccesso di tessuto prolassi multipli, corde allungate, papillari ispessiti calcificazioni lembi e annulus atrializzazione dei lembi riparazione complessa resecare tessuto in eccesso

calcificazioni lembi e annulus atrializzazione dei

12 Principi riparativi ripristino e preservazione di una normale escursione dei lembi mitralici ripristino di un adeguata superficie di coaptazione dei lembi linea di coaptazione dei lembi di almeno mm correzione e stabilizzazione della dilatazione anulare evitare il SAM post-operatorio operatorio

lembi linea di coaptazione dei lembi di almeno 5-85 8 mm correzione e

13 Principi riparativi

14 Principi riparativi resezione quadrangolare/trapezoidale plicatura annulus annuloplastica

15 Principi riparativi ampia resezione sliding plasty del LPM sliding modificata annuloplastica

16 Anuloplastica misurazione precisa evitare sottodimensionamento rigidi, flessibili, completi, parziali, pericardio stabilizzazione annulus

17 Corde artificiali eptfe- Gore-Tex neo-fibrosa e neo-intima non calcificano riparazioni complesse prolasso LAM più paia di corde per PPM precisa misurazione della lunghezza

18 Altre tecniche riparative accorciamento corde tendinee trasposizione di corde resezione triangolare del LAM edge to edge

19 Riparazioni complesse Spostamento posteriore del LPM

20 Riparazioni complesse Decalcificazione e ricostruzione dell annulus

21 Approccio chirurgico Diverse vie di accesso

22 Approccio chirurgico Incisione cutanea cm in sternotomia completa

23 Approccio mini-invasivo invasivo

24 Approccio mini-invasivo invasivo

25 Clampaggio aortico Clampaggio transtoracico Endoclamp

26 Nostra esperienza : 2010: 302 plastiche mitraliche età media: 64±14 anni mortalità: 3,6% MV repair failure (sostituzione): 5%

27 Insufficienza mitralica residua post- riparazione: fattori di rischio 1-2% pz/anno sviluppano IM moderata-severa accorciamento corde tendinee resezione triangolare LAM Barlow Prolasso LAM Assenza di annuloplastica

28 SAM post-operatorio operatorio Eccessiva altezza del LPM (almeno < 15 mm oppure 1/3 del LAM) ventricolo sinistro ipercinetico (evitare inotropi) e di ridotte dimensioni setto ipertrofico anello sottodimensionato anello rigido

29 Nuove prospettive

30 Edge to edge: : risultati chirurgici

31 Edge to edge: : risultati chirurgici

32 Grazie

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