Disturbi del Comportamento Alimentare

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1 Disturbi del Comportamento Alimentare

2 Disturbi del Comportamento Alimentare Manuale diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM IV ANORESSIA NERVOSA Tipo restrittivo Tipo bulimico BULIMIA NERVOSA Tipo purgativo Tipo non purgativo DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE non altrimenti specificati American Psychiatry Association, 1994

3 Disturbi della Condotta Alimentare Restricter AN Binging/ Purging Purging Type BN Non Purging Type BED OBESITÁ BMI

4 Attitudini nei confronti del peso e delle forme corporee La psicopatologia legata al peso o alle forme corporee è stata descritta in molti modi e include: la ricerca della magrezza la paura di ingrassare l insoddisfazione per le forme corporee e per il peso le percezioni alterate di parti del corpo le paure associate alla maturità fisica PESO IMMAGINE CORPOREA CRITERI PRINCIPALI (O UNICI) DI GIUDIZIO ESTERNO

5 L Immagine Corporea La definizione più comunemente accettata di immagine corporea è quella proposta da Schilder (1935) il quale per la prima volta la descrisse come l immagine del nostro corpo che formiamo nella mente, vale a dire il modo in cui il corpo appare a noi stessi

6 L Immagine Corporea IMMAGINE CORPOREA APPARENZA FISICA Apparenza Fisica: è una valutazione della taglia, del peso e di molti altri aspetti del corpo che determinano l aspetto fisico esteriore del soggetto

7 L Immagine Corporea APPARENZA FISICA 3 componenti 1. PERCETTIVA (del corpo) 2. SOGGETTIVA (elaborazione cognitiva) 3. COMPORTAMENTALE (situazioni che elicitano reazioni di disagio)

8 L Immagine Corporea Quando c è disagio elevato per uno dei 3 aspetti della propria apparenza DISTURBO DELL IMMAGINE CORPOREA

9 Il sistema di valori in un DCA Se sono magra valgo Se ingrasso non valgo

10 E un DCA? la notevole importanza attribuita al peso e alle forme corporee e il notevole sforzo che l individuo mette in atto per controllare il peso differenzia i soggetti che sono semplicemente insoddisfatti del peso e delle forme corporee da chi soddisfa i criteri per un DCA.

11 Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati Sindromi Parziali che non soddisfano tutti i criteri per Anoressia o Bulimia Nervosa. Forme più lievi, paucisintomatiche, spesso transitorie Prevalenza: 6-8 ogni 100 ragazze Comprendono, inoltre, quadri clinici diversi es. soggetti che masticano e sputano senza deglutire, Night Eating Syndrome, Nel periodo prepuberale è frequente un periodo transitorio di restrizione alimentare (pressione da fattori ambientali) che raramente evolve verso una restrizione maggiore con anoressia mentale.

12 Anoressia Nervosa Criteri Diagnostici, DSM IV Rifiuto di mantenere il peso corporeo a livello, o al di sopra, del peso minimo normale, in base ad età e altezza (es. peso al di sotto dell 85% di quanto atteso). Intensa paura di ingrassare, anche se gravemente sottopeso. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso. Amenorrea (assenza del ciclo mestruale per almeno 3 mesi consecutivi).

13 Anoressia Nervosa Criteri Diagnostici, DSM IV Sono stati identificati due sottotipi di anoressia: 1. Il tipo restrittivo, nel quale la riduzione del peso viene perseguita con la dieta, il digiuno e l esercizio fisico. 2. Il tipo bulimico, nel quale si verificano regolarmente crisi bulimiche e/o condotte di eliminazione quali l autoinduzione del vomito, l uso di lassativi e diuretici; in alcuni casi le condotte di eliminazione vengono attuate anche dopo l assunzione di modestissime quantità di cibo, in assenza di crisi bulimiche.

14 Effetti del digiuno sul comportamento La restrizione dietetica severa e prolungata può portare a serie complicanze fisiche e psicologiche. Molti dei sintomi, prima interpretati come aspetti primari dell AN, sono in realtà dovuti alla denutrizione e al digiuno.

15 Effetti del digiuno In 36 volontari sani, dopo una perdita media del 25% del loro peso dopo sei mesi di rigida restrizione calorica: Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo: preoccupazione per il cibo, collezione di ricette, libri di cucina, menù, inusuali abitudini alimentari, incremento del consumo di caffè, tè e spezie, occasionale introito esagerato e incontrollato del cibo. Modificazione emotive e sociali: depressione, ansia, irritabilità, labilità, isolamento sociale Modificazioni cognitive: diminuita capacità di concentrazione, diminuita capacità di pensiero astratto, apatia Modificazioni fisiche: disturbi del sonno, debolezza, disturbi gastrointestinali, ipersensibilità al rumore e alla luce, edema, ipotermia, parestesie, diminuzione del metabolismo basale, diminuzione dell interesse sessuale Minnesota Study, Keys et al., 1950

16 Bulimia Nervosa Criteri Diagnostici, DSM IV 1. Episodi ricorrenti di crisi bulimica (abbuffata compulsiva). Una abbuffata compulsiva è caratterizzata da entrambi i seguenti criteri: - Mangiare, in un definito periodo di tempo (ad esempio un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. - Un senso di mancanza di controllo sull atto di mangiare durante l episodio (ad esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

17 Bulimia Nervosa Criteri Diagnostici, DSM IV 2. Ricorrenti ed inappropriati comportamenti di compenso indirizzati a prevenire l'aumento di peso, come: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno, esercizio fisico eccessivo. 3. Le abbuffate e le condotte improprie compensatorie si manifestano entrambe in media almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi. 4. La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forma e dal peso corporeo. 5. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

18 Bulimia Nervosa Criteri Diagnostici, DSM IV Sottotipi Purgativo o con condotte di eliminazione Il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri. Non purgativo o senza condotte di eliminazione il soggetto utilizza regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso iimproprio di lassativi o diuretici.

19 Condotte di Compensazione l abuso di diuretici l abuso di lassativi l assunzione di pillole dimagranti l assunzione di farmaci che controllano l appetito l uso di sostanze emetiche l uso esagerato di gomme da masticare lo sputare il cibo prima di deglutirlo il digiuno prolungato l esercizio fisico eccessivo

20 Il vomito auto indotto e l abuso di lassativi sono associati a: ingrandimento delle ghiandole salivari erosioni dello smalto dentale e carie dentali affaticamento disidratazione gonfiore addominale rigonfiamento di piedi e caviglie ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca / gola costipazione crampi gastrici intorpidimento e formicolio degli arti capogiri debolezza svenimenti

21 Epidemiologia Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa Sesso femminile 90-95% Età di insorgenza: anni Picchi di maggior frequenza e anni per AN anni per BN Prevalenza in Italia: - Anoressia Nervosa 0,2-0,4% - Bulimia nervosa 0,5-1% donne giovani Incidenza: - Anoressia Nervosa 8,1/ abitanti/anno - Bulimia Nervosa 11,4/ abitanti/anno

22 Epidemiologia Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa Classe sociale omogenea Quoziente Intellettivo (QI) nella norma Nessuna differenza tra Nord e Sud Italia Le persone colpite da bulimia nervosa sono in genere di peso normale, alcune in lieve sottopeso, altre in lieve sovrappeso, pochissime in grande sovrappeso

23 Eziologia Anoressia e Bulimia nervosa indicano una relazione patologica tra individuo ed ambiente affettivo esterno. Non è ancora possibile proporre una teoria eziopatogenetica univoca. Concorrono a determinarne l insorgenza: -Fattori biologici -Fattori psicologici -Fattori individuali -Fattori familiari -Fattori culturali

24 MULTIFATTORIALITA dei DISTURBI dell ALIMENTAZIONE Fattori Predisponenti Fattori Precipitanti Fattori Perpetuanti Individuali Familiari Culturali Insoddisfazione per il proprio peso e forme del corpo Fare la dieta per migliorare l autostima e il controllo Sintomi da digiuno e reazioni degli altri

25 Eziologia Anoressia e Bulimia nervosa non sono un fenomeno culturale. Sicuramente un certo ambiente culturale può agire come stimolo e far precipitare un processo di tipo anoressico-bulimico, ma si tratta di patologie psichiatriche riferite ad un processo dinamico* malato, senza escludere una predisposizione a fondamento genetico. (Andreoli, 1998) Tre componenti: - una probabile predisposizione genetica - un ambiente affettivo che innesca dei meccanismi di difesa nevrotici - Messaggi di tipo culturale che ne favoriscono la manifestazione. * interazione delle forze che costituiscono la vita psichica

26 Disturbi psicopatologici concomitanti Disturbo Affettivo Disturbo borderline di personalità Fobie e attacchi di panico Disturbo ossessivo-compulsivo Abuso di sostanze Comportamenti compulsivi autolesivi

27 Condizioni antecedenti distali Vulnerabilità genetica? Ambiente familiare peculiare? Un MODELLO COGNITIVO dell ANORESSIA NERVOSA Condizioni antecedenti prossimali Variabili individuali Scarsa autostima Ipercondiscendenza Conflitti di autonomia Perfezionismo Grandiosità Ascetismo Variabili socio-culturali Ambiente che associa la magrezza alla bellezza e al valore personale Stress Esperienze di perdita, di fallimento, di cambiamento e di delusione Inizio della pubertà Sintomatologia Convinzioni La magrezza è la soluzione al proprio disagio Comportamenti Dieta, esercizio fisico, vomito, lassativi e altre misure di controllo del peso Conseguenze Rinforzi positivi Sensazioni di successo, valore, orgoglio e superiorità Incremento del senso di autocontrollo Attenzione e/o interesse degli altri Rinforzi negativi Evitamento della grassezza Evitamento di altri conflitti/problemi Elaborazione schematica Attenzione e memoria selettive Bias confermativo Resistenza a informazioni schematiche contrarie Digiuno Pensiero concreto Isolamento Perdita di ricettività Depressione Vitousek, Ewald (1993)

28 Modello cognitivo-comportamentale della BN Pressione sociale per la magrezza Restrizione dietetica Regole rigide riguardo al cibo Fame DISINIBIZIONE / ABBUFFATA Fairburn, 1981

29 Modello interpersonale della BN Stress interpersonale Bassi livelli di autostima Disforia Cibo usato per affrontare i sentimenti negativi ABBUFFATA / DISINIBIZIONE Agras, 1991

30 Il Modello di Mantenimento dei Disturbi dell Alimentazione Scarso concetto di sé Preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo Dieta ferrea Sintomi da digiuno Ossessione per il cibo Isolamento sociale Depressione Diminuita concentrazione Ridotto svuotamento gastrico Abbuffate Vomito (o altri di compenso)

31 Anoressia Nervosa Quadro clinico Malnutrizione per difetto E una condizione di cattiva nutrizione causata da un insufficiente apporto con gli alimenti di energia e/o sostanze nutritive Cause: aumento delle richieste (gravidanza, ustioni, infezioni gravi, esercizio fisico intenso) ridotta assunzione degli alimenti (minor appetito, cibi non gradevoli, difficoltà a deglutire) digestione e/o assorbimento dei cibi alterati (gastrite, vomito, diarrea, malattie intestinali)

32 Anoressia Nervosa Quadro clinico Cute Distrofica finemente desquamante, colorito pallido-giallognolo, lanugo al dorso, al viso e agli arti, alterazioni da deficit vitaminici, callosità al dorso delle mani, segni di autolesionismo. Apparato gastroenterico Alterazioni di smalto e dentina, ingrandimento delle parotidi. Dispepsia, facile sensazione di ripienezza, dolori addominali, stipsi da: esofagite, ulcere della giunzione gastroesofagea, atrofia e atonia della muscolatura gastrica e intestinale, atrofia acinare del pancreas, steatosi epatica da malnutrizione. Apparato cardiocircolatorio Bradicardia, ipotensione, diminuito spessore delle pareti ventricolari,prolasso mitralico, sincopi, aritmie, edemi.

33 Anoressia Nervosa Quadro clinico Apparato muscolo-scheletrico Ipotrofia muscolare, osteopenia (fratture spontanee, arresto della crescita) Sistema Nervoso Neuropatie periferiche, zone di atrofia cerebrale, compromissione attività neurovegetativa. Apparato Ematopoietico Ipoplasia cellulare del midollo osseo: anemia, leucopenia con linfocitosi relativa, trombocitopenia.

34 Anoressia Nervosa Complicanze Squilibri idrolelettrolitrici disidratazione, alcalosi, ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, ipofosfatemia, iposodiemia Epatite, pancreatiche, miocardite (anche da rialimentazione!) Insufficienza renale acuta o cronica Insufficienza epatica Versamento pericardico

35 Complicanze magrezza, debolezza, stanchezza, minore efficienza e vitalità dell organismo, apatia, tristezza minori difese immunitarie e rischio di infezioni frequenti e gravi e di piaghe da decubito alterati processi riparativi cellulari e minore capacità di guarigione delle ferite alterata funzionalità di apparati ed organi, maggior rischio di malattie e di mortalità, guarigioni più difficili e prolungate nel tempo aumento dei ricoveri e dei tempi di ospedalizzazione minore autosufficienza e necessità di assistenza

36 Complicanze gravi modificazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e della temperatura corporea danni renali osteoporosi assottigliamento o secchezza dei capelli lanugo (comparsa di peluria nella faccia, nella schiena e nelle estremità) pelle secca incapacità a riposarsi e riduzione del sonno amenorrea

37 Anoressia Nervosa Prognosi Dagli studi a lungo termine % cronicizza - 20% migliora, pur rimanendo sottopeso % recupera un peso normale, non di rado permane un certo grado di disadattamento sociale Mortalità malattia psichiatrica a più alta mortalità 4-20% a seconda degli studi nel 25% dei casi la causa di morte è il suicidio

38 Prevenzione E possibile la prevenzione primaria? Punti critici - Poche certezze su eziologia e fattori di rischio. - Studi controllati su efficacia degli interventi di prevenzione pochi e risultati non incoraggianti. - Dare informazioni può non solo essere inutile ma anche dannoso: alcuni interventi possono indurre eccessiva attenzione sul cibo, favorendo la restrizione alimentare in soggetti vulnerabili. - Età di intervento (prima o all inizio dell età a rischio, o durante scuola superiore?)

39 Prevenzione Favorire un atteggiamento critico verso le pressioni dei mass media e verso altri tipi di messaggi, a volte a livello familiare, a volte tra compagni di scuola che inducono comportamenti non adeguati e dannosi. (Favaro & Santonastaso, 1999) Il rapporto problematico con il corpo è un aspetto centrale dei disturbi alimentari psicogeni

40 Terapia Cura della malattia di base Alimentazione adeguata, equilibrata e sufficiente Utilizzo di alimenti ad elevata densità energetica Assunzione di integratori: di vitamine e minerali (non energetici) di energia e vari nutrienti (brick ) Corretto approccio alla disfagia, dispepsia, alterazioni dell alvo Alimentazione artificiale

41 Terapia Nutrizionale Ripristino di un alimentazione regolare Mangiare in modo meccanico Suddividere i pasti Pianificazione dei pasti (meal planning) Automonitoraggio Specificare la qualità e la quantità del cibo

42 Terapia Nutrizionale Alimentazione meccanica mangiare secondo orari determinati e un piano prestabilito considerare il cibo come una medicina che serve a vaccinare il paziente non permettere al comportamento alimentare di essere determinato da bisogni e da modificazioni improvvise cognitive ed emotive Intervallare i pasti suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell arco della giornata la colazione non dovrebbe mai essere saltata assumere ogni giorno tre pasti principali e una o due merende meglio seguire degli orari predeterminati (mangiare con l orologio) piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori

43 Terapia Nutrizionale aumentare gradualmente l apporto calorico per raggiungere un aumento di peso (quando necessario) la dieta prescritta non dovrebbe mai scendere sotto le 1500 Kcal al giorno e dovrebbe progressivamente essere aumentata tutti i pasti dovrebbero essere finiti quando ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno ipermetabolico può essere necessario aumentare ulteriormente le calorie della dieta Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono sottoposti per lungo tempo ad un regime dietetico per nulla attraente ma che in qualche modo li rassicura.

44 L obiettivo è quello di arrivare a mangiare un ampia varietà di cibi in modo calmo e rilassato. Un piano alimentare settimanale dovrebbe iniziare a includere delle piccole quantità di cibo che prima era evitato o proibito. E necessario mettere in discussione la classificazione dei cibi in buoni o cattivi riconoscendo che le calorie di cibi denominati cattivi non hanno in realtà un impatto maggiore sul peso rispetto a quelle contenute nei cibi considerati buoni. Le pazienti che soffrono di episodi bulimici dovrebbero consumare piccole quantità dei cibi che solitamente riservano per le abbuffate.

45 Conclusioni Anoressia e Bulimia nervosa sono disturbi psichiatrici gravi, con alta comorbidità psichiatrica, frequenti complicanze mediche e tendono a cronicizzare se non trattati. Trattamento integrato deve prendere in considerazione i diversi ambiti di malattia: fisico, psicologico, nutrizionale

46 DCA e Ruolo del medico Identificare persone potenzialmente a rischio Eventualmente fornire indirizzi di strutture competenti Non incoraggiare l uso di prodotti dimagranti Non prescrivere diete ipocaloriche o cocktail Attenzione alle richieste di prodotti lassativi e diuretici Informare sui potenziali effetti dannosi di tali prodotti

47 Binge Eating Disorder (BED) o Disturbo da Alimentazione Incontrollata età di esordio non è conosciuta; l età al momento della diagnosi varia tra i 30 ed i 40 anni; rapporto femmine/maschi è di 3:2 tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED sembra associarsi ad una più precoce insorgenza dell obesità. prevalenza: Stati Uniti - 2% nella popolazione generale, 30% in campioni clinici (Spitzer e coll., 1992, 1993); Italia- 8,1% in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca e coll., 1998) 12,1% in un campione di pazienti obesi (Ramacciotti e coll., 2000)

48 BED: caratteristiche cliniche abbuffate compulsive marcata preoccupazione per il peso, le forme corporee e il controllo dell alimentazione presenza di indicatori di discontrollo alimentare (mangiare rapidamente fino a sentirsi sgradevolmente pieni, indipendentemente dal senso di fame, di nascosto) presenza all anamnesi di ampie oscillazioni del peso o weight cycling (oscillazioni del peso maggiori di 10 kg) oscillazioni dell umore (l apporto calorico sembra correlarsi con la gravità del quadro depressivo eventualmente associato)

49 BED e Obesità insorgenza dell obesità più precoce elevati tassi di psicopatologia associata familiarità positiva per disturbi psichiatrici elevata percentuale di insuccesso nella terapia dell obesità: scarsa tolleranza ai regimi ipocalorici incidenza del BED aumenta parallelamente al BMI