IL RUOLO DELL ANEMIA E DEL TRATTAMENTO CON ESA NEL DETERMINISMO DELL IPERTENSIONE DEL NEFROPATICO

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1 IL RUOLO DELL ANEMIA E DEL TRATTAMENTO CON ESA NEL DETERMINISMO DELL IPERTENSIONE DEL NEFROPATICO Dott G Otranto - UOC Nefrologia-dialisi- P.O. Colleferro

2 NEFROPATICO

3 L iperteso è un soggetto che ha una pressione arteriosa > 140 (sistolica) e/o 90 (diastolica) mmhg, ovvero che assume farmaci ipotensivi (*) Perché un soggetto possa essere definito iperteso, il rilievo di valori pressori elevati va effettuato in condizioni standardizzate (**) e confermato in altre due occasioni oltre alla prima. (*) cioè prescritti per ridurre la pressione (un cardiopatico che prende un ACE-inibitore e/o un diuretico non può essere considerato iperteso per questa ragione) (**) la pressione va misurata con metodica tradizionale nello studio del medico (office blood pressure) 3

4 Ipertensione arteriosa VII Rapporto del Joint National Committee americano European Society of Hyopertension European Society of Cardiology Presenza di elevati valori di PAS e/o PAD considerati separatamente Categoria Sistolica Diastolica Ottimale < 120 e < 80 Normale e Normale-alta e/ Ipertensione stadio e/o Ipertensione stadio e/o Ipertensione stadio e/0 110 Ipertensione Definizione sistolica di isolata ipertensione 140 arteriosa secondo e/o le < 90 LG ESH-ESC

5 Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d organo sub-clinico Diabete Mellito Patologie CV o renali accertate PAS/PAD - PP (nell anziano) Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >190 mg/dl o C-LDL >115 mg/dl o C-HDL U < 40 o D <46 mg/dl; TG>150 mg/dl FPG mg/dl Anormale OGTT Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U 102 e D 88 cm) Ipertrofia ventricolare sinistra ECG: (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms ECO: (MVSI U 125 e D 110 g/m 2 ) Aterosclerosi IMT carotideo 0,9 mm o placca PWV carotideo-femorale>12 m/s Indice gamba/braccio<0,9 Malattia Renale Cronica Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dl o D 1,2-1,4 mg/dl) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Glucosio plasmatico a digiuno ( 126 mg/dl) Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dl) Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata emorragie o essudati, papilledema Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA 130/85 mhg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:

6 In circa il 95% dei casi l ipertensione è essenziale, nel 5% è secondaria. Prevalenza in Italia 25%-45% Le LG valutano il rischio globale integrando i valori pressori con le eventuali condizioni concomitanti di rischio per rappresentare una realtà globale che caratterizza meglio i soggetti ipertesi definendone la prognosi e l orientamento terapeutico. Il rischio viene in tal modo definito tenendo conto dei valori pressori, della presenza di fattori di rischio concomitanti e dell entità di danno sugli organi bersaglio.

7 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE TRADIZIONALI E ASSOCIATI ALLA MALATTIA RENALE CRONICA TRADIZIONALI NON TRADIZIONALI ETA SESSO FAMILIARITA PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI IPERTENSIONE ARTERIOSA IPER-DISLIPIDEMIE FUMO OBESITA SEDENTARIETA APPARTENENZA ETNICA MENOPAUSA IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA CORRELATI ALL UREMIA LDL OSSIDATE RADICALI LIBERI DELL O2 IPEROMOCISTEINEMIA INFEZIONI ACIDOSI ANEMIA TOSSINE: urea, acido urico, 2 microglobulina, advanced glycation end products (AGE), dimetilarginina asimmetrica (ADMA) ALTERAZIONI DEL METABOLISMO CALCIO/FOSFORO CORRELATI ALLA DIALISI BIOINCOMPATIBILITA ESPOSIZIONE ALLE ENDOTOSSINE INFEZIONI (ACCESSO VASCOLARE, PROTESI, CATETERI INTRAVASCOLARI CENTRALI) FLUTTUABILITA DEL SOVRACCARICO IDRICO

8 DEFINIZIONE DI ANEMIA Lo stato anemico è definito in base ai livelli di emoglobina (Hb). Linee Guida SIN EBPG Hb <11 g/dl età prepuberale e donne in età fertile Hb <12 g/dl maschi adulti e donne in menopausa Hb <13.5 g/dl maschi adulti Hb <12 g/dl maschi > 70 anni Hb <11.5 g/dl donne adulte Grado di anemia Lieve >10 g/dl Moderata 8-10 g/dl Severa <8 g/dl

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11 Anemia e compensazione emodinamica Il corpo risponde all anemia: Aumentando la frequenza cardiaca Aumentando la contrattilità Vasodilatazione Questi meccanismi di compensazione emodinamica risultano in ipertrofia eccentrica Duke. Circulation. 1969; Frohlich. N Engl J Med. 1992; London. Curr C Opin Nephrol Hypertens. 1999; Neill. Am J Physiol. 1969; Roy. Circulation. 1963

12 ANEMIA Lavoro cardiaco Portata cardiaca Arterie del diametro del volume arterioso tensione parete arteriosa Rimodellamento eccentrico del sistema arterioso Cuore del volume ventricolare sx tensione parete ventricolare sx Rimodellamento eccentrico del ventricolo sx Processi di adattamento fisiologico in gran parte reversibili Il sistema cardiovascolare è estremamaente sensibile alle variazioni della concentrazione Hb, anche nell ambito del range fisiologico

13 (Citochine) Anemia Morte cellulare Fibrosi miocardica, Cardiomiopatia, CHF IVS Danno renale Ipossia tissutale Vasodilatazione periferica Diametro ventricolare Pressione arteriosa Volume plasmatico Attività simpatico Ritenzione liquidi Flusso renale ematico Renina, angiotensina, aldosterone (e ADH) Silverberg D. Nephrol Dial Transplant, 2003

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15 ESA: AGENTI STIMOLANTI L ERITROPOIESI

16 ESAs: erythropoietin stimulating agents Alfa EPO: Eprex Beta EPO: Neorecormon 3 volte alla settimana Darbopoietin Alfa: Aranesp, Nespo 1 volta ogni settimana CERA Continuous Erythropoietin Receptor Activator 1 volta al mese

17 Linee guida per il trattamento dell anemia nel pz con IRC Viene considerata ottimale la correzione dell anemia secondaria a IRC mantenendo i valori di Hb nell intervallo g/dl (Ht 33-36%) La normalizzazione dei livelli di Hb non è raccomandabile nei soggetti uremici con: patologia cardio-vascolare sintomatica, in particolare con protesi vascolare diabete mellito con complicanze cardiovascolari patologia polmonare condizionante ipossiemia anemia falciforme in forma omozigote (Hb ottimale tra i 7 e 9 g/dl) pz portatori di protesi vascolare, in cui può essere particolarmente utile il controllo dell Hb anche al termine della seduta emodialitica.

18 Ipertensione arteriosa Convulsioni Complicanze trombotiche Trombosi dell accesso vascolare Trombocitosi EVENTI AVVERSI Crescita tumorale (EPO-R su cellule tumorali) Cefalea Dolore a livello del sito di iniezione Sintomi simil-influenzali, sensazione di freddo e sudorazione in assenza di febbre Reazioni cutanee Aplasia midollare della serie rossa

19 Aumento della viscosità ematica, Vasocostrizione: Effetto diretto di EPO Aumentata produzione di ET-1 Alterato equilibrio tra prostanoidi vasodilatatori e vasocostrittori ( TxB 2 PGI 2 ) Diminuita produzione di NO Marcato aumento dei livelli di calcio intracitoplasmatico Aumentata sensibilità vascolare agli alfa adrenergici Attivazione del SRA e aumentata sensibilità all angiotensina II

20 Benefici dell aumentato livello emoglobinico in corso di trattamento con Epo Esclusione di trasfusioni: Rischio di infezioni Sensibilizzazione HLA Sovraccarico marziale Reazioni alle trasfusioni Migliore tolleranza all esercizio fisico Miglioramento delle funzioni cerebrali Miglioramento della funzione cardiaca + Miglioramento dell emostasi Miglioramento della funzione immunologica Migliore qualità di vita Migliore attività sessuale Scomparsa del prurito Ridotta ospedalizzazione Ridotta mortalità NB nei pz con IRC lieve-moderata ogni riduzione di 0.5 g/dl dell HB determina un incremento del 32% del rischio di IVS

21 TAKE HOME MESSAGE Anemia: IA sistolica e IVS eccentrica Correzione anemia: ESA + Fe, Target Hb g/dl Complicanza ESA: 20-40% ipertensione arteriosa no limite al trattamento

22 Claude Bernard ( ) fondatore della moderna fisiologia sperimentale I sistemi non esistono in Natura ma solo nella mente dell Uomo. ( ). Si ricordi perciò che l organismo vivente viene decomposto nelle sue diverse parti solo per renderne più facile l analisi sperimentale, non perché quelle parti possono funzionare separatamente l una dall altra. Infatti se si vuol dare il suo valore e il vero significato ad una data proprietà bisogna sempre riferire questa proprietà al tutto e trarre una conclusione definitiva relativamente agli effetti generali di essa