Università degli Studi di Messina Cattedra di Chirurgia Generale Titolare: Prof. Salvatore Gorgone Chirurgia Cardiaca

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1 Uiversità degli Studi di Messia Cattedra di Chirurgia Geerale Titolare: Prof. Salvatore Gorgoe Chirurgia Cardiaca Prof. Salvatore GORGONE

2 Aatomia della Parete toracica Forma cilidro-coica coica ad apice superiore troco Parete ateriore: : dal giugulo all apofisi apofisi xifoidea (~18 cm), costituita dallo stero e prime 10 cartilagii costali Pareti laterali: : costituita dalle ultime 10 coste Parete posteriore: : costituta dalle 12 vertebre toraciche co i loro processi trasversi e dalle 12 coste L apertura superiore è delimitata dalle prime coste, dal maubrio dello stero e dal corpo della I vertebra toracica L apertura iferiore,, circoscritta dalla XII vertebra e dalle coste, ateriormete dalle cartilagii VII e XII costali e dal processo xifoideo, è obliterata dal diaframma Muscoli estriseci (grade e piccolo pettorale, detato ateriore; trapezio, gra dorsale, romboide, detato posteriore, lughi del dorso) e (itercostali esteri, medi, iteri) muscoli itriseci (itercostali esteri, medi, iteri) Vasi e ervi itercostali

3 l altezza del torace è maggiore che ella doa: le coste soo più oblique i basso e lo stero più verticale il torace è meo alto: le coste più orizzotali, lo stero più proiettato i avati; è più simile alla gabbia toracica di età ifatile

4 Mediastio Spazio toracico cetrale compreso tra le due cavità pleuriche Mediastio ateriore» Timo» Vee brachiocefaliche» Nervi freici e ervi vaghi» Arco aortico Mediastio posteriore» Esofago» Dotto toracico» Trochi simpatici» Aorta discedete» Vee azygos ed emiazigos Mediastio medio» Trachea» Ili polmoari Pericardio Cuore

5 Il cuore è u orgao muscolare cavo, che geera u flusso cotiuo di sague per mateere u livello pressorio ell albero circolatorio Si preseta come u coo appiattito atero-posteriormete co l asse della puta diretto i basso, idietro ed a siistra La faccia ateriore,, covessa, corrispode prevaletemete alla parete libera del vetricolo destro, al coo d efflusso d polmoare, ad ua piccola porzioe del vetricolo siistro ed all origie dell aorta e dell arteria polmoare. Il solco itervetricolare ateriore divide le superfici dei due vetricoli, metre il solco atriovetricolare ateriore divide la superficie vetricolare da quella atriale. Separata dal pericardio, tale faccia è i rapporto co la parete sterocostale e la porzioe mediastiica ica pleuropolmoare La faccia ifero-posteriore poggia per buoa parte sul diaframma ed è costituita dai due vetricoli e dai due atri. Il solco itervetricolare posteriore divide le superfici dei vetricoli, il solco atriovetricolare posteriore i vetricoli dagli atri ed il solco iteratriale i due atri. Separata dal pericardio, questa faccia è i stretto rapporto co alcue strutture del mediastio posteriore: l esofago l e l aorta l discedete toracica Il margie acuto corrispode ad ua porzioe del vetricolo destro; è i rapporto co la superficie del diaframma Il margie ottuso,, più ampio, costituisce la parete laterale del vetricolo siistro ed e è i stretto rapporto co la parete mediale del polmoe siistro La base del cuore è formata dalle pareti atriali, dallo sbocco della vea cava superiore i atrio destro e dallo sbocco delle quattro vee polmoari i atrio a siistro L apice cardiaco appartiee esclusivamete al vetricolo siistro e corrispode alla ll itto della puta

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7 Atrio destro Aatomia del cuore riceve le vee cave superiore e iferiore e il seo coroarico. L auricola è ad ampia base d impiato Atrio siistro riceve le vee polmoari. L auricola è allugata Setto iteratriale costituito i gra parte dalla struttura costituita dal collabimeto dei due foglietti primitivi che i età eoatale collabiscooed i seguito chiudoo il forame ovale Vetricolo destro ha ua camera di afflusso sotto la tricuspide be separata dalla camera di efflusso o ifudibolo polmoare. Ha diversi muscoli papillari. La struttura della parete muscolare o èmolto sviluppata. Durate la sistole spige il sague el circolo polmoare Vetricolo siistro comprede ua porzioe di afflusso ed ua di efflusso separate solo dall ampio lembo ateriore della valvola mitrale. Ha due muscoli papillari. La struttura muscolare parietale èbe rappresetata. Durate la sistole spige il sague el circolo geerale Setto itervetricolare costituito da ua porzioe membraosa e da ua ampia porzioe muscolare. Superiormete esso si cotiua co lo scheletro, struttura coettivale che circoda le valvole mitrale, aortica e tricuspide Valvola mitrale due lembi la cui superficie di collabimeto è ampia. Le corde tediee ascoo dai muscoli papillari Valvola tricuspide piùampia della mitrale. I tre lembi o soo di uguale dimesioe. Corde tediee piùesili Valvola aortica ètricuspide, ogi cuspide è a forma di coppa che ella porzioe libera preseta margie ispessito co u odulo Valvola polmoare Simile all aortica ma maca lo scheletro fibroso di sostego e le cuspidi soo piùsottili Nodo del seo, Nodo atrio-vetricolare, Fascio di His deputati alla diffusioe ritmica e coordiata dell eccitazioe elettrica del muscolo cardiaco Coroaria destra, Coroaria siistra arterie che irrorao la massa muscolare

8 Il cuore è rivestito da ua membraa fibroelastica il pericardio, tra pericardio e miocardio vi è ua cavità virtuale, la cavità pericardica, che i codizioi ormali cotiee ~50 ml di liquido pericardico, per permettere al cuore di muoversi liberamete durate la cotrazioe e il rilasciameto

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15 Fisiologia cardiaca Il cuore è ua pompa muscolare atta a geerare u flusso cotiuo di sague e ed a mateere u livello pressorio ell albero circolatorio Il ciclo cardiaco preseta la ritmica alteraza da uo stato di cotrazioe ad uo u di rilasciameto muscolare. Il movimeto d apertura d e di chiusura delle valvole segue passivamete le variazioi pressorie che si determiao all itero delle cavità cardiache per effetto del meccaismo cotrazioe-rilasciameto rilasciameto muscolare, garatedo u flusso uidirezioale del sague Le sezioi del cuore costituiscoo due sistemi idraulici posti i serie il circolo polmoare (sezioe destra) a bassa pressioe il circolo sistemico (sezioe siistra) ad alta pressioe Il sague è u fluido icomprimibile circolate all itero di u sistema idraulico chiuso (albero circolatorio) Portata cardiaca: la quatità di sague espulsa dal vetricolo siistro i u miuto deve essere pari a quella che giuge al vetricolo destro ella stessa a uità di tempo Il cuore è quidi i grado di adeguare la portata cardiaca alle esigeze metaboliche m dei tessuti periferici attraverso semplici variazioi dei due parametri: frequeza cardiaca e gittata sistolica L aumeto della frequeza o è i grado di migliorare la portata cardiaca i modo lieare; oltre u limite critico, ifatti, la riduzioe del riempimeto diastolico e della perfusioe coroarica che e cosegue comportao u sesibile calo della portata

16 Fisiologia cardiaca Dalla ritmica attività delle cotrazioi atriale e vetricolare vegoo geerati i toi cardiaci provocati dalla rapida accelerazioe e decelerazioe che il sague subisce durate il ciclo cardiaco I too origia dalla sistole vetricolare segadoe l iizio; l è causato dall urto del sague cotro le valvole atrio-vetricolari e all oscillazioe del sague tra le valvole e le pareti e dall oscillazioe del sague che esce dalla dall aorta aorta e dall arteria arteria polmoare II too origia dalla fie della sistole vetricolare; è causato dalla vibrazioe della coloa di sague sui lembi chiusi delle valvole e aortica e polmoare III too origia alla fie della fase diastolica di riempimeto rapido; è causato dalla vibrazioe di tutto il sistema atrio-vetricolare IV too origia a metà della sistole atriale; è causato dalla stessa sistole

17 Fisiologia cardiaca Diastole vetricolare: : comicia subito dopo l oda l T dell ECG co il rilasciameto della muscolatura vetricolare. Le valvole semiluari si chiudoo per effetto di u regime pressorio più elevato i aorta ed i arteria polmoare rispetto alle cavità vetricolari; le valvole mitrale e tricuspide, al cotrario, si aproo i seguito alla caduta delle pressioi vetricolari al di sotto di quelle atriali ed il sague fluisce attraverso di esse ad ua velocità che progressivamete si riduce, co il riempimeto dei vetricoli, i, al termie della diastole Sistole atriale: : comicia dopo l oda l P ed attraverso la cotrazioe della muscolatura atriale cotribuisce ad u 20% del riempimeto vetricolare Sistole vetricolare: : ha iizio dopo il complesso QRS dell ECG co la cotrazioe del miocardio e la rapida chiusura delle valvole atriovetricolari per p l improvviso l aumeto di pressioe all itero delle cavità vetricolari. Si distigue ua fase isometrica della sistole durate la quale tutte le valvole cardiache risultao chiuse e la tesioe sviluppata dalle pareti muscolari si trasmette alla massa saguiga coteuta elle le cavità vetricolari aumetadoe la pressioe itera; quado quest ultima ultima supera la pressioe diastolica i aorta ed i arteria polmoare, co l apertura l delle rispettive valvole semiluari, ha iizio la fase isotoica durate la quale la tesioe di parete si trasmette te alla massa saguiga espulsa elle arterie ad u determiato regime pressorio Meccaismi dello scompeso cardiaco Perdita di massa cotrattile co sostituzioe fibrotica per dao cellulare diretto Aumeto di massa muscolare i risposta ad u sovraccarico di pressioe o di volume

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19 Elettrocardiogramma itrodotto alla fie dell 800 da Eithove L ECG è la registrazioe superficiale dell'attività elettrica del cuore Si ottiee posizioado gli elettrodi sulla cute, sei sul torace ateriore e quattro sulle estremità degli arti Si può dividere i cique parti Iizia co u'oda di modeste dimesioi, l'oda P, provocata dalla sistole atriale, che offre idicazioi del tempo impiegato dall'impulso per propagarsi a etrambi gli atri Segue u tratto piao privo di ode, il segmeto PQ, che idica il passaggio dell'impulso dagli atri ai vetricoli Successivamete troviamo il complesso QRS, formato dall'oda Q, breve e verso il basso, l'alta e stretta oda R e la piccola oda a S, ach'essa verso il basso; il complesso caratterizza la sistole vetricolare co l'arrivo dell'impulso ai vetricoli (oda Q) e l'estesioe a tutto il tessuto (ode R e S) Il lugo itervallo ST che segue l'oda S e comprede l'oda T rappreseta il periodo i cui i vetricoli si cotraggoo e poi (co l'oda T) ritorao a riposo. L oda L U ha sigificato scarso e icerto Esistoo ache altre gradezze (come l'itervallo QT), sigificative per patologie particolari

20 Le due derivazioi A e B hao differete morfologia ma registrao gli stessi feomei Il tracciato elettrocardiografico è costituito da ua sequeza di ode che esprimoo la depolarizzazioe (attivazioe) e la ripolarizzazioe (recupero) delle diverse sezioi del cuore La medesima sequeza di ode (P,QRS,T,U) si ripete costatemete ad ogi battito cardiaco, almeo i codizioi ormali Il tracciato elettrocardiografico registrato su carta comprede 12 derivazioi,, 6 delle quali defiite periferiche (I, II, III, avr, avl, avf) ) perché otteute poedo gli elettrodi alle estremità degli arti, metre le altre 6, deomiate precordiali,, perché si registrao co elettrodi posti sul torace, si distiguoo co i simboli V1,V2 V2,V3,V4,V5,V6V6 Tutte le derivazioi registrao la stessa serie di feomei, cioè la medesima sequeza di ode, ache se la forma e l ampiezza l di queste varia da ua derivazioe all altra. altra. I realtà ciascua derivazioe vede il cuore da u puto di osservazioe diverso, per cui tutte isieme offroo u paorama completo della realtà Oltre che registrato sulla carta apposita, l ECG l può essere osservato su u moitor. Nelle Uita Coroariche, elle Terapie Itesive, elle Sale Operatorie e la moitorizzazioe dell ECG forisce iformazioi di gradissima importaza sull attivit attività cardiaca

21 Extrasistole Extrasistole sigifica extra cotrazioe (o sistole) vetricolare, cioè che si è origiata el vetricolo siistro. Ma come si può vedere (frecce( rosse) ) la cotrazioe, come tempo, o arriva iterpolata esattamete tra due cotrazioi ormali (le pute ere più basse), ma arriva aticipata (prematura) e co u periodo di pausa più lugo. È proprio questa pausa compesatoria che, isieme alla extrasistole, fa setire il sitomo caratteristico di "vuoto" alla gola". Ache perché l'extrasistole vetricolare o esprime ua corretta fuzioe di pompa del cuore. Il cuore ifatti, ella cotrazioe extra, o ha la capacità di riempirsi come dovrebbe e quidi all'atto della sistole la fuzioe di pompa o è efficace l'extrasistole più prematura è più può essere pericolosa per la possibilità di dar luogo a u isieme di tate extrasistoli cosecutive (ru( = corsa) che potrebbero portare alla isufficiete fuzioe di pompa cardiaca e quidi a perdita di coscieza

22 Radiografia del torace

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24 Ecocardiogramma Permette la visualizzazioe dell'aatomia cardiaca co ultrasuoi emessi da ua soda, le immagii otteute vegoo elaborate dalle ode riflesse raccolte dalla soda stessa Evidezia le varie compoeti del cuore ed il movimeto delle pareti cardiache Tecica moodimesioale, bidimesioale e tridimesioale L'ecocardiografia color-doppler è idoea allo studio dei flussi di sague elle cavità cardiache e attraverso le valvole Idicata elle valvulopatie, elle cardiomiopatie di diversa eziologia e aturalmete ella cardiopatia ischemica. Idispesabile è il cotributo diagostico che si può otteere elle cardiopatie cogeite sia del bambio che dell'adulto, ioltre può forire idicazioi decisive e circa i tempi e le modalità degli iterveti cardiochirurgici correttivi delle valvulopatie L'ecocardiografia trasesofagea,, sfrutta la viciaza dell'esofago alle pareti cardiache permettedo ua migliore defiizioe di alcue parti del cuore. La soda ad ultrasuoi viee itrodotta ell'esofago edoscopicamete. Trova idicazioe elle cardiopatie cogeite, valvolari e per la visualizzazioe di trombi edocavitari

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26 Coroarografia - Scitigrafia La coroarografia è ua metodica diagostica che prevede l'itroduzioe di cateteri elle arterie dell'iguie per poter iiettare u mezzo di cotrasto e visualizzare le arterie coroarie direttamete all'origie. L'esame viee eseguito mediate la tecica radiografica tradizioale La metodica permette di valutare l'aatomia del circolo coroarico. co. Viee effettuato i aestesia locale e solitamete è bee accetta dal paziete Il catetere viee fatto avazare elle arterie, i aorta e fio all'imbocco delle arterie coroarie dove l'iiezioe del mezzo di cotrasto "colora" e opacizza i vasi rededoli visibili ai raggi X. È possibile evideziare evetuali ostruzioi, come placche aterosclerotiche, all'itero dei vasi coroarici. Si tratta geeralmete di u esame gravato da ua bassissima icideza za di complicaze L'idicazioe alla coroarografia, trae elle urgeze, viee solitamete s posta dopo aver eseguito gli altri esami diagostici cardiologici (ECG( da sforzo, Ecocardiografia, Scitigrafia miocardica) e riguarda i particolar modo la cardiopatia ischemica che o rispode r coveietemete alle cure farmacologiche oppure elle codizioi cosiderate a maggior pericolo per il paziete L'esame coroarografico viee geeralmete eseguito i previsioe di u iterveto di rivascolarizzazioe miocardica di agioplastica oppure co by-pass aorto-coroarico L'esame ha ua durata di circa 60 miuti, prevede u breve ricovero di giori ache se i alcui ambieti si soo stati otteuti tempi di ricovero o superiori alle 24 ore, ed è eseguibile presso cetri dotati di laboratori di emodiamica

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28 Cateterismo cardiaco È possibile itrodurre el cuore, attraverso vee o arterie periferiche, eriche, sottili sode flessibili (cateteri( cateteri) ) a scopo diagostico o terapeutico A scopo diagostico il catetere, spito sotto cotrollo radiologico fi detro le cavit vità cardiache, può misurare la pressioe itracavitaria o registrare l elettrocardiogramma l direttamete all itero del cuore attraverso il catetere si può effettuare u prelievo di sague per p misurare la saturazioe d ossigeo d elle diverse cavità cardiache (questa tecica si impiega per misurare la portata cardiaca o per calcolare l etitl etità di uo shut itracardiaco) si può iiettare mezzo di cotrasto per opacizzare le cavità del cuore o i vasi arteriosi (per esempio, le coroarie) o veosi A scopo terapeutico il cateterismo cardiaco può cosetire di dilatare vasi steotici i (ristretti) od occlusi (tecica deomiata agioplastica) ) o valvole steotiche (valvuloplastica( valvuloplastica) si possoo correggere alcue malformazioi cogeite del cuore come c il difetto iteratriale o itervetricolare e la pervietà del dotto arterioso di Botallo umerose aritmie cardiache possoo essere curate co ua metodica a di stimolazioe trascatetere: : per esempio el blocco A-V A è possibile itrodurre el cuore u elettrocatetere che, coesso ad uo stimolatore (pacemaker)) stimola il cuore evitado che isorga l arresto l cardiaco dovuto all asistolia asistolia sommiistrado attraverso la puta del catetere, posta a cotatto o co la superficie itera del cuore, eergia a radiofrequeza, è possibile creare piccole lesioi che provocao a carico del tessuto suto u dao termico, il quale evolve poi i fibrosi; si possoo così elimiare piccole zoe miocardiche dalle quali si origia u aritmia; questa metodica prede il ome di ablazioe trascatetere

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31 Deis 1951 Circolazioe extracorporea Permette di sostituire temporaeamete (ore) la fuzioe di pompa del cuore e di scambiatore di gas dei polmoi L ipotermia (moderata 32 C - 25 C, profoda 25 C - 18 C) e la cardioplegia (uso di soluzioi che arrestao il cuore, riducedo le richieste metaboliche del miocardio e stabilizzado lo stato fisico ico-chimico chimico delle membrae cellulari, proteggedolo dall isulto ischemico) permettoo di protrarre ache per due tre ore il tempo di ischemia miocardica Moitoraggio cotiuo del paziete itra e postoperatorio Trattameto itesivo postoperatorio

32 CEC i cardiochirurgia» ecessità dell arresto cardiaco cotrollato» ecessità di disporre di u cuore fermo, esague» ecessità di sostituire la fuzioe cardiopolmoare La circolazioe extracorporea può essere defiita come u dispositivo itivo per l ossigeazioe e la propulsioe a flusso/pressioe cotrollati del l sague veoso L itero flusso ematico veoso refluo i atrio destro viee aspirato e dirottato verso ua macchia estera ove viee ossigeato e pompato a pressioe cotrollata e quidi reitrodotto ell albero arterioso (aorta o arteria femorale) Ne cosegue che: il sague deve passare attraverso codotti o edotelizzati gli orgai ricevoo u flusso o pulsatile ma cotiuo La specie umaa tollera questa codizioe, che può essere defiita parafisiologica

33 Circuito extracorporeo Il sague, dopo epariizzazioe del paziete viee raccolto da ua caula posta i atrio destro o da due caule iserite elle vee cave e raggiuge l ossigeatore da dove, depurato dalla CO 2 e ossigeato, quidi opportuamete riscaldato o raffreddato, viee pompato ell albero arterioso attraverso ua caula iserita ell aorta ascedete o ell arteria femorale I questo modo il sague del paziete bypassa il cuore e i polmoi rededo possibili iterveti a cuore aperto co campo esague e cuore fermo Circuiti accessori permettoo di aspirare il sague epariato dal campo operatorio, che viee raccolto e covogliato i u serbatoio (cardiotomo( cardiotomo), filtrato e fatto defluire ell ossigeatore. Necessari soo i filtri per fermare microemboli e piccole bolle d aria, d uo scambiatore di calore e sistemi di moitoraggio della pressioe e della temperatura Per evitare l immissioe l di aria i circolo si adoperao per il primig soluzioi idroelettrolitiche bilaciate fio ad otteere u ematocrito del 20%

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35 Metodologia cliica della circolazioe extracorporea Moitoraggio dei parametri vitali fodametali (FC, ECG, P.A., pressioe p arteriosa polmoare, diuresi, temperatura asofarigea e vescicale/rettale, emogasaalisi arteriosa, parametri ematochimici, ematocrito, emoglobiemia, ph) Preparazioe del campo chirurgico (stermotomia( mediaa, pericardiotomia logitudiale) Epariizzazioe (per otteere la scoagulazioe completa) Icaulazioe arteriosa (aorta ascedete) Icaulazioe veosa (vea cava iferiore o iferiore/superiore) Iizio della circolazioe extracorporea Raffreddameto corporeo (co l ausilio l della heart-lug machie) Clampaggio dell aorta Sommiistrazioe di cardioplegia Tempo cetrale cardiochirurgico Riperfusioe cardioplegica Declampaggio aortico Ripristio della ormotermia Ripresa dell attivit attività elettromeccaica del cuore Sospesioe della CEC Decaulazioe dell aorta e delle vee cave

36 Metodologia cliica della cardioplegia Dopo il clampaggio aortico, la soluzioe cardioplegica viee iiettata el bulbo aortico (via aterograda) La stessa soluzioe viee iiettata ache el seo coroarico (via retrograda) Si ottiee l arresto l elettromeccaico del cuore i diastole Si moitorizza la temperatura del setto itervetricolare co apposita posita soda e si provvede al mateimeto di ua temperatura settale < 15 C C co regolari sommiistrazioi di soluzioe cardioplegica ogi 20 miuti La cardioplagia viee mateuta per tutta la durata del tempo cardiochirurgico cetrale Al termie del tempo cetrale, la fase della riperfusioe iizia per via retrograda fio alla ripresa dell attivit attività elettromeccaica del cuore Si procede quidi al declampaggio aortico ed alla perfusioe coroarica ematica fisiologica

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38 La pressioe arteriosa,, mediate agocaula i u arteria periferica, permette di valutare l efficacia l cotrattile del miocardio e di cotrollare la volemia del paziete La pressioe veosa cetrale si ottiee icaulado ua vea cetrale (succlavia, femorale, giugulare itera) e serve a valutare sia l attività cardiaca che l etitl etità della massa circolate La misurazioe della gittata cardiaca serve a valutare la fuzioe di pompa del cuore La diuresi viee moitorata co u catetere vescicale a pallocio La fuzioe f respiratoria viee cotrollata co l esame l emogasaalitico ripetuto a itervalli regolari A fie iterveto vegoo posizioati due dreaggi i mediastio sia per dreare le perdite ematiche sia per misurare le perdite ed effettuare tuare u adeguato rimpiazzo Il bilacio idroelettrolitico si calcola comparado le perdite (diuresi, perdite ematiche, dreaggio dal sodio aso-gastrico, perspiratio isesibilis) co le etrate (soluzioi sommiistrate per edovea a e per os) Il tempo di risveglio del paziete, il suo orietameto el tempo o e ello spazio, la capacità di muovere gli arti su richiesta soo i parametri eurologici pricipali che vao evetualmete completati co l esame eurologico e co l EEGl

39 Trattameto itesivo La ridotta riserva cardiaca, l istabilitl istabilità circolatoria, le ripercussioi della circolazioe extracorporea sui vari apparati, l elevata richiesta metabolica (per lo stato di ifiammazioe geeralizzata e per la ecessità di riscaldarsi dall ipotermia) impogoo il trattameto i Uità di Terapia Itesiva ell immediato periodo postoperatorio Il paziete acora sedato e itubato viee collegato ad u respiratore automatico e moitorizzato. Raggiuta la stabilità circolatoria e riscaldato l operato l viee gradualmete lasciato emergere dalla sedazioe e quidi estubato Soo ecessarie 8-12 ore postoperatorie per raggiugere ua situazioe di equilibrio stabile e 24 ore per recuperare il ormale stato di coscieza

40 Arresto circolatorio Complicaza del decorso postoperatorio, soprattutto delle prime 24 ore postoperatorie Cause più frequeti ifarto postoperatorio tampoameto cardiaco ipovolemia acuta da saguiameto massivo distacco di protesi valvolare ipokaliemia o iperkaliemia peumotorace ipertesivo Terapia massaggio cardiaco estero: compressioi al miuto che provochio la depressioe dello stero di cm vetilazioe i ossigeo puro: isufflazioi al miuto sicroizzate co le compressioi toraciche defribillazioe elettrica: scarica o sicroizzata di correte cotiua fio a 360 Joule di eergia Farmaci: adrealia i bolo di 0,5-1 1 mg o i ifusioe cotiua ella liea veosa cetrale e cloruro di calcio massaggio cardiaco itero: dopo riapertura d emergeza d del torace cotropulsatore aortico: catetere a pallocio posizioato i aorta discedete collegato ad u apparecchio estero che gofia il pallocio i diastole e bruscamete lo sgofia all iizio della sistole, i questo modo si ha u rialzo pressorio diastolico co aumeto della perfusioe coroarica

41 Massaggio cardiaco estero

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46 Isufficieza reale acuta postoperatoria Circa il 4% dei pazieti operati i CEC sviluppa isufficieza reale r oligoaurica,, codizioe che è gravata da mortalità elevata (60-80%) Fattori predispoeti creatiiemia preoperatoria > 1,6 mg/dl isufficieza cardiaca preoperatoria età avazata durata della CEC bassa portata postoperatoria politrasfusioe uso di mezzi di assisteza circolatoria meccaica Ua volta istaurata, l isufficieza l reale acuta oligoaurica isesibile al trattameto co i diuretici deve essere trattata aggressivamete co emofiltrazioe o dialisi per evitare le cosegueze dell uremia, della ritezioe idrica e dell iperpotassiemia

47 Europea System for Cardiac Operative Risk Evaluatio o EUROSCORE serve a valutare il rischio chirurgico (1999) L ed poit aalizzato è la mortalità etro 30 giori da 0 a 2 puti stima di mortalità 0,8% da 3 a 5 puti stima di mortalità 3,0% oltre i 5 puti stima di mortalità 11,2%

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49 Le teciche miivasive cosetoo di evitare la sterotomia, permettedo di dimiuire il trauma e di praticare miitoracotomie, peetrado tra ua costa e l'altra. L'icisioe chirurgica varia dai 5 ai 7 cm, cotro i 25 cm della chirurgia tradizioale. I vataggi soo evideti: miore traumatismo osseo, miore icideza di ifezioi. Attraverso queste mii icisioi, si fao peetrare all'itero del torace microtelecamere orietabili, mauali o computerizzate, co le quali si può esplorare la cavità e iterveire co la massima precisioe. La durata dell'operazioe è piùbreve di quella tradizioale

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51 Dolore Compare ella cardiopatia ischemica e ella pericardite acuta Nella cardiopatia ischemica si deve quasi sempre a steosi (restrigimeto) rigimeto) o occlusioe di u arteria coroaria o di u suo ramo che determiado l ischemia l causa il dolore Nella pericardite si verifica u ifiammazioe del pericardio; il dolore si deve i questo caso proprio al processo ifiammatorio che stimola le termiazioi ervose dolorifiche del pericardio Il dolore cardiaco ischemico è molto più comue di quello pericardico, e può essere localizzato ovuque el torace, ma più spesso è retrosterale e s irradia s ad etrambe le braccia e al giugulo. Questo dolore può essere di durata variabile: quado dura da qualche miuto fio a m, la malattia sottostate è l agia pectoris, metre durate maggiori corrispodoo di solito all ifarto miocardico. È o di rado difficile precisare l origie l (cardiaca o o) di u dolore toracico solo i base alle sue caratteristiche (sede, irradiazioe, itesità,, durata), ma è spesso ecessario ricorrere a idagii strumetali (elettrocardiogramma, ecocardiogramma) o di laboratorio per escludere o affermare l origie l cardiaca del dolore di u determiato paziete. Nella diagosi differeziale d del dolore cardiaco, vao cosiderate le segueti codizioi: Nevriti e evralgie toraciche (p.e. herpes zoster) Affezioi gastriche o esofagee (p.e. eria jatale) Affezioi respiratorie (p.e. peumotorace, pleurite) Affezioi cardiovascolari (p.e. aeurisma dissecate dell aorta) Embolia polmoare

52 Dispea È la sesazioe che per respirare si deve fare uo sforzo, come per p vicere u ostacolo. Questo sitomo ricoosce umerose cause, ed è comue sia elle malattie dell apparato respiratorio che i quelle cardiache La dispea d origie d cardiaca è solitamete sitomo di scompeso cardiaco, esprime cioè quella codizioe i cui il cuore o riesce a forire ua portata circolatoria (cioè ua quatità di sague) sufficiete a soddisfare le richieste dell orgaismo La dispea iterviee dopo sforzo se la compromissioe del cuore è lieve o moderata, metre quado lo scompeso è d etità rilevate il sitomo compare a riposo. Allora il paziete è costretto a dormire co più cuscii o deve addirittura mettersi seduto o i piedi per respirare Ua dispea grave e ad isorgeza improvvisa rappreseta u emergeza, e richiede u trattameto immediato.

53 Ciaosi Co questo termie s idica s il colorito bluastro che si osserva a carico della cute e delle mucose quado il sague è particolarmete povero d ossigeod I globuli rossi cotegoo l emoglobial emoglobia,, proteia il cui compito è quello di trasportare O 2 ; l ossigeo l si lega all emoglobia ei polmoi e viee poi ceduto dall emoglobia ai tessuti a livello capillare. L emoglobia L si può trovare i due differeti stati: può coteere l ossigeo l o o coteerlo (i questa secoda situazioe prede il ome di emoglobia ridotta) ) perché o è riuscita a captarlo a livello degli alveoli polmoari oppure perch rché lo ha già ceduto ai tessuti. Il coteuto ormale di emoglobia el sague è pari a 16 g/100 ml. Quado il sague capillare cotiee più di 5 g/100 ml di emoglobia ridotta compare la ciaosi Questo reperto o è specifico delle malattie di cuore ma compare ache i alcue malattie respiratorie Per accertare la preseza della ciaosi è ecessario valutare il colorito della cute e delle mucose, osservado particolarmete le guace, le labbra, le dita delle mai e dei piedi, le ughie, i padiglioi auricolari

54 Cardiopalmo Normalmete il battito cardiaco o viee avvertito dall idividuo, se o i particolari codizioi (per esempio, dopo ua corsa). La sesazioe che deriva dal setire il battito del proprio cuore viee defiita cardiopalmo. Spesso il cardiopalmo dipede dall aumeto aumeto del umero dei battiti (tachicardia), ma i due feomei o soo sempre associati: è possibile, ifatti, o accorgersi del battito cardiaco ache i preseza di ua tachicardia ad elevata frequeza, al cotrario si può setire il cuore ache se questo batte a frequeza ormale ( battiti m' m ell adulto) Davati ad u paziete che riferisce cardiopalmo, la prima cosa da fare è palpare il polso. Questa semplice maovra cosete di rilevare due d dati: la frequeza (umero di battiti al miuto) e la regolarità o irregolarità del polso. È così possibile compredere se alla base del cardiopalmo vi sia u alterazioe del ritmo cardiaco (aritmia) o della frequeza o se ivece o sia presete alcu aomalia aomalia che spieghi il sitomo

55 Sicope La sicope viee defiita come ua trasitoria perdita della coscieza cieza e del too posturale; essa dipede da u improvvisa alterazioe del metabolismo delle cellule cerebrali, le quali ecessitao, per il loro fuzioameto, di u cotiuo riforimeto di ossigeo e di glucosio Le cause più comui della sicope soo: Le alterazioi vascolari quali l occlusioe l di u arteria succlavia (Sidrome da furto della succlavia) L improvvisa caduta della pressioe arteriosa, che comuemete cosegue a vasodilatazioe arteriolare (sicope da vasodepressioe) La perdita del too delle arteriole è,, i geere, di atura riflessa, cioè cosegue a u determiato stimolo che eccita (riflesso) il ervo vago, resposabile della vasodilatazioe L improvvisa macaza del battito cardiaco. Se il cuore o si cotrae per 6 secodi o più l idividuo perde i sesi perché viee meo il flusso di sague al cervello L alterazioe cerebrale che cosegue all occlusioe di u arteria che porta il sague al cervello Malattie cardiache come la steosi della valvola aortica o il mixoma atriale, l ipersesibilità del seo carotideo (risposta riflessa eccessiva alla compressioe dell arteria carotide el puto i cui si biforca) e altre codizioi di miore rilievo

56 Edema Si defiisce edema la codizioe i cui siero fuoriuscito dai capillari si raccoglie el sottocutaeo, el parechima di u viscere, o i ua u cavità (pleura, pericardio, peritoeo) L edema sottocutaeo si accumula, a causa della forza gravità,, elle zoe declivi. Il gofiore si rileva esercitado ua pressioe, co il polpastrello del pollice, sul dorso del piede, alla caviglia o sulla faccia ateromediale a della tibia, làl dove l osso l o è ricoperto da muscolo: se è presete edema, la pressioe geera u avvallameto (sego della fovea). Nel caso i cui il malato decomba da tempo a letto bisoga ivece metterlo a sedere e comprimere i corrispodeza del sacro dove si apprezzerà il sego della fovea L edema si può riscotrare i diverse codizioi, soprattutto: Scompeso cardiaco Malattie del fegato o del ree i cui è alterata la composizioe delle proteie plasmatiche

57 Circolazioe fetale e alla ascita I due circuiti soo posti i parallelo e o i serie Solo poco sague perfode i polmoi o espasi, che rappresetao u circolo ad alta resisteza e pressioe Dal vetricolo destro il sague passa ell aorta discedete attraverso il dotto arterioso di Botallo Dall atrio atrio destro parte del sague defluisce attraverso il forame ovale el vetricolo siistro L equilibrata distribuzioe dei flussi è uo dei pricipali fattori che cosetoo il ormale sviluppo di tutte le camere cardiache Alla ascita dopo i primi atti respiratori si ha ua marcata vasodilatazioe arteriolare polmoare co grade aumeto del flusso; el cotempo aumetao le resisteze periferiche per la chiusura dei vasi ombelicali. L icremeto della pressioe ell atrio siistro determia la chiusura del forame ovale. Pochi giori dopo la ascita si ha prima la costrizioe e quidi la chiusura del dotto arterioso di Botallo

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59 Diagostica delle cardiopatie eoatali Valutazioe cliica preseza di ciaosi rumori cardiaci aggiuti difficoltà ell alimetazioe macata crescita poderale frequeti ifezioi respiratorie facile stacabilità ed irritabilità Alterazioi della frequeza cardiaca e respiratoria, della perfusioe periferica, epatomegalia Radiografia del torace, ECG, ecocardiografia bidimesioale e Doppler, cateterismo cardiaco

60 Cardiopatie cogeite Difetto iteratriale Comuicazioe di varia dimesioe tra gli atri (7%)» ostium secudum (aritmie sopravetricolari, dispea da sforzo, frequeti brochiti, scompeso cardiaco)» ostium primum (forma più beiga, spesso asitomatica)» seo veoso Trattameto chirurgico solo ei casi di scompeso refrattario alla la terapia medica Difetto itervetricolare Comuicazioe tra i vetricoli (shut siistro-destro co grave iperafflusso polmoare e scompeso cardiaco. Se lo shut è bidirezioale può comparire ciaosi)» Porzioe perimembrabosa (85%)» Porzioe muscolare del setto L 85% dei difetti itervetricolari si chiude spotaeamete el primo ao di vita o subito dopo U terzo dei pazieti è asitomatico. I caso di scompeso coclamato ed itrattabile iterveto di chiusura co patch di dacro attraverso ua vetricolotomia destra

61 Cardiopatie cogeite Persisteza del dotto arterioso di Botallo Il dotto arterioso costituisce ua comuicazioe tra l aorta l e la parte distale del troco dell arteria polmoare. Nei ati a termie il dotto arterioso si chiude ei primi giori di vita. Se esso rimae pervio si verifica iperafflusso polmoare co graduale tedeza allo scompeso cardiaco Il 5% muore etro il primo ao di vita per scompeso cardiaco e complicaze polmoari. Nella prima ifazia si osservao frequeti ifezioi dell apparato brocopolmoare co scompeso cardiaco; ei bambii più gradi i sitomi soo sfumati ma è presete u soffio sisto- diastolico sul focolaio della polmoare

62 Cardiopatie cogeite Tetralogia di Fallot Malformazioe caratterizzata da steosi ifudibolare e valvolare e polmoare, ampio difetto del setto itervetricolare, cavalcameto aortico del setto ed ipertrofia del vetricolo destro Costituisce il 12% delle cardiopatie cogeite. È dovuta alla deviazioe ateriore del setto ifudibolare male allieato co le restati porzioi del setto itervetricolare Si realizza elle forme tipiche u quadro di shut destro - siistro co ridotta portata polmoare, elevata portata aortica, ciaosi marcata, dispea da sforzo, ippocratismo digitale, squattig, policitemia Se la steosi polmoare è moderata lo shut sarà prevaletemete siistro destro co ciaosi modesta La gravità e l etl età di comparsa della sitomatologia soo i rapporto al grado di severità della steosi polmoare La tetralogia di Fallot è spesso associata co difetti di crescita, ma se viee riparata precocemete, può essere otteuta a lugo termie ua crescita ormale. L'iterveto precoce, prima dei 5 ai di età,, determia u'accelerazioe della crescita i altezza e peso, co c ormalizzazioe del processo di crescita a lugo termie. Cosiste ella chiusura della comuicazioe itervetricolare co evetuale allargameto della via di efflusso del vetricolo destro I cosiderazioe della progosi aturale molto severa (la sopravviveza media spotaea è di 12 ai, co mortalità del 50% el primo ao) e degli ottimi risultati tecici raggiuti, la tetralogia di Fallot rappreseta ua idicazioe assoluta all iterveto chirurgico correttivo. Il trattameto medico serve a preveire le crisi asfittiche

63 Cardiopatie cogeite Steosi polmoare 10% delle cardiopatie cogeite Causa u ostruzioe alla fuoriuscita del sague dal vetricolo destro co coseguete aumeto della pressioe itravetricolare È sempre presete u soffio sul focolaio polmoare; ei casi gravi i crisi ipossiche e scarsa crescita; dispea da sforzo e facile stacabilità; ; possibilità di morte improvvisa Il trattameto di scelta cosiste ella dilatazioe valvolare percutaea co catetere a pallocio (valvuloplastica) oppure ella commissurotomia valvolare Coartazioe aortica Restrigimeto dell aorta a livello dell istmo I epoca eoatale provoca scompeso cardiaco co mortalità elevata (75% el primo ao di vita). Si impoe il precoce iterveto chirurgico di resezioe dell istmo aortico steotico e successiva aastomosi termio-termiale termiale dell aorta. Può rimaere asitomatica fio all adolesceza adolesceza quado compaioo i sitomi: asteia, crampi da sforzo agli arti iferiori, cefalea, epistassi Trasposizioe dei grossi vasi Frequete cardiopatia ciaogea del eoato (30-40%) È la risultaza di ua aomala divisioe del troco bulbare el corso c dello sviluppo embriologico, così che l aorta l origia dal vetricolo destro e l arteria polmoare dal vetricolo siistro L ossigeazioe ematica è possibile solo attraverso il mixig delle due circolazioi per l esisteza l di u difetto iteratriale o itervetricolare L asseza del mescolameto è icompatibile co la vita; mortalità 90% I sitomi soo precoci: ciaosi di vario grado, scompeso cardiaco co La correzioe deve essere precoce ed è gravata di alta mortalità

64 Cardiopatie cogeite Steosi aortica Ritoro veoso aomalo totale Aomalia di Ebstei Atresia della tricuspide Troco arterioso comue Cuore siistro ipoplasico Cor triatrium Vetricolo uico Aomalie coroariche Malposizioe del cuore Ebstei (sviluppo aomalo della tricuspide)

65 Cardiopatie acquisite Steosi aortica Isufficieza aortica Steosi mitralica Isufficieza mitralica Isufficieza tricuspidale Steosi tricuspidale

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67 Valvulopatie cardiache La steosi valvolare si crea quado le cuspidi o foglietti valvolari si ispessiscoo e si fodoo tra loro egli agoli i cui si toccao (commissure). Separado le due parti fuse tra di loro si può ridurre la steosi e permettere ai foglietti di muoversi più liberamete L isufficieza valvolare può essere causata dall idebolimeto o allugameto dei foglietti valvolari o delle corde tediee. Il bordo dei lembi che ormalmete devoo combaciare viee spostato, la valvola o chiude più correttamete ed il sague refluisce idietro. Il rigurgito stesso sso del sague fa ulteriormete progredire la disfuzioe valvolare causadoe adoe la dilatazioe; diveta quidi ecessario restaurare chirurgicamete e i corretti rapporti tra le diverse compoeti della valvola. Per far questo può essere ecessario asportare il tessuto i eccesso, oppure accorciare le corde tediee, oppure acora strigere l aello l valvolare riforzadolo co aelli di supporto I alcui casi le due alterazioi soo preseti cotemporaeamete ella stessa valvola: "steo" steo-isufficieza"

68 Valvulopatie aortiche Steosi aortica Di origie cogeita, degeerativa o reumatica (50% dei casi) Iizialmete si ha ispessimeto, retrazioe e fusioe delle cuspidi valvolari che successivamete, a causa della turboleza del flusso ematico a livello dell ostio valvolare alterato, vao icotro a calcificazioe e/o fusioe di ua o più commissure L ostacolo che la valvola aortica steotica oppoe all uscita del sague dal vetricolo siistro determia u aumeto del lavoro ecessario per mateere adeguata la portata cardiaca Pazieti portatori di steosi aortica possoo essere asitomatici. i. I pazieti sitomatici hao sicopi,, vertigii, agia pectoris o dispea durate lo sforzo fisico. Nel 10% si verifica la morte improvvisa. La sopravviveza media seza iterveto è di 2 ai Bisoga iterveire alla comparsa dei primi sitomi o quado all esame emodiamico si riscotri u gradiete pressorio trasvalvolare superiore a 75 mmhg L iterveto chirurgico correttivo cosiste ella sostituzioe della la valvola aortica co ua protesi Isufficieza aortica Il reflusso di sague dall aorta aorta al vetricolo siistro durate la diastole determia u aumeto del lavoro del cuore, il vetricolo siistro ad ogi sistole deve espellere oltre alla gittata sistolica ache il sague refluito durate la diastole precedete. L etiologia può essere secodaria a malattia reumatica, ad ectasia dell aulus aortico, ad edocardite ifettiva, secodaria ad aeurisma aterosclerotico dell aorta, essere complicaza della sifilide o di malattie autoimmui Può essere u vizio valvolare croico igravescete, che spesso gode di ua luga fase asitomatica, o avere u iizio improvviso e acuto I sitomi domiati soo: dispea da sforzo, agia pectoris, cardiomegalia Sostituzioe valvolare i tutti i pazieti sitomatici e egli asitomatici a co cardiomegalia o co tedeza al sovraccarico vetricolare i cui o raramete è ecessario u iterveto d urgezad

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70 Valvulopatie mitraliche Steosi mitralica Causa più frequete (99%) è la malattia reumatica. Si maifesta co u icideza doppia el sesso femmiile rispetto al maschile Il paziete lameta dispea da sforzo, ortopea e dispea parossistica ottura Complicaze della steosi mitralica soo: la fibrillazioe atriale episodica o persistete co cocomitate embolia arteriosa sistemica, l edema l polmoare acuto, l emottisi, l l ipertesioe l polmoare che può determiare scompeso vetricolare destro Tre tipi di iterveto chirurgico, cosigliabile i tutti i pazieti sitomatici a causa del basso rischio operatorio e della possibilità di episodi embolici cerebrali, possoo essere praticati: la commissurolisi mitralica a a cuore chiuso mediate u divulsore che forza sui lembi valvolari i modo da separare le commissure fuse; la commissurotomia i circolazioe extracorporea; la sostituzioe della valvola mitralica co protesi Isufficieza mitralica Il reflusso di sague dal vetricolo siistro all atrio atrio siistro può essere ad etiologia croica dovuto a malattia reumatica, a mesechimopatia,, a prolasso della mitrale, a lesioi valvolari determiate da ua edocardite ifettiva o ad ua malformazioe della valvola, o acuta per rottura dei muscoli papillari da ischemia miocardica La forma croica può restare asitomatica per ai. Sitomi caratteristici soo: asteia e ridotta tolleraza allo sforzo, dispea da sforzo e parossistica ottura, ortopea, palpitazioi, cardiopalmo Isufficieza mitralica sitomatica refrattaria al trattameto medico m o asitomatica co igradimeto progressivo del vetricolo siistro va trattata co riparazioe della valvola o co la sua sostituzioe co protesi

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72 Commissurotomia mitralica a cuore chiuso mediate dilatatore ad espasioe trasvetricolare Valvuloplastica mitralica co catetere a pallocio

73 Isufficieza tricuspidale Valvulopatie tricuspidali É il vizio più frequete a carico della valvola tricuspide. Determia u reflusso di sague dal vetricolo destro all atrio atrio destro durate la sistole Ricoosce ella maggior parte dei casi ua etiologia reumatica. Co l eccezioe l delle forme da edocardite settica, frequeti ei tossicodipedeti, o si preseta i forme isolate, ma spesso è associata a valvulopatie mitraliche Il quadro cliico comprede edemi declivi, turgore giugulare, epatomegalia,, frequete è la fibrillazioe atriale L isufficieza tricuspidale isolata lieve o moderata o ha idicazioe a correzioe chirurgica perché be tollerata, quella severa richiede il trattameto chirurgico di riparazioe o di sostituzioe quado determia ua etta riduzioe della capacità fuzioale del paziete Steosi tricuspidale Il quadro aatomico è caratterizzato dalla fusioe dei lembi valvolari che delimitao ua piccola apertura cetrale di 1-1,5 cm di diametro, co alterazioi più o meo gravi delle corde tediee Per la sua correzioe si può procedere alla commissurotomia o alla sostituzioe valvolare, i base alle alterazioi aatomiche dei lembi e delle corde tediee specie quado si corregge la cocomitate e più importate patologia mitralica

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76 1980 Starr1960 Protesi meccaiche a palla a disco oscillate a due semidischi Protesi biologiche Carpetier 1960 No essere ostruttiva No essere icotiete No provocare emolisi No essere trombogeica Essere biologicamete ierte Essere facile da iserire Avere luga durata

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78 Edocardite ifettiva Ifezioe localizzata sulle valvole cardiache (edocardite valvolare da Streptococco) sulle protesi (edocardite protesica da Stafilococco) sull edocardio parietale Sitomatologia: febbre, segi sistemici di ifezioe, isorgeza o aggravameto di u rigurgito valvolare Frequeti le complicaze emboliche o microemboliche Trattameto medico mirato, dopo atibiogramma, per via edoveosa Iterveto chirurgico sollecito se la sepsi o è cotrollata rapidamete (10 gg) dall atibiotico atibiotico se compare scompeso cardiaco se si verificao embolie

79 Cardiopatia ischemica Squilibrio fra fabbisogo e apporto di O 2 che si determia o per aumetato cosumo miocardico o per riduzioe del flusso coroarico La causa più importate è la malattia aterosclerotica La lesioe fodametale è la placca ateromasica a sviluppo itralumiale e itraparietale ei vasi arteriosi Nella geesi dell ischemia miocardica accato al fattore orgaico partecipa quello fuzioale: preseza di spasmo dei vasi coroarici Lo spasmo coroarico i asseza di placca aterosclerotica è possibile ma molto raro. U tipo del tutto particolare di malattia coroarica su base o aterosclerotica si maifesta el trapiato cardiaco (a causa della deervazioe). Si va diffodedo la cardiopatia ischemica da cocaia L aterosclerosi coroarica può essere asitomatica o può determiare vari gradi di agia per giugere fio all ifarto ifarto,, allo scompeso, alle aritmie, alla morte improvvisa Sitomo pricipale è il dolore agioso (improvviso, iteso, di breve durata ~10 m, alla parete ateriore del torace, si irradia alla spalla e alla faccia a ulare dell arto superiore siistro o alla madibola). Talora: pallore, sudorazioe,, seso di agoscia Nei pazieti co ifarto miocardico a breve o lugo termie possoo oo isorgere complicaze dell episodio episodio ecrotico (perforazioe( del setto itervetricolare, isufficieza mitralica, aeurisma vetricolare siistro), che determiao alterazioi dell emodiamica emodiamica cardiaca

80 Placca che ostruisce il lume dell arteria; agiografia

81 By-pass coroarico Cosiste ella sostituzioe del tratto di coroaria compromesso co u iesto di u segmeto di vaso che aggira l'ostruzioe Per l'iesto si possoo usare sia segmeti di arterie sia segmeti di vee Quado si sceglie u segmeto di arteria, è possibile suturare le due estremità ua alla aorta e l'altra alla coroaria iteressata al di sotto dell'ostruzioe, oppure si può lasciare l'estremità più lotaa attaccata all'arteria "doatrice" e limitarsi a suturare l'estremo libero alla coroaria (sempre al di sotto dell'ostruzioe) Si preleva l'iesto dall'arteria mammaria itera del torace, dalla d vea safea della gamba, dall'arteria radiale del braccio o ache da altre arterie più o meo periferiche Il umero di bypass che si possoo effettuare dipede dal umero di coroarie o di rami delle coroarie ostruiti: uo, tre, cique, teoricamete o c'è limite. Complicaze 5%, Mortalità 2%

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85 Chirurgia coroarica a cuore battete La macchia cuore-polmoe ha permesso di eseguire co sicurezza molti iterveti al cuore ma o è esete da complicaze o ripercussioi sull orgaismo dovute ad ua risposta ifiammatoria geeralizzata iescata escata dal cotatto del sague co materiale o biologico e all icisioe dell aorta e di altre strutture cardiache per l iserzioe l di caule per il dreaggio e l iiezioe l del sague. Tali complicaze soo probabile dao eurologico (ictus, emorragie cerebrali), isufficieza reale, alterazioe dei compoeti del sague co emorragie massive postoperatorie, ischemia itestiale e dao polmoare La chirurgia a cuore battete cosiste ell eseguire eseguire l iterveto l seza la circolazioe extracorporea evitado alcue complicazioi, utilizzado degli appositi device metre il cuore cotiua a muoversi Viee selezioato u tratto di coroaria a valle dell occlusioe dove si decide di eseguire il bypass. Vegoo applicate dei puti di sutura per l occlusioe l del vaso stesso, a distaza di circa 2 cm u dall altro. altro. Questa zoa viee stabilizzata mediate l utilizzo l dei sistemi a suzioe o compressioe,, per rederla immobile il più possibile metre il cuore cotiua a battere. Vegoo serrati i 2 puti di sutura i maiera tale da fermare il passaggio di sague ella zoa prescelta. Viee iciso il vaso coroarico e cofezioata l aastomosi l co il codotto prescelto. I questa fase, il miocardio si trova i ua codizioe di ischemia e, per tale motivo, si deve eseguire il bypass i circa 7-10 miuti per evitare u dao irreversibile al cuore. Per ovviare a questa situazioe, si possoo utilizzare dei cosiddetti shut itracoroarici,, che vegoo iseriti el vaso coroarico dopo la sua apertura e che permettoo il passaggio del sague durate l esecuzioe l del bypass La chirurgia a cuore battete è applicabile ella maggior parte dei pazieti, trae i quelli co istabilità emodiamica, aritmie pericolose, disfuzioe vetricolare siistra co cardiomegalia, patologia coroarica diffusa, i preseza di piccoli vasi coroarici calcifici Vataggi: possibilità di operare pazieti a rischio per circolazioe extracorporea, maggiore m stabilità cardiaca postoperatoria, miore saguiameto postoperatorio, miori complicaze polmoari e reali, riduzioe del tempo medio di degeza ospedaliera postoperatoria Svataggi: miore perfezioe ella tecica di cofezioameto delle aastomosi, possibile rivascolarizzazioe icompleta, ecessità di ua maggiore esperieza del chirurgo

86 Agioplastica coroarica percutaea traslumiale L'agioplastica a pallocio dimiuisce la resisteza al flusso ematico del lume coroarico stirado e lacerado la placca aterosclerotica e la parete del vaso e ridistribuedo la placca lugo il diametro logitudiale del vaso Il meccaismo più importate per il migliorameto del flusso saguigo sembra essere la rottura e la frammetazioe della placca aterosclerotica che determia la formazioe di umerose fissurazioi e di caali subito riempiti dal sague La frequeza di successo è del 90% Complicaza immediata è l'occlusioe improvvisa del vaso (4-8%) complicaza a distaza è la risteosi (30-40%) Lo stet è il metodo di scelta per trattare la miaccia di chiusura improvvisa visa del vaso. I base al loro disego, rivestimeto e composizioe, gli stet differiscoo per forze radiali, flessibilità,, profilo, ritracciabilità, radio opacità,, biocompatibilità, trombogeicità e rischio di risteosi itra-stet La malattia di ua sigola coroaria è la pricipale idicazioe alla PTCA