Dott.ssa ROMITO ROBERTA Cardiologia D Urgenza Policlinico di Bari ECG ED ECOCARDIOGRAFIA NELLA BPCO: QUALE RUOLO

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1 Dott.ssa ROMITO ROBERTA Cardiologia D Urgenza Policlinico di Bari ECG ED ECOCARDIOGRAFIA NELLA BPCO: QUALE RUOLO

2 Fisiopatologia del cuore polmonare cronico Ipossia Acidosi ipercapnica Viscosità ematica Vasocostrizione Rimodellamento vascolare ipertrofia della media muscolare, muscolarizzazione delle arteriole polmonari, fibrosi intimale RVP Ipertensione polmonare Ipertrofia e dilatazione ventricolo destro Scompenso cardiaco destro

3 Valutazione dei pazienti con cuore polmonare cronico Esame clinico: soffio da rigurgito tricuspidale, P2 accentuato, edema periferico Rx Torace: dilatazione arteria polmonare, dilatazione ventricolo destro ECG: ipertrofia ventricolare destra (bassa sensibilità, alta specificità) Ecocardiografia-doppler: stima della pressione arteriosa polmonare, dilatazione ventricolo destro, ispessimento parietale ventricolo destro, movimento anomalo del setto interventricolare Ventricolografia radioisotopica Tomografia computerizzata Risonanza magnetica

4 Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD Alterazioni del ritmo Extrasistolia sopraventricolare e ventricolare Tachicardia atriale multifocale Flutter e fibrillazione atriale

5 Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD Alterazioni morfologiche Danno atriale destro Danno biatriale Bassi voltaggi periferici Deviazione assiale destra Ipertrofia ventricolare destra Blocco di branca destra Rotazione oraria Anomalie ripolarizzazione

6 Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD Bassa sensibilità (25-40%) Elevata specificità Significato prognostico negativo S1-S2-S3 Non può essere sufficiente come test di screening

7 Modificazioni ecgrafiche in corso di COPD

8 Prevalenza di coinvolgimento cardiovascolare Freixa, Eur Respir J 2013

9 Ruolo dell ecocardiogramma in corso di COPD Studio del rimodellamento ventricolare destro Dimensioni e spessore parietale funzione sistolica Funzione diastolica Rigurgito tricuspidalico Pressioni in ventricolo destro Studio della funzione diastolica ventricolare sinistra

10 Studio del rimodellamento del ventricolo destro Morfologia complessa Differente modalità di contrazione dei vari distretti Interdipendenza Posizione sottosternale Difficile assimilazione a modelli matematici

11 Valutazione delle dimensioni del ventricolo destro Rudski et al JASE 2010;23:685

12 Rudski et al JASE 2010;23:685

13 R/L ratio TV anulus Kukucka et al. J Heart Lung Transplant 2012;31:967 71

14 Ecocardiografia tridimensionale Meineri M et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2012;26:

15 COPD e disfunzione ventricolare destra Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica/ Insufficienza tricuspidalica/ Ipertensione polmonare Frazione d accorciamento area ventricolare destra TAPSE Stima PVC Grado insuficienza tricuspidalica Stima sistolica ventricolare destra RVEF RVOT fractional shortening MPI destro

16 Disfunzione ventricolare destra e prognosi Haddad F et al. Circulation 2008;117:1717

17 Fractional area change (AD-AS)/AD % V.n. > 40% Jardin Chest 1997

18 Tricuspid annular plane systolic escursion V.n. > 18 mm Prognosi negativa se TAPSE < 14 mm + PAPS > 40 mmhg Dini EHJ 2004

19 Strain del ventricolo destro e prognosi Geundouz et al Circ J 2012;76:127-36

20 Ipertensione polmonare Situazione patologica caratterizzata da aumento della pressione nel circolo polmonare Pressione arteriosa polmonare media > 25 mm Hg (20 mmhg) al cateterismo cardiaco Valori normali PAPm: 8-12 mmhg ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

21 Valutazione Doppler Stima della PAP media (> 25 mmhg) Stima della PAP diastolica (> 15 mmhg) Stima della PAP sistolica (> 35 mmhg) Calcolo del MPI index Rigurgito tricuspidale Insufficienza polmonare Valutazione della compliance ventricolare sinistra

22 Rigurgito tricuspidale

23 Stima della PAP sistolica (PAPS) 4 x (TR Vmax) 2 + RAP IP severa se PAPs > 60 mmhg Elevata Velocità max Segnale inadeguato SOVRASTIMA SOTTOSTIMA Vock, Circ 1989 PAPs aumenta fisiologicamente con età e BMI

24 Vena cava inferiore e vv sovraepatiche

25 Stima della RAP mediante calibro e collassabilità VCI Diametro VCI cm variazioni con l inspirazione % RAP stimata mmhg < 1,5 collasso O-5 1,5-2,5 Decremento > ,5 Decremento < VCI e vv sovraep. Nessuna variazione > 20 Meluzin, EHJ 2001

26 COPD ed ipertensione polmonare out of proportion PAP media generalmente < 35 mmhg Se PAPm > 40 mmhg escludere altre cause di IP Shuuiat, Intern COPD 2007

27 Caratteristiche dell ipertensione polmonare nelle patologie respiratorie croniche Pressione arteriosa polmonare media: mm Hg Incremento PAP durante : Esercizio Sonno (fasi REM) Riacutizzazione patologia respiratoria Il progressivo incremento della PAP è correlato al peggioramento di PaO2 e PaCo2

28 Fisiopatologia scompenso cardiaco destro Haddad F et al. Circulation 2008;117:1717

29 Studio funzione diastolica Ventricolo sinistro Normale Restrittivo Ventricolo destro Pressione ventricolo sinistro Pressione atrio sinistro Doppler pulsato transmitralico E A E A S S TDI Anulus mitralico A E A E

30 COPD e HFpEF Steinberg BA et al. Circulation. 2012;126:65-75.

31 COPD e HFpEF Beom-June Kwon BJ et al. Eur J Heart Fail 2010;12:

32 Conclusioni Gli effetti cardiovascolari delle malattie respiratorie croniche rappresentano una entità clinicamente rilevante sia per la elevata incidenza che per il significato prognostico Mentre l ecg identifica modificazioni strutturali più avanzate, l ecocardiografia riveste un ruolo fondamentale sia nell identificazione precoce delle alterazioni morfo-funzionali grazie alla sua elevata sensibilità sia nel follow-up di tali reperti e fornisce parametri con significativo contenuto prognostico Le nuove metodiche ecocardiografiche consentono una valutazione più accurata della complessa morfologia e funzione del ventricolo destro Il reale limite è rappresentato dalle caratteristiche ultrasonografiche toraciche nella BPCO che rendono talora inadeguate le finestre acustiche tradizionali

33 La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico I vostri quesiti!!!!

34 Embolia polmonare Microtrombi polmonari PAH Vasocostrizione ipossica Ventilazione meccanica Post-CABG Pressure overload Miocardial ischemia Myocardial disease Volume overload Ventricular remodelling Neurhormonal and cytokine activation Altered gene expression Time course of myocardial injury Ventricular interdipendence Right ventricular dysfunction LV systolic and diastolic dysfunction Arrhythmias RV Systolic dysfunction TR RV Diastolic dysfunction Modif. da Haddad F et al. Circulation 2008;117:1717 Circulatory failure Low cardiac output Hypotension Myocardial ischemia Congestive component Congestive Epathopathy Peripheral edema Protein losing enteropathy Renal congestion

35 La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico COPD e disfunzione ventricolare destra Kjaergaard J, Am J Card 2007

36 La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico COPD e disfunzione ventricolare destra e congestione Ronco et al. Heart Fail Rev 2012;17:

37 Lo scompenso cardiaco con disfunzione del ventricolo destro Geundouz et al Circ J 2012;76:127-36

38 Lo scompenso cardiaco con disfunzione del ventricolo destro

39 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale Kukucka et al. J Heart Lung Transplant 2012;31:967 71

40 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale Frazione d accorciamento area ventricolo destro Raina et al. J card Fail 2013;19:16-24

41 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale A.G., 58 aa Cardiomiopatia dilatativa Doppler tissutale C.N., 59 aa Cardiopatia infartuale s s e e IVCT IVRT ET MPI = (IVCT + IVRT) / ET ET MPI = (TCO-ET) / ET TCO Disfunzione ventricolare destra: - s < 10 - MPI >0.55

42 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale

43 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale

44 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale Kato et al. J Am Coll Cardiol HF 2013;1:216 22

45 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale Stima pressione sistolica in ventricolo destro TV 2.8 m/sec RVSP: 4*(TV)^2 + RAP TV 2.8 m/sec Rudski et al JASE 2010;23:685

46 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale Pressione venosa centrale RAP: 3 mm Hg (range 0-5 mm Hg) 8 mm Hg (range 5-10 mm Hg) 15 mm Hg (range mm Hg) IVC < 21 mm IVC < 21mm or collapsibility >50% IVC > 21 mm and collapsibility <50% Rudski et al JASE 2010;23:685

47 Ruolo dell Eco nella gestione clinica dell insufficienza cardiaca terminale Pressione venosa centrale E E e e E/e <6 E/e >6 Rudski et al JASE 2010;23:685

48 La gestione clinica dello scompenso cardiaco nel paziente pneumopatico Funzione sistolica preservata (HFPEF) Owan TE et al. N Engl J Med 2006;355:251-9.