GIDM Lavoro originale

Transcript

1 VALUTAZIONE DEL COMPENSO GLICEMICO E DEI PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2 DELLA PROVINCIA DI CASERTA M. PARILLO, T. RAZZINO, P. CAPITANATA*, A. PONTIERI**, L. MIRETTO***, A. TERRACIANO***, F. CARLINO*** Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Caserta; *Ospedale G. Moscati Aversa; **Ospedale Piedimonte Matese; ***Centro AID Caserta riassunto summary Negli ultimi anni si è andata sempre più affermando l importanza del controllo di tutti i fattori di rischio per patologia cardiovascolare nei pazienti diabetici, scopo del nostro studio è stato di valutare il livello di controllo glicometabolico e la terapia in una popolazione di pazienti diabetici della Provincia di Caserta. Ai 4 centri (su 6) per lo studio del diabete della provincia di Caserta che hanno partecipato allo studio sono stati inviati 100 questionari per la raccolta di dati su pazienti diabetici di tipo 2 di età compresa tra anni, seguiti da almeno 2 anni dal centro e visitati nel periodo compreso tra marzo e giugno Tutte le 400 schede inviate sono state restituite: i pazienti avevano un età media di 59,1 ± 8,3 anni, BMI 30,0 ± 5,6 kg/m 2, l analisi dei dati mostra che: l 82% dei pazienti era in sovrappeso, il 18,8% dei pazienti era fumatore; nell ultimo anno l emoglobina glicosilata era stata dosata nell 88,6% dei pazienti, il colesterolo e i trigliceridi nel 98,1%, l HDL nel 77%, la pressione arteriosa nel 99,0%. I livelli desiderabili di HbA 1c < 7,5% erano raggiunti solo nel 54% dei pazienti, valori di colesterolemia e trigliceridemia < a 200 mg/dl nel 37,6%, pressione arteriosa < 140/90 nel 42% dei pazienti. Per quanto riguarda il trattamento solo il 4,7% dei pazienti era in trattamento con sola dieta, il 9,4% era trattato con sola sulfanilurea, l 8,7% con sola metformina, l 1,7% con solo acarbose, mentre il 41,8% dei pazienti era in trattamento con associazione sulfanilurea e biguanide. Il 10,1% praticava terapia combinata (ipoglicemizzante orale e insulina) e il 22,5% solo insulina. Alcuni dei nostri dati sono stati confrontati con i dati dello studio MOFRAD effettuato nel 1996 in tutta la Campania. Dal confronto si evince che anche se c è stata in 3 anni una riduzione significativa dell abitudine al fumo, una maggiore attenzione al controllo dell emoglobina glicosilata e dell HDL, l attenzione per i fattori di rischio cardiovascolare dei diabetologi non è ancora ottimale, infatti, il controllo dei valori dei lipidi ematici e dei valori di pressione è ancora insufficiente. Parole chiave. Diabete mellito, compenso glicemico, rischio cardiovascolare. Monitoring of blood glucose control and main cardiovascular risk factors in a population of type 2 diabetes patients from Caserta province. In 1994 the Diabetes Lipoprotein and Atherosclerosis Group of the Italian Society of Diabetologia formulated specific guidelines for the evaluation and reduction of cardiovascular risk in diabetic patients. The aim of this study was to evaluate the level of implementation of these guidelines in Caserta, Italy. The 6 diabetes outpatient clinics in Caserta were invited to partecipate to the study, four centers accepted and to each one was sent a simple questionnaire to inquire on the main cardiovascular risk factors for each diabetic patient. Each center had to recruit 100 diabetic patients seen consecutively between March and June The data refer to 400 patients, age 59.1 ± 8.3 yrs, and BMI: 30.0 ± 5.6 kg/m 2. Almost 19% were smokers and 82% overweight; glycosilated hemoglobin was reported in 88.6% of them, while plasma cholesterol and triglycerides in almost 98%; HDL levels in 77%, blood pressure in 99%. HbA 1c levels below 7,5% were achieved in 54% of the patients, the target value for plasma triglycerides (< 200 mg/dl) and/or cholesterol (< 200 mg/dl) was reached in only 38% of patients, blood pressure < 140/90 mmhg in almost 42% and pharmacological treatment was prescribed to 64% of those with high blood pressure levels. Hypoglycemic treatment was distribuited as follows: diet only 4.7%, sulphanilurea 9.4%, metformin 8.7%, acarbose 1.7%, sulphanilurea and metformin in 41.8%, insulin and oral drugs in 10,1% and insulin in 22.5% Our results have been compared with those of MOFRAD study conducted in Campania in The 5

2 comparison shows a slight but significant decrease in the prevalence of smokers, and in the control of HbA 1c and HDL. In conclusion this survey shows that smoking is still a common habit among diabetic patients; lipid level, blood glucose and blood pressure control is still insufficient. Key words. Diabets mellitus, blood glucose control, cardiovascular risk factors. Introduzione È ben noto che il rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da diabete mellito è da 2 a 5 volte più alto rispetto alla popolazione generale; tanto che le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti con diabete tipo 2 (1-5). Diversi studi, tra cui recentemente l UKPDS, hanno dimostrato che nel paziente con diabete mellito tipo 2 un buon controllo glicemico riduce l incidenza e la progressione delle complicanze microangiopatiche, mentre l effetto sull evoluzione delle complicanze macroangiopatiche, e in particolare sulla cardiopatia ischemica, è più scarso (6-8). Il differente effetto del compenso glicemico sulle complicanze croniche del diabete è dovuto probabilmente al fatto che l aumentato rischio cardiovascolare dei pazienti diabetici non è ascrivibile solo all iperglicemia, ma anche all alta prevalenza in questi pazienti dei principali fattori di rischio cardiovascolare, quali la dislipidemia, l ipertensione arteriosa (2, 3, 5). D altra parte diversi studi d intervento hanno dimostrato che la riduzione della colesterolemia e della pressione arteriosa in pazienti diabetici diminuiscono il rischio cardiovascolare anche in maniera maggiore rispetto ai pazienti non diabetici (9-14). Per cui, per ottenere una riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari nei pazienti diabetici, è necessario non solo controllare i livelli glicemici, ma tutti i fattori di rischio cardiovascolare. Sulla base di queste osservazioni il Gruppo di Studio dell Aterosclerosi della Società Italiana di Diabetologia nel 1994 (15) ha stilato delle linee guida per il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici, che sono state rivisitate nel 1999 (16). Tali linee guida stabiliscono che nella prevenzione delle complicanze cardiovascolari è raccomandabile: non fumare, mantenere i valori di pressione arteriosa < 140/90 mmhg; colesterolo totale e trigliceridi < 200 mg/dl; BMI < 25 kg/m 2 ; HbA 1c < 7,5% (15). Scopo del nostro studio è stato quello di valutare il livello di controllo glicometabolico e l aderenza alle linee guida per la prevenzione e la riduzione del rischio cardiovascolare in una popolazione di diabetici tipo 2 della Provincia di Caserta. Materiale e metodi Tutti i sei centri per la cura del diabete della Provincia di Caserta sono stati invitati a partecipare allo studio. È stato organizzato un incontro con tutti i centri in cui è stato illustrato il protocollo di studio. Quattro centri hanno preso parte allo studio: Azienda Ospedaliera di Caserta, Centro AID di Caserta, Ospedale G. Moscati di Aversa e Ospedale di Piedimonte Matese. Per ciascun paziente è stato compilato un questionario anonimo in cui erano riportati i seguenti dati: sesso, peso, altezza, data di esordio del diabete e dell ipertensione, abitudini voluttuarie (fumo e alcol), valori di emoglobina glicosilata, colesterolo totale, HDL, trigliceridi, pressione arteriosa, terapia ipoglicemizzante e ipolipidemizzante. Ogni centro ha arruolato 100 pazienti. I criteri di inclusione dei pazienti erano: diabete tipo 2 (età di insorgenza del diabete > 35 anni senza terapia insulinica per almeno due anni), età compresa tra 40 e 70 anni, seguiti almeno da 2 anni dal centro e sottoposti a controllo ambulatoriale nel periodo marzo-giugno I primi 100 pazienti venuti a controllo nel periodo di osservazione e che rispondevano ai criteri di inclusione sono stati arruolati. Tutti i 4 centri hanno inviato le 100 schede e tutte le schede sono state ritenute valide per lo studio. I dati sono presentati come media ±DS. L analisi statistica è stata condotta con il programma SPSS; per il confronto tra le percentuali è stato utilizzato il chi quadrato. Risultati I pazienti arruolati avevano un età media di 59,1 ± 8,3 anni; 244 erano femmine (61%) e 158 maschi (39%); l IMC medio era di 30 ± 5,6 kg/m 2, la durata media del diabete di 11,6 ± 6,9 anni. Nel 6,2% di pazienti all anamnesi era presente un pregresso IMA, nel 4% un pregresso ictus, nell 1,5% pregressi episodi di ulcera diabetica agli arti inferiori con o senza amputazioni, nel 15% proteinuria clinica, mentre circa il 60% al fondo oculare presentava segni di reti- 6

3 nopatia. Ben il 18,8% dei pazienti era fumatore (percentuale maggiore rappresentata dai maschi 74%), mentre ben l 82% era in sovrappeso e circa il 46% obeso (tab. I). Nell ultimo anno la rilevazione di HbA 1c era presente nell 88% dei pazienti; la colesterolemia e la trigliceridemia nel 98,1%; del colesterolo HDL nel 77%; i valori della pressione arteriosa erano riportati nel 99% dei casi. Inoltre, più del 90% dei pazienti era stato sottoposto nell ultimo anno a esame del fondo oculare, ECG, dosaggio della creatininemia. Le rilevazioni dei principali fattori di rischio cardiovascolare sono riportate nella tabella II. Come si vede il compenso glicemico ottimale, valutato mediante determinazione dell emoglobina glicosilata, era ottenuto solo nel 54% dei pazienti. Peggiore è il dato sul controllo dei valori di lipidi ematici, che raggiungevano l obiettivo solo nel 38% dei pazienti, mentre il 42% dei pazienti aveva un valore di pressione arteriosa inferiore a 140/90 mmhg. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, solo il 50% dei pazienti con valori di colesterolo > 200 mg/dl era in trattamento con farmaci ipolipemizzanti, mentre quasi tutti i pazienti con Pa > 140/90 mmhg assumevano farmaci antipertensivi. La terapia ipoglicemizzante utilizzata era: sola dieta per il 4,7%, sulfanilurea per il 9,4% con la metformina per l 8,7%, acarbose per l 1,7%, associazione sulfanilurea e biguanide per il 41,8%, terapia combinata ipo-orali + insulina per il 10% e sola terapia insulinica per il 22,5% dei pazienti. Nel 1996 è stato condotto in Campania uno studio simile, denominato MOFRAD, ma su una popolazione più vasta, 778 pazienti, comparabili per età col nostro gruppo di pazienti (17). Abbiamo quindi confrontato alcuni dei nostri dati, in particolare abitudine al fumo e frequenza delle determinazioni dei parametri metabolici, con i risultati dello studio MOFRAD (tab. III). Come si vede dalla tabella, rispetto al 1996, c è stata una riduzione significativa nel numero dei fumatori, e una maggiore attenzione dei diabetologi TAB. I. Fumo di sigaretta e IMC Tutti Uomini Donne n. (%) n. (%) n. (%) Fumatori 76 (18,8%) 56 (74%) 20 (26%) IMC > (81,7%) 129 (39%) 201 (61%) IMC > (46,3%) 55 (30%) 130 (70%) alla determinazione dell emoglobina glicosilata e dell HDL colesterolo. Discussione TAB. II. Principali parametri del controllo metabolico Parametro metabolico Numero dei pazienti (%) HbA 1c < 7,5 194 (54,4%) Colesterolo e trigliceridi < 200 mg/dl 149 (37,6%) Colesterolo < 200 mg/dl 187 (47,2%) Trigliceridi < 200 mg/dl 118 (30,0) Pressione arteriosa < 140/90 mmhg 165 (41,8%) Le complicanze cardiovascolari costituiscono la principale causa di morte nei pazienti diabetici tipo 2 e il miglioramento del solo controllo glicemico non incide significativamente sulla mortalità cardiovascolare; è dunque necessario un controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (1-6). Questo studio mostra alcuni dati sulla valutazione del compenso glicemico e dei principali fattori di rischio cardiovascolare in una piccola popolazione di pazienti diabetici tipo 2 della Provincia di Caserta. Questi dati rivestono particolare importanza poiché quasi sempre la compilazione delle linee guida non viene seguita da procedimenti atti a valutarne la implementazione nella realtà clinica. L analisi dei dati acquisiti evidenzia che si deve ancora lavorare intensamente per migliorare il controllo sui fattori di rischio: uno dei fattori di rischio più importanti e teoricamente più facilmente controllabile quale il fumo di sigaretta è ancora presente in una percentuale piuttosto elevata di pazienti (18%). Ancora più importante è la presenza del sovrappeso: solo il 18% dei soggetti è normopeso! Il controllo glicemico ottimale si ottiene in una percentuale non troppo soddisfacente di pazienti: intorno al 50%, nonostante la maggior parte dei pazienti pratichi una terapia con associazione di ipoglicemizzanti orali (glibenclamide e metformina) o terapia combinata (ipoglicemizzanti orali con insulina) o con sola insulina. Ciò potrebbe significare che i pazienti non attuino uno stretto autocontrollo glicemico e/o che i farmaci non vengano utilizzati in maniera 7

4 TAB. III. Confronto con i dati dello studio MOFRAD MOFRAD 1996 CASERTA 1999 n. = 778 n. = 400 p* Età (anni) 55,6 ± 6 59,0 ± 8 IMC (kg/m 2 ) 29,0 ± 5 30,0 ± 5 Fumatori (%) 27,0 18,8 < 0,01 Col/Tg 200 (%) 29,9 37,6 Rilievo di: HbA lc (%) 69,4 88,6 < 0,001 Colesterolemia (%) 94,2 98,0 Trigliceridemia (%) 93,6 98,0 HDL (%) 40,6 76,7 < 0,001 Pressione arteriosa 96,8 99,0 *χ 2 test appropriata. I livelli di lipidi plasmatici vengono rilevati in quasi tutti i pazienti, ma valori accettabili si trovano solo nel 38% dei pazienti. Questo dato potrebbe essere legato al cattivo controllo del peso corporeo, ma certamente anche alla difficoltà che si aveva all epoca dello studio di ottenere il rimborso di farmaci ipolipidemizzanti (nota 13 del prontuario farmaceutico SSN). Leggermente migliori sono i risultati sul controllo della pressione arteriosa, infatti questa viene controllata a tutti i pazienti e circa il 42% dei pazienti presenta valori accettabili secondo i parametri del 1994, che però nelle ultime raccomandazioni sono stati ribassati (16). Inoltre, la maggior parte dei pazienti che non hanno un buon controllo della pressione arteriosa sono comunque in trattamento con farmaci ipotensivi, ciò significa che l intervento sulla pressione arteriosa viene attuato, ma non in maniera efficace. Il confronto con i dati dello studio MOFRAD è stato effettuato considerando che le due popolazioni erano comparabili per età, e quindi molto probabilmente per durata di malattia. Inoltre, sono stati considerati solo i dati sulla frequenza della determinazione di alcuni parametri metabolici che non dovrebbero risentire della durata del diabete. Il raffronto mostra un miglioramento dell attenzione dei diabetologi nei confronti dei principali fattori di rischio cardiovascolare dal 1996 al In modo particolare è diminuito in maniera significativa il numero di fumatori, mentre il controllo di alcuni parametri metabolici essenziali quali l emoglobina glicosilata e l HDL viene praticato in una percentuale maggiore. Questo studio dimostra che si è ben lungi dall aver raggiunto le condizioni per un buon controllo glicometabolico e dei fattori di rischio cardiovascolari nel paziente diabetico, anche se sembra che ci sia un graduale miglioramento rispetto al È probabile che solo un intervento di tipo educazionale più accorto e tendente a un cambiamento dello stile di vita del paziente diabetico, per ottenere un buon controllo del peso corporeo, associato a una terapia farmacologica più aggressiva, potrà permettere negli anni futuri di raggiungere gli obiettivi indicati dalle linee guida. Bibliografia 1. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 339, , Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D for the MRFIT: Diabetes, other risk factors and 12 yr cardiovascular mortality for men screened in the MRFIT. Diabetes Care 16, , Uusitupa MI, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K: Ten-year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type 2 diabetic and non diabetic subjects. Diabetologia 36, , Haffner SM: Management of dyslipidemia in adults with diabetes (technical review) Diabetes Care 21, , ADA Consensus Development Conference: Role of cardiovascular risk factors in prevention and treatment of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 16 (suppl 2), 72-79, UKPDS: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 352, , Turner RC: The UKPDS Prospective Diabetes Study. A review. Diabetes Care 21 (suppl 3), c-35, Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6 year study. Diabet Res Clin Pract 28, , Laakso M: Glycemic control and the risk for coronary 8

5 heart disease in patients with non insulin dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 124, , UKPDS 23: Risk factors for coronary artery disease in non insulin dependent diabetes. Br Med J 316, , Pyorala K, Pederson TR, Kjekshus J, Faegeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G: Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 20, , UKPDS 38: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. Br Med J 317, , Hansson L, Zanchetti A, Carrethers SG, Dahlof B, Elmefalott D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Control (HOT) randomised trial. Lancet 351, , Stolar MW: Clinical management of the NIDDM patient. Diabetes Care 18, , Società Italiana di Diabetologia: Gruppo di studio Diabete Lipoproteine ed Aterosclerosi: Raccomandazioni per la valutazione e la riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete. Il Diabete 6, , Società Italiana di Diabetologia: Gruppo di studio Diabete Lipoproteine ed Aterosclerosi: Raccomandazioni per la valutazione e la riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete Il Diabete 11, 1-14, Parillo M, Genovese S, Rivellese AA, for the MOFRAD Study Group: Monitoring of cardiovascular risk factors in the diabetic clinics of an Italian Region: The MOFRAD Study. Diab Nutr Metab 14, , Nicolucci A, Scorpiglione N, Belfiglio M, Carinci D, Cavaliere D, El-Shazly M, Labbrozzi D, Mari E, Massi Benedetti M, Tognoni G: Patterns of care of an Italian diabetic population. Diabetic Medicine 14, , The QuED Study Group: Attitudes of Italian physicians towards intensive metabolic control in type 2 diabetes. Diab Nutr Metab 13, , 2000 Corrispondenza a: Dott. Mario Parillo, Corso Giannone 90, Caserta - mparill@tin.it Pervenuto in Redazione il 25/6/ Accettato per la pubblicazione l 11/12/2002 9