Condizioni cliniche responsabili della morte improvvisa giovanile

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1 Scuola regionale dello sport CONI Liguria Condizioni cliniche responsabili della morte improvvisa giovanile Diego Lertora

2 >35 aa 35 aa 35 anni <35 anni

3 CONDIZIONI CLINICHE POTENZIALMENTE ARITMOGENE! Cardiomiopatia Ipertrofica;! Cardiomiopatia aritmogena del VD;! Cardiomiopatia infiammatoria;! Prolasso della mitrale;! S.del QT lungo; u S.di Brugada.

4 La morfologia fondamentale dell ecg è data da tre deflessioni, che rappresentano la formazione e la diffusione dell impulso elettrico cardiaco lungo le vie del sistema di conduzione Onda P: depolarizzazione degli atri Complesso QRS: depolarizzazione dei ventricoli Onda T: ripolarizzazione

5 COSA E UNA ARITMIA?

6 SINTOMI DI ALLARME - Cardiopalmo; - Dolore toracico; - Sincope; - Dispnea.

7 LA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA PREVALENZA: 1-2 nei giovani adulti QUADRO ISTOLOGICO: Ipertrofia miocellulare primitiva ; Disarray dell orientamento spaziale delle miofibrille, delle miocellule o di fasci interi di miociti; Fibrosi; Anomalie delle coronarie intramurali (ispessimento parete e riduzione del lume) nell 80% dei casi.

8 ANAT. PATOLOGICA ipertrofia miocardica (in particolare settale) con conseguente riduzione dimensioni interne VS; ostruzione dinamica efflusso VS (incostante). FISIOPATOLOGIA: Precoce e marcata compromissione della funzione diastolica

9 LOCALIZZAZIONE DELL IPERTROFIA 65% 25% 10%

10 EZIOLOGIA MALATTIA DEL SARCOMERO GENETICA, FAMILIARE, A TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE, AD ELEVATA PENETRANZA - c.30% dei casi mutaz. gene catena pesante β-miosina (cromosoma 14); -c.15% mutaz. gene troponina T (cromosoma 1); - c. 3% mutaz. gene a-tropomiosina; - c. 50% base genetica ignota.

11 SINTOMI ED ESAME OBIETTIVO Dispnea (sintomo più frequente); Angina (spesso atipica ); Lipotimie, sincopi; Cardiopalmo; Morte improvvisa (incid. 1% x anno). ES. OBIETTIVO: soffio eiettivo che aumenta col Valsalva (nelle forme ostruttive)

12 DIAGNOSI - Sospetto: familiarità, sintomi - Visita medica - Elettrocardiogramma (ECG) - Ecocardiogramma ( Gold standard ) Le anomalie ecg possono precedere quelle ecocardiografiche UN ECG NORMALE E RARO!

13

14 FATTORI DI RISCHIO PER MI NELLA CMPI Familiarità per MI giovanile; Sincopi (soprattutto da sforzo); Aritmie ventricolari; Significativa ipotensione durante sforzo; Ipertrofia estrema del VS. Cautela nell età evolutiva: più veloce incremento della massa miocardica. Attenzione a eventuali modificazioni ECG!

15 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CUORE D ATLETA CUORE D ATLETA CMPI Spessori <16 mm >16 mm (specie setto) Ipertrofia omogenea disomogenea Rapporto M/V normale aumentato Ostruzione efflusso assente talora presente Funzione diastolica normale alterata Reversibilità presente assente o parziale

16 CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO PREVALENZA: 6 nella popolaz. generale (dati PD) ANATOMIA PATOLOGICA: - sostituz. adiposa: dilataz. diffusa con spessori parietali normali (pattern tipo distrofia muscolare) - sostituz. fibro-adiposa: assottigliam. parete con aneurismi parietali + infiltrati linfocitari (pattern tipo miocardite)

17 CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO EZIOLOGIA: malattia genetica, familiare a trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta ed espressione variabile (cromosoma 14) FISIOPATOLOGIA: aritmie ipercinetiche ventricolari (non correlate con l estensione e la gravità delle alteraz. anatomopatologiche)

18 SINTOMI ED ES. OBIETTIVO Palpitazioni; Morte improvvisa (25% delle cause di M.I. negli atleti <35 anni nella casistica di Thiene). E.O. NON SIGNIFICATIVO

19 DIAGNOSI Sospetto: familiarità, sintomi, Elettrocardiogramma; Ecocardiogramma; Risonanza Magnetica; Biopsia endomiocardica.

20 CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIA Cause Virus (adenovirus, enterovirus); Batteri; Tripanosoma Cruzi. Fisiopatologia Ruolo dell infezione; Ruolo del s. immunitario (autoimmunità).

21 PRESENTAZIONE CLINICA Forme fulminanti (spesso letali); Forme simil-infartuali; Forme a presentazione aritmica; Forme croniche (progressivo scompenso cardiaco). -

22 DIAGNOSI ECOCARDIOGRAMMA; Anamnesi; Laboratorio (Ac antivirus, indici di flogosi); ECG (alterazioni ripolar., aritmie). N.B: Confronto con precedenti! RISONANZA MAGNETICA; BIOPSIA. ( infiltrato infiammatorio con necrosi o degenerazione dei miociti adiacenti o entrambe, non tipico del danno ischemico tipicamente associato a m. coronarica )

23 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO DATI EPIDEMIOLOGICI Prevalenza: - nella popolazione generale 4-6% (M/F 1:2) - nella popolazione sportiva 3.2%

24 IL CUORE ATRIO DX ATRIO SX SETTO VENTRICOLO DX VENTRICOLO SX

25 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO EZIOPATOGENESI HA FREQUENTEMENTE CARATTERE EREDO-FAMILIARE (50-60% dei casi; non rara l associazione con c.congenite, in particolare DIA ostium secundum); ALLA BASE VI E UN ALTERAZIONE DEL CONNETTIVO DELLA VALVOLA, TESTIMONIATA MACROSCOPICAMENTE DALLA RIDONDANZA DEI LEMBI, MICROSCOPICAMENTE DALLA DEGENERAZIONE MIXOMATO- SA.

26 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO DATI CLINICI DOLORE TORACICO ATIPICO DISPNEA MAL DEFINITA CARDIOPALMO LIPOTIMIE E/O SINCOPI TIA E ICTUS ES. OBIETTIVO CLICK MESOSISTOLICO PUNTALE SOFFIO MESO-TELESISTOLICO

27 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO ECOCARDIOGRAMMA DIAGNOSI; RIDONDANZA DEI LEMBI (aspetto mixomatoso ); INSUFFICIENZA MITRALICA.

28 DISTINZIONE AI FINI CLINICI E DEL GIUDIZIO MEDICO-SPORTIVO 1. Soggetti con PVM ecocardiografico (isolata protrusione dei lembi senza reperto ascoltatorio): variante della norma; 3. Soggetti con prolasso vero : dislocazione di grado medio dei lembi (non ridondanti) + reperto ascoltatorio + IM lieve-media; 5. Soggetti con malattia mixomatosa: dislocazione marcata dei lembi e ridondanza, rigurgito da moderato a severo al Doppler, eventuale prolasso di altre valvole e, in alcuni casi, dilatazione della radice aortica.

29 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO ELETTROCARDIOGRAMMA " ONDA T NEGATIVA IN D2, D3, avf, più raramente in V4, V5, V6 (prevalenza 15-30%); " FALSA POSITIVITA DEL TEST DA SFORZO; " ARITMIE.

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31 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO E MORTE IMPROVVISA nella popolaz. giovanile (<35 aa) generale ~10% INCIDENZA nella popolaz. sportiva ~ 10% " TUTTI I CASI STUDIATI AVEVANO LEMBI RIDONDANTI E ISPESSITI (E UNA MAGGIOR CIRCONFERENZA DELL ANULUS); " NEL 70% DEI CASI ERANO ASSOCIATE ANOMALIE MIOCARDICHE ALL ES. ISTOLOGICO (sostituzione adiposa del VD nel 50%, disarray del VS, infiltrato linfocitario) (Corrado et al G Ital Cardiol 1997;27(11):1097)

32 PROLASSO VALVOLARE MITRALICO: VALUTAZIONE MEDICO-SPORTIVA A VALUTAZIONE MORFOLOGICO-EMODINAMICA (ECOCARDIOGRAMMA); A VALUTAZIONE ARITMOLOGICA (TEST DA SFORZO, HOLTER). IDONEI NON IDONEI VALVOLA NON MIXOMATOSA NON ARITMIE SIGNIFICATIVE I.M. LIEVE I.M. IMPORTANTE VALVOLA MIXOMATOSA ARITMIE A RISCHIO STORIA DI SINCOPI, QT LUNGO, FAMILIARITA DI M.I.

33 LA SINDROME DEL QT LUNGO DEFINIZIONE: Patologia familiare caratterizzata da: u allungamento dell intervallo QT; u aritmie ventricolari potenzialmente letali; u Assenza di anomalie strutturali cardiache.

34 La morfologia fondamentale dell ecg è data da tre deflessioni, che rappresentano la formazione e la diffusione dell impulso elettrico cardiaco lungo le vie del sistema di conduzione Onda P: depolarizzazione degli atri Complesso QRS: depolarizzazione dei ventricoli Onda T: ripolarizzazione

35 L INTERVALLO QT Rappresenta la sistole elettrica (tempo necessario perché avvengano la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare); Varia al variare della frequenza cardiaca (QT corretto, QTc); Valori normali del QTc: msec.

36 SINDROME DEL QT LUNGO

37 FORME CONGENITE S. di Romano-Ward: autosomica dominante; S. di Jervell e Large-Nielsen: autosomica recessiva, con sordità neuro-sensoriale. INCIDENZA: 1 su / nati vivi (7% la forma con sordità) TASSO DI MORTALITA : 0.9%/anno

38 FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT ANTIARTIMICI: Disopiramide, Chinidina, Procainamide, Amiodarone, Sotalolo; ANTIBIOTICI: Trimetoprim-sulfametossazolo; Macrolidi; ANTIMICOTICI: Ketoconazolo, Fluconazolo, Itraconazolo; ANTIPROTOZOARI: Clorochina, Meflochina, Pentamidina, Chinino; ANTIISTAMINICI: Astemizolo, Terfenadina, Difenidramina; PROCINETICI: Cisapride; PSICOATTIVI: Litio, Aloperidolo, Fenotiazine, Triciclici, Fluoxetina, Sertralina; CARDIOVASCOLARI: Ca-antagonisti diidropiridinici, Sildenafil; ALTRI: Antivirali (Indinavir, Ritonavir), Probucol.

39 EZIOLOGIA: Alterazione, geneticamente determinata, dei canali ionici di membrana, con conseguenti allungamento della depolarizzazione, postdepolarizzazioni precoci, tachicardia ventricolare FORME DI S.QT LUNGO Forma Crom. Gene Canale Freq. Tipo LQT1 11 KvLQT1 K(Iks) 50% rw, jln LQT2 7 HERG K(Ikr) 20-25% rw LQT3 3 SCN5A Na 2-3% rw LQT4 4?? 1 famiglia rw LQT5 21 KCNE1 e 2 K 1-2% rw, jln

40 SINDROME DI BRUGADA DEFINIZIONE: u Quadro ECG di sopraslivellamento di ST in V1-V2-V3 + BBD incompleto o completo (1/3 dei casi) con morfologia a tenda o a sella ; u Spiccata tendenza a tachiaritmie ventricolari potenzialmente letali; u Assenza di significative anomalie strutturali cardiache. INCIDENZA: Non è nota % dei casi di FV idiopatica.

41 B R U G A D A

42 EZIOLOGIA u Malattia familiare, autosomica dominante con penetranza incompleta; u Coinvolto il gene SCN5A (braccio corto cromosoma 3) nel 15% dei casi, con conseguente diminuita conduttanza al sodio (nella LQT3, invece, aumenta). Altri geni coinvolti?

43 PROGNOSI u Dati contrastanti, soprattutto negli asintomatici; u Mancano dati epidemiologici definitivi per definire il rischio di MI negli asintomatici; u Incerto il ruolo dello studio elettrofisiologico.

44 COSA FARE? u ICD nei sintomatici e/o con familiarità per MI; u ICD negli asintomatici con TV (Loop Recorder).

45 CARDIOPATIE ELETTRICHE PRIMITIVE RARE. Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica;. S. di Lenegre (ECG seriati!);. Fibrillazione atriale familiare;. M. del nodo del seno idiopatica. (bradicardia sinusale inappropriata, arresto sinusale, incompetenza cronotropa)

46 ITER VALUTATIVO ECOCARDIOGRAMMA TEST DA SFORZO NEGATIVO POSITIVO CARDIOPATIA ECO - STRESS SCINTIGRAFIA NEGATIVO POSITIVO NON IDONEITA IDONEITA INDAGINI INVASIVE

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