SCOMPENSO CARDIACO: management in primary care. Linea Guida NICE. MEDI.TER Cooperativa Medicina del Territorio Programma formativo 2008

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1 MEDI.TER Cooperativa Medicina del Territorio Programma formativo 2008 SCOMPENSO CARDIACO: management in primary care Linea Guida NICE 10 maggio 2008 Dr. Giorgio Limongelli

2 Scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco è una complessa sindrome clinica che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco strutturale o funzionale che riduca la funzione sisto-diastolica dei ventricoli. Le manifestazioni principali sono la dispnea e l astenia, che possono limitare la tolleranza allo sforzo, e la ritenzione idrica, che può portare alla congestione polmonare e all edema periferico

3 Scompenso cardiaco Entrambi i fenomeni possono ridurre la capacità funzionale e la qualità di vita dei pazienti, ma non necessariamente dominano i quadro clinico contemporaneamente. Poiché non tutti i pazienti presentano un sovraccarico di volume durante il decorso della malattia, il termine scompenso cardiaco è preferibile al più vecchio termine scompenso cardiaco congestizio.

4 Scompenso Cardiaco Incidenza e Prevalenza sono nettamente aumentate nei paesi industrializzati a causa dell incremento dell età media della popolazione e della migliore gestione, in fase acuta, delle patologie condizionanti tale sindrome.

5 PREVALENZA DELLO SCOMPENSO 0,4-2% della popolazione generale 1% tra i anni 10% al di sopra degli 80 anni 70% cardiopatia ischemica 40% ha funzione sistolica conservata: SC diastolico 50% muore senza avere sintomi di SCC (morte improvvisa) 70% e in classe NHYA I-II (Forum sulle linee guida per lo Scompenso - Gubbio febbraio 2001)

6 SCOMPENSO CARDIACO Studi Clinici Studio SEOSI = ricoveri/anno in reparti di Cardiologia per Scompenso Cardiaco (SCC) Studio TEMISTOCLE e OSCUR = solo il 30% dei pazienti con SCC afferisce ai reparti di Cardiologia Department of Health and Human Services (Bethesda) = il 78% dei pazienti con SCC subisce mediamente 2 ricoveri/anno per instabilizzazione emodinamica European National Health Services = il costo diretto dello SCC sul sistema sanitario rappresenta l 1,5% di tutte le spese

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8 Scompenso cardiaco La malattia coronarica, l'ipertensione arteriosa e le cardiomiopatie dilatative primitive da sole spiegano la maggior parte dei casi di SC nel mondo occidentale. Le malattie valvolari inoltre sono ancora una causa comune di SC.

9 Scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco (SC) è causato da malattie del pericardio, del miocardio, dell'endocardio e dei grossi vasi. Nella maggior parte dei casi però i sintomi sono dovuti a una disfunzione miocardica VS, con un ampio spettro di presentazione che va da ventricoli con normali dimensioni e FE a ventricoli con severa dilatazione e depressione della FE.

10 Scompenso cardiaco Meccanismi fisiopatologici Cardiaci funzione ventricolare sn distensibilità ventricolare insufficienze valvolari distensibilità pericardica aritmie disturbi di conduzione funzione ventricolare dx

11 Scompenso cardiaco Meccanismi fisiopatologici Non cardiaci funzione vascolare funzione della muscolatura striata funzione neuroendocrina funzione renale anemia

12 Scompenso cardiaco La valutazione completa dello scompenso cardiaco non si deve limitare a stabilire se esso sia o no presente; occorre considerare le sottostanti anomalie cardiache, la gravità della sindrome, l'eziologia, i fattori precipitanti o aggravanti, identificare le patologie concomitanti rilevanti al fine della gestione e stabilire una prognosi. E' anche importante escludere altre condizioni che presentano sintomi simili.

13 Altre condizioni che si presentano con sintomi simili Obesità Malattie toraciche, relative a polmoni, diaframma o mediastino Insufficienza venosa agli arti inferiori Edemi alle caviglie indotti da farmaci (Caantagonisti) Ritenzione idrica indotta da farmaci (FANS) Ipoalbuminemia Malattie epatiche o renali Embolia polmonare Anemia grave o disturbi tiroidei Stenosi bilaterale delle arterie renali

14 Valutazione cardiaca Anamnesi Esame obiettivo Indagini strumentali per confermare la presenza di uno scompenso cardiaco e formulare una diagnosi completa: ECG Peptidi natriuretici (BNP o NT pro BNP) Se uno o entrambi sono anormali non si può escludere le diagnosi di HF e andrebbe eseguito un ecocardiogramma doppler: Conferma diagnostica Patologia di base che sostiene HF B

15 Valutazione cardiaca Per valutare possibili fattori di aggravamento e/o diagnosi alternative, sono raccomandati i seguenti accertamenti: Rx torace Esami ematologici (elettroliti, azotemia, creatinina, emocromo, funzionalità tiroidea, funzionalità epatica, assetto lipidico, glicemia) Esame delle urine Spirometria GPP

16 Valutazione cardiaca L'ecocardiodoppler andrebbe eseguito con strumenti ad alta risoluzione da parte di operatori esperti addestrati per elevati standards professionali. E' necessario e richiesto che non sia compromessa la qualità di questo esame. GPP

17 Ecocardiogramma nello SC L'ecocardiogramma deve rispondere a 3 quesiti fondamentali: 1.la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sn (VS) è conservata o ridotta? 2.la struttura del VS è normale o anormale? 3.ci sono altre anomalie strutturali che possono contribuire ai sintomi (valvole, pericardio, ventricolo dx)?

18 Ecocardiogramma nello SC Misure FEVS dimensioni e volumi VS spessori parietali e geometria VS analisi della cinesi segmentaria VS dimensioni e funzione VD dimensioni AD e AS anomalie anatomiche valvolari rigurgito mitralico e tricuspidale

19 Ecocardiogramma nello SC Monitoraggio emodinamico non invasivo riempimento VS e pressione atriale sn (quantificazione combinata del flusso anterogrado mitralico, del flusso nelle vene polmonari e della velocità dell'anulus mitralico = disfunzione diastolica di grado I-IV)

20 Ecocardiogramma nello SC Monitoraggio emodinamico non invasivo pressione arteriosa polmonare e pressione venosa centrale (misura del gradiente del rigurgito tricuspidale accoppiata alle dimensioni della vena cava inf. e alle sue variazioni respiratorie) portata cardiaca (dimensioni VS combinate con il Doppler pulsato del l'efflusso VS)

21 Valutazione cardiaca Dovrebbero essere presi in considerazione metodi alternativi di imaging, nel caso di modesti risultati ecocardiografici. Tali metodi comprendono l'angiografia con radionuclidi la risonanza magnetica cardiaca l'ecocardiodoppler transesofageo B

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23 Trattamento Le terapie disponibili aumentano la speranza e la qualità di vita in persone con scompenso cardiaco. Esse comprendono: Modifiche dello stile di vita Terapia farmacologica Procedure invasive E anche vantaggioso considerare la necessità di assistere pazienti esaurientemente informati riguardo le proprie condizioni e le possibilità di trattamento.

24 Stili di vita I pazienti vanno incoraggiati con energia a smettere di fumare. Dovrebbe essere preso in considerazione l'invio a centri anti-fumo. GPP I pazienti con scompenso cardiaco andrebbero incoraggiati ad effettuare una regolare attività aerobica. B

25 TRAINING FISICO RISULTATI TRIAL CLINICI Aumenta la sopravvivenza (mortalità % ) Migliora la capacita funzionale ( % VO2 picco nello scompenso) Riduce l ischemia da sforzo Facilita il metabolismo dei grassi e carboidrati E un fattore complementare per la correzione dei fattori di rischio

26 Terapia farmacologica LG vanno lette come una guida al trattamento piuttosto che venire considerate un protocollo prescrittivo per tutti i pazienti. Il trattamento dovrebbe essere calibrato nei confronti del singolo paziente e va preso in considerazione, se appropriato, l'invio a consulenza specialistica.

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28 Diuretici I diuretici dovrebbero essere utilizzati abitualmente in caso di rilievo di sintomi congestizi o di idro-ritenzione in pazienti con HF e titolati (partendo da basse dosi) in base alle necessità conseguenti alle terapie iniziali o successive dello scompenso. C

29 ACEI Per tutti i pazienti con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro andrebbe preso in considerazione il trattamento con ACE-inibitori. Andrebbe iniziato prima dell'uso dei betabloccanti. A

30 ACEI La terapia con ACE-inibitori andrebbe iniziata con una dose appropriata e adeguata aumentando la dose a brevi intervalli (per esempio ogni 2 settimane) fino al raggiungimento della posologia ottimale per tollerabilità ed efficacia. GPP Azotemia, creatinina ed elettroliti andrebbero misurati all'inizio della terapia e ad ogni incremento di dosaggio. GPP

31 Beta-bloccanti I beta-bloccanti dovrebbero essere iniziati in pazienti con HF dovuta a disfunzione sistolica del VS dopo i diuretici e gli ACE-inibitori (indipendentemente dalla persistenza dei sintomi). Iniziare con dosi basse, aumentando in modo graduale, con valutazione di FC, PA e stato clinico dopo ogni variazione di dosaggio. A C

32 Antagonisti dell'aldosterone Ai pazienti con HF dovuta a disfunzione sistolica del VS che rimangano moderatamente e severamente sintomatici nonostante terapia ottimale andrebbe prescritto spironolattone alla dose di 12,5 50 mg una volta al dì, previo consulto specialistico. A

33 Antagonisti dell'aldosterone Pazienti con HF che assumono spironolattone dovrebbero essere sottoposti a controllo di potassiemia e creatininemia per individuare segni di iperkaliemia e/o deterioramento della funzione renale. Se l'iperkaliemia rappresenta un problema la dose di spironolattone andrebbe dimezzata ed effettuati nuovamente test biochimici. GPP

34 Digossina La digossina è raccomandata per: ingravescente o severa HF dovuta ad insufficienza sistolica del VS, nonostante terapia con ACE-inibitori, diuretici e betabloccanti pazienti con fibrillazione atriale e qualsiasi livello di HF A C

35 Inibitori del recettore dell'angiotensina 2 (ARB) ARB non sono indicati in Gran Bretagna per la HF e gli studi sono in corso. Tuttavia essi possono rappresentare un'alternativa agli ACE-inibitori per pazienti intolleranti ad essi (p.e per la tosse). La tripla associazione beta-bloccante, Aceinibitore, ARB dovrebbe essere evitata in attesa di ulteriori lavori. GPP A

36 Inibitori del recettore dell'angiotensina 2 GL ACC/AHA Class I Angiotensin II receptor blockers approved for the treatment of HF are recommended in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who are ACEI-intolerant. (Level of Evidence: A)

37 Inibitori del recettore dell'angiotensina 2 Class IIa GL ACC/AHA Angiotensin II receptor blockers are reasonable to use as alternatives to ACEIs as first-line therapy for patients with mild to moderate HF and reduced LVEF, especially for patients already taking ARBs for other indications. (Level of Evidence: A)

38 Inibitori del recettore dell'angiotensina 2 GL ACC/AHA Class IIb The addition of an ARB may be considered in persistently symptomatic patients with reduced LVEF who are already being treated with conventional therapy. (Level of Evidence: B)

39 Inibitori del recettore dell'angiotensina 2 (ARB) Class III GL ACC/AHA Routine combined use of an ACEI, ARB, and aldosterone antagonist is not recommended for patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF. (Level of Evidence: C)

40 Amiodarone La decisione di prescrivere amiodarone andrebbe presa previo consulto con uno specialista. GPP La necessità di proseguirne la prescrizione andrebbe rivalutata regolarmente. GPP I pazienti che assumono amiodarone dovrebbero essere sottoposti a rivalutazione clinica ogni sei mesi, includendo test di funzionalità epatica e tiroidea ed esame degli effetti collaterali. GPP

41 Anticoagulanti e ASA La terapia anticoagulante è indicata in pazienti con HF associata a fibrillazione atriale. A In pazienti con HF e ritmo sinusale il trattamento anticoagulate dovrebbe essere preso in considerazione per quelli con anamnesi di tromboembolia, aneurisma del VS o trombo intracardiaco. GPP L'Aspirina (mg una volta al dì) dovrebbe essere prescritta a pazienti con l'associazione di HF e malattia aterosclerotica. B

42 Statine I pazienti con l'associazione di HF e riconosciute malattie aterosclerotiche vascolari dovrebbero ricevere le statine in base alle indicazioni correnti. Sono in corso lavori specifici su questo argomento. GPP

43 Associazione isosorbide/idralazina (Uso specialistico) Un'associazione idralazina + isososorbide può essere utilizzata in pazienti intolleranti ad ACEinibitori ed inibitori recettoriali di AT2. A Agenti inotropi (Uso specialistico) Agenti inotropi endovenosi (come dobutamina, milrinone, enoximone) dovrebbero essere presi in considerazione solo per brevi trattamenti di scompenso acuto nella HF cronica. E' richiesto parere specialistico. A

44 Calcio-antagonisti L'amlodipina dovrebbe essere presa in considerazione per il trattamento di comorbilità ipertensiva e/o anginosa in pazienti con HF, ma verapamil, diltiazem e diidropiridinici a breve azione sono controindicati. A

45 Patologie concomitanti COPD Asma I betabloccanti andrebbero evitati in pazienti con anamnesi di asma o bronchite cronica ostruttiva Se non ci sono alternative, può essere utilizzato un betabloccante cardioselettivo con estrema cautela sotto supervisione specialistica.

46 Patologie concomitanti Anemia L'anemia è frequente in pazienti con HF grave o moderata e, quando è dovuta ad essa (non ad altre cause), una terapia con eritropoietina e ferro può migliorare i sintomi e ridurre il rischio di ospedalizzazione per un aggravamento. Insufficienza renale Gli ACE-inibitori e gli inibitori del recettore per l'angiotensina 2 potrebbero essere controindicati. Il paziente necessita di una valutazione specialistica.

47 Patologie concomitanti Malattie della circolazione periferica Non sono una controindicazione assoluta alla terapia con betabloccanti. Malattie Tiroidee Una grave disfunzione tiroidea può causare o far peggiorare una HF

48 Procedure invasive Rivascolarizzazione coronarica La rivascolarizzazione coronarica non dovrebbe essere presa in considerazione di routine nella HF dovuta a disfunzione sistolica del VS, a meno che sia presente angina refrattaria. Trapianto cardiaco Va preso in considerazione l'invio a specialista per il trapianto in pazienti con severa sintomatologia o shock cardiogeno refrattari. C C

49 Trattamento resincronizzante cardiaco CRT Un trattamento resincronizzante dovrebbe essere preso in considerazione per pazienti con: disfunzione sistolica del VS (FE<35%) sintomi refrattari a terapia farmacologica QRS > 120 millisecondi A

50 Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICD) GL ACC/AHA Class I An ICD is recommended as secondary prevention to prolong survival in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who have a history of cardiac arrest, ventricular fibrillation, or hemodynamically destabilizing ventricular tachycardia. (Level of Evidence: A)

51 ICD GL ACC/AHA Class I An ICD is recommended for primary prevention to reduce total mortality by a reduction in sudden cardiac death in patients with ischemic heart disease, who are at least 40 days post-mi, have an LVEF less than or equal to 30%, with NYHA functional class II or III symptoms while undergoing chronic optimal medical therapy, and have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 year. (Level of Evidence: A)

52 ICD GL ACC/AHA Class I An ICD is recommended for primary prevention to reduce total mortality by a reduction in sudden cardiac death in patients patients with nonischemic cardiomyopathy who have an LVEF less than or equal to 30%, with NYHA functional class II or III symptoms while undergoing chronic optimal medical therapy, and have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 year. (Level of Evidence: B)

53 Monitoraggio dello scompenso cardiaco La situazione clinica di una persona affetta da HF può variare e sono comuni ripetuti ricoveri in ospedale. Il monitoraggio delle condizioni cliniche è necessario e può interessare sanitari per l'assistenza di primo e secondo livello. I pazienti e chi li assiste devono essere coinvolti attivamente nel monitoraggio, ma sono necessari adeguato supporto e formazione.

54 Monitoraggio dello scompenso cardiaco una valutazione clinica della capacità funzionale, della situazione dei liquidi, del ritmo cardiaco (almeno determinando la frequenza), dello stato cognitivo e nutrizionale un'analisi del trattamento, compresa l'eventualità di variazioni, e degli effetti collaterali azotemia, creatinina ed elettroliti. (*) GPP (*) Pazienti con patologie concomitanti e altre terapie possono necessitare di ulteriori accertamenti. Il monitoraggio della kaliemia è particolarmente importante in pazienti che assumono spironolattone o digossina.

55 Monitoraggio dello scompenso cardiaco La frequenza del monitoraggio dipende dalla situazione clinica e dalla stabilità del paziente. L'intervallo dovrebbe essere breve nelle situazioni cliniche in cui è stata variata la terapia, ma è richiesto almeno ogni sei mesi per pazienti stabili con HF dimostrata. GPP I pazienti coinvolti nella sorveglianza del proprio stato di salute dovrebbero ricevere sufficiente formazione e supporto da parte dei sanitari, assieme a chiare istruzioni su come comportasi in caso di peggioramento. GPP