Insufficienza mitralica degenerativa: classificazione, indicazione chirurgica e tecniche riparative

Transcript

1 Insufficienza mitralica degenerativa: classificazione, indicazione chirurgica e tecniche riparative Giuseppe Visicchio Mitral valve diseases are like women; they more you study the less you understand them M. Lev

2 L INSUFFICIENZA MITRALICA La patologia valvolare mitralica è frutto della malattia di tutte le strutture che compongono l apparato valvolare mitralico come esso è strutturato: annulus lembi valvolari corde tendinee muscoli papillari parete ventricolare sinistra

3 INSUFFICIENZA MITRALICA DEGENERATIVO/MIXOMATOSA Floppy mitral valve: è la più frequente causa di MR per mancato accollamento e prolasso dei lembi ballooned, allungamento delle corde tendinee con chiusura asimmetrica delle cuspidi e dilatazione dell annulus > 50%. Tale patologia può rendere le corde così fragili e soggette a rottura da aggravare i sintomi in modo acuto.

4 Rottura delle corde tendinee

5 MODIFICAZIONI MIXOMATOSE LIEVI: Interessamento di un solo lembo valvolare MODERATE: Interessamento di entrambi di entrambi i lembi SEVERE: Interessamento di entrambi i lembi che presentano numerosi aneurismi

6 Attraverso un ETE preoperatorio si deve valutare: L annulus (misura del diametro antero-posteriore, DAP:D. anteriore>1,35) I lembi (spessore, calcificazioni, vegetazioni, ridondanze dei lembi (Malattia di Barlow), analisi della cinetica con studio di eventuali jet da rigurgito Le corde tendinee la cui rottura si traduce in un flail leaflet con eversione del margine libero di un lembo verso la auricola sx con ampia anomalia di coaptazione I muscoli papillari e parete del ventricolo sx (soprattutto nella MR ischemica)

7

8

9

10

11 ANALISI FUNZIONALE SEGMENTARIA

12 INDICAZIONI CHIRURGICHE ACC/AHA 1998

13 Oggi le indicazioni si sono estese ai pazienti asintomatici o paucisintomatici (classe NYHA I o II) ma con segni evidenti di disfunzione ventricolare sinistra: FEVS < 60% Diametro telesistolico ventricolare sinistro > 45 mm

14 Nei pz asintomatici, con FEVS conservata (>60%), TSDVS > 45mm la chirurgia riparativa è proposta se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri: Rischio operatorio < 2% eliminando pz con co-morbidità associate Insufficienza Mitralica Severa confermata all Ecografia e riparabilità delle lesioni Possibilità di un ETE intraoperatorio Nei pz > 75 aa con FEVS conservata ed asintomatici è auspicabile la proposta di una sorveglianza periodica ogni 6 mesi intervenendo solo in caso di comparsa di sintomi

15

16

17 Sopravvivenza totale Sintomatici Asintomatici

18 COMPLICANZE

19 Pz asintomatici con IM severa è indicato l intervento di plastica mitralica allorchè un Eco pre-operatorio (ETE) dimostra che esiste un IM severa riparabile e l intervento può essere portato avanti con basso rischio di mortalità e complicanze: Prolasso di uno o di entrambi i lembi Lembi non eccessivamente ispessiti Annulus, corde tendinee e mm.papillari non calcifici

20

21 93 pazienti (patologia degenerativa/mixomatosa) Età media 47.2 ± % F 65% M 57% NYHA I 43% NYHA II Annuloplastica anello circonferenziale 69 pz semi-anello 24 pz

22

23 TECNICHE CHIRURGICHE DI PLASTICA DELLA MITRALE

24 ANNULOPLASTICA MITRALICA TECNICA DI KAY INSERZIONE DI RINGS PROTESICI INSERZIONE DI ANELLI DI PERICARDIO AUTOLOGO TECNICA DI DE VEGA PER LA MITRALE PLASTICA DEL LEMBO POSTERIORE RESEZIONE QUADRANGOLARE DEL LEMBO ACCORCIAMENTO DELLE CORDE TENDINEE SECONDARIE EDGE TO EDGE (ALFIERI TECNIQUE) ANNULOPLASTICA PLASTICA DEL LEMBO ANTERIORE ACCORCIAMENTO DELLE CORDE TENDINEE RESEZIONE TRIANGOLARE EDGE TO EDGE (ALFIERI TECNIQUE) TRASPOSIZIONE DI CORDE TENDINEE INSERZIONE DI CORDE ARTIFICIALI

25 ANNULOPLASTICA DI KAY Riduzione dell annulus mediante il posizionamento a livello commisurale di punti singoli di polipropilene, rinforzati da pledget. I punti vengono passati a livello delle commissure sulla parte anteriore e un po più distanti dalle commissure sulla parte posteriore dell anello per cui l annulus anteriore mantiene la sua lunghezza mentre l annulus posteriore si riduce e viene spinto verso quello anteriore facilitando la migliore coaptazione dei lembi valvolari. E utilizzata nella insufficienza mitralica post-ischemica e post-reumatica. Ha prevalentemente un significato storico.

26 INSERZIONE DI RING PROTESICI ANELLO CLASSICO DI CARPENTIER (CARPENTIER-EDWARDS) ANELLO DI COSGROVE-EDWARDS PHYSIO RING DI CARPENTIER-EDWARDS

27

28 TECNICA CHIRURGICA DI POSIZIONAMENTO DI RING PROTESICI Valutazione della valvola mitralica: un allargameto dell annulus è causa dell insufficienza valvolare Scelta della giusta misura: la misura corretta è data dalla larghezza del lembo anteriore tirato avanti e disteso da un uncino Misura della distanza intercommissurale ed allineamento delle tacche del misuratore ai punti di sutura precedentemente posti in corrispondenza delle due commissure

29 Le suture a questo punto devono essere differenti sull annulus posteriore (fibro-elastico) e anteriore (fibroso) in modo da ridurre la lunghezza dell annulus posteriore Impianto dell anello sull annulus mitralico Test della tenuta valvolare L impianto è completo

30 : 206 pz sottoposti a MVR di cui 195 (94,5%) studiati a lungo termine

31 72,48% 189 pz 153 pz

32

33 93.9%

34

35 CRITERI DI INCLUSIONE Insuff. Mitralica cronica degenerativa Ritmo sinusale post-operatorio Rigurgito post-operatorio nullo o lieve No procedure associate

36

37 Velocità del flusso transmitrale

38 197 pazienti (Febbraio 1993 Luglio 1994) Età media: 58 ± 13 aa 61% M 73% patologia degenerativa 90% Insufficienza mitralica isolata Follow-up 5aa (99% dei pazienti)

39 10 pz ECO 3D

40 133 pz: 77 anello Carpentier- Edwards 56 anello di pericardio autologo Dopo la sternotomia si isola un patch di pericardio (circa 4 x 5 cm2) Pulizia dal tessuto adiposo Fissazione in soluzione titolata al 0,65% di glutaraldeide per 15 Sciacquata in sol. Salina per altri 15 Prima dell impianto si prende una striscia a forma di C grande 0,5 0,7 cm La lunghezza è proporzionata al lembo anteriore della mitrale come per gli anelli protesici e si adatta alla BSA

41

42 PPA in definitiva non risulta altrettanto affidabile rispetto ai rings protesici per definire la stabilità ed il modellamento dell annulus mitralico perché peggiorando la coaptazione dei lembi contribuisce al rigurgito mitralico

43 Si verifica quando il lembo anteriore della mitrale ostruisce in parte il tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) Cause: Cardiomiopatia ipertrofico-ostruttiva Complicanze dell Infarto miocardico Complicanze delle plastiche della valvola mitralica

44 MECCANISMI DI FORMAZIONE DEL SAM Avvicinamento tra il setto e il punto di coaptazione dei lembi valvolari. E causato dall allungamento del lembo anteriore con aumento dell area del lembo anteriore esposta al flusso del VS Durante le manovre chirurgiche di plastica la VM è spostata in avanti posizionandosi verso il LVOT ed esponendo il LAM più direttamente al flusso del LVOT Il sovraccarico di volume peri e post-operatorio causa uno spostamento a sx del setto che causa ostacolo al flusso del VS e restringimento del LVOT

45 DIAGNOSI DI SAM ETE o ETT 2D Doppler Si evidenziano porzioni del LAM che protrudono nel LVOT VS piccolo o SIV protruberante fino alla chiusura del punto di coaptazione

46 SINTOMATOLOGIA 1. DISPNEA 2. ANGINA 3. PALPAZIONI 4. ARITMIA 5. SINCOPE 6. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA 7. COMBINAZIONE DI SINTOMI 8. IPOVOLEMIA SI PRESENTA CON SINTOMI PIÙ ACCENTUATI (IPOTENSIONE MARCATA, OLIGURIA, TACHICARDIA, ESTREMITÀ FREDDE) 9. IPERVOLEMIA DETERMINA AUMENTO DELLE PRESSIONI POLMONARI

47 3 GRUPPI DI OVINI -Controllo (7) -Duran group (6) -Physio ring group (6)

48

49 Questo esperimento utilizza cuori di ovini adulti. Sono state descritte differenze tra il cuore ovino e quello umano per cui il limite di questo lavoro sta nelle difficoltà di applicazioni di questo modello per l uomo. Inoltre il follow-up su questi animali non è analogo a quello per l uomo considerando che gli ovini sono stati randomizzati soltanto per i gruppi in cui è stato impiantato la protesi. Inoltre 2 animali sono andati persi al follow-up. Tuttavia rimane l importanza scientifica di questo modello di studio e dei risultati ottenuti anche sulla base degli analoghi risultati ottenuti sui cuori suini da Van RjiK-Zwikker GL, Circulation,1990

50 RESEZIONE QUADRANGOLARE DEL LEMBO POSTERIORE (P2) Probabilmente la più frequente situazione che si osserva nelle insufficienze mitraliche di natura degenerativa è il prolasso del lembo posteriore (P2) Può essere dovuto a rottura o allungamento delle corde tendinee Localizzazione dei margini prolassanti e individuazione delle corde tendinee che vengono tirate per evidenziare la porzione da escindere Il segmento prolassante è escisso Sliding anuloplasty è consigliata quando la resezione quadrangolare del LPM supera 1,5 cm Taglio dell annulus posteriore (sliding annuloplasty)

51 In questo modo si riadatta il lembo posteriore all annulus mitralico ridotto Un anello protesico può essere aggiunto per ricreare la forma nativa della valvola

52 PLASTICA DEL LEMBO ANTERIORE

53 TECNICHE DI RESEZIONE DEL LEMBO ANTERIORE Qualora ci si trovi di fronte ad un lembo anteriore ridondante (A2) può essere d aiuto una resezione triangolare dello stesso con ripristino della normale ampiezza del LAM Tuttavia tale tecnica viene utilizzata in casi selezionati e spesso in associazione alla resezione quadrangolare del LPM

54 TRASPOSIZIONE DI CORDE TENDINEE Se è rotta una corda mediana o paramediana del LAM si può operare anche una trasposizione di corde tendinee dal LPM con annesso un segmento del LPM in cui si opera una resezione quadrangolare senza sliding annuloplasty

55 Trasposizione parziale della valvola tricuspide

56 ACCORCIAMENTO CORDALE

57 SOSTITUZIONE DI CORDE TENDINEE MEDIANTE SUTURE IN eptfe Ogni braccio della sutura è quindi suturato sul margine libero del lembo laddove era inserita la corda nativa Esame dell apparato sottovalvolare ed individuazione della corda rotta Si passano 2-3 punti di eptfe attraverso la testa fibrosa del muscolo papillare Il numero delle corde è variabile da 2 a 16 La lunghezza delle corde è determinato valutando le corde del lembo controlaterale o distendendo il ventr. Sx.

58

59

60

61 Nessun insuccesso è legato a rottura delle corde artificiali ma queste possono aver causato un allungamento delle corde native adiacenti perché sono state impiantate senza rispettare le giuste lunghezze creando stress alle corde native

62 Dal 1985 le corde tendinee con eptfe sono utilizzate sempre di più sostituendo le tecniche classiche di accorciamento o trasferimento delle corde tendinee : 30% eptfe : 90% eptfe Le corde vengono del tutto coperte da tessuto fibroso e da un singolo strato di cellule endoteliali entro il primo anno dall impianto

63 EDGE to EDGE L IM deve essere corretta suturando assieme i lembi mitralici soltanto laddove il rigurgito lo richiede. In particolare il margine libero del lembo malato deve essere ancorato al corrispettivo margine del lembo opposto dove è localizzato il jet. In questo caso si creerà una valvola a doppio orificio. Se il jet è paracommissurale si creerà una valvola a singolo orificio ridotto.

64 Ispezione dell apparato sottovalvolare. Identificazione delle corde tendinee: la metà anatomica dell orificio mitralico è identificata dalla convergenza dei 2 gruppi di corde Un punto centrale di Prolene 4/0 è utilizzato per testare la simmetria degli orifici Sutura continua lungo il margine libero dei lembi A2 e P2

65 Punti profondi attraverso la zona rugosa vengono sottesi per evitare che si strappi la sutura

66

67 CARATTERISTICHE PRE-OPERATORIE : 902 IM di cui 861 (95,5%) sottoposti a plastica. 260 edge to edge (155M : 105F) 31.9% NYHA I 26.1% NYHA II 40.0% NYHA III 1.9% NYHA IV 23.9% FA 93.0% FEVS > 45%

68 CARATTERISTICHE OPERATORIE 83.5% EDGE TO EDGE SINGOLA 80.0% ANNULOPLASTICA (non richiesta in caso di annulus non dilatato o di annulus estremamente calcifico) che ha richiesto 3 mesi di anticoagulazione Area valvolare globale > 2.5 cm2 in tutti i casi 17.7% procedure associate CPB time 54 ± 14.9 Follow-up completo per tutti i pazienti vivi alla dimissione

69 10 pz IM severa 1 pz con emolisi e distacco di anello

70 91% 92%

71 PROBLEMI 1.EMODINAMICA DEL DOPPIO ORIFICIO 2.VALIDITA DELL ANNULOPLASTICA COMBINATA

72 1. LA CREAZIONE DEL DOPPIO ORIFICIO VALVOLARE ALTERA L EMODINAMICA? 2. LA FORMA DEL DOPPIO ORIFICIO ALTERA L EMODINAMICA? 3. IL FLUSSO ATTRAVERSO IL DOPPIO ORIFICIO PUO ESSERE VALUTATO ATTRAVERSO IL DOPPLER?

73 AREE ANALIZZATE: 1,5 2,25 3 cm2 3 CONFIGURAZIONI: singolo orificio, ratio 1:1, ratio 1:2 SINGOLO ORIFICIO DOPPIO ORIFICIO UGUALE (RATIO 1:1) DOPPIO ORIFICIO DISEGUALE (RATIO 1:2)

74 Vmax: velocità max del flusso a valle di ciascun orificio Vcen: velocità max al centro di ogni flusso ΔPmax: gradiente pressorio max attraverso la valvola

75 Total orifice area: 2,25 cm2 Andamento delle velocità Andamento delle pressioni

76 CONCLUSIONI La velocità del sangue e dunque i suoi gradienti pressori sono variabili indipendenti dal numero degli orifici e dal rapporto tra essi e dipende esclusivamente dalla area totale degli orifici Il Doppler rappresenta un valido strumento per la valutazione delle velocità e pressioni nelle mitrali edge to edge La performance emodinamica delle valvole a doppio orificio è analoga a quella nativa di ugual EOA

77 (81)

78

79 CONCLUSIONI QUALORA POSSIBILE VA SEMPRE ASSOCIATA ALL EDGE TO EDGE UNA ANNULOPLASTICA LE CONTROINDICAZIONI SONO RAPPRESENTATE DALLA PRESENZA DI ANELLO VALVOLARE CALCIFICO O DA INSUFFICIENZA MITRALICA DI NATURA REUMATICA

80 PLASTICA VS SOSTITUZIONE

81 39.8% 24.6%

82

83

84

85 Limiti 1. Assenza di dati circa l eziologia del rigurgito mitralico 2. Assenza di dati circa la sede anatomica che determina l insufficienza mitralica 3. Assenza di dati sulle procedure chirugiche operate 4. Elevato numero di pazienti persi al follow-up

86 : 1072 pazienti 96% IM moderata o severa 84% NYHA I o II 99.3% follow-up

87

88

89

90 Questionario SF - 36 che presenta 8 marcatori di buona salute: Caratteristiche fisiche Caratteristiche sociali Limitazioni attribuibili a problemi fisici Limitazioni attribuibili a problemi emozionali Salute mentale Vitalità Dolore Percezione generale della salute

91

92

93

94

95 CONCLUSIONI Gli interventi di plastica valvolare mitralica rappresentano nella stragrande maggioranza dei casi la scelta nella correzione della insufficienza mitralica perché garantiscono: Mantenimento della geometria della valvola Riduzione dell anticoagulazione cronica Eccellenti performances a lungo termine Ridotta incidenza di endocarditi Gli unici limiti sono rappresentati da: Necessità di una migliore diagnostica Eco per una valutazione 3D della valvola Maggior durata della curva di apprendimento chirurgico Capacità di operare numerose possibili tecniche anche in tempi urgenti Maggiori possibilità di complicanze immediate

96 This is not the end. It is not even the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning. -Winston Churchill