Lo Scompenso Cardiaco Avanzato: l eco sostituisce il cateterismo?

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Enrico Longo
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1 Lo Scompenso Cardiaco Avanzato: l eco sostituisce il cateterismo? Francesco Musca Centro di Ecocardiografia Clinica S.C. Cardiologia IV, Dipartimento Cardiotoracovascolare A. De Gasperis A.O. Ospedale Niguarda-Ca' Granda Milano

2 Il sottoscritto FRANCESCO MUSCA DICHIARA che negli ultimi 2 anni non ha avuto rapporti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

Am Heart J 1998 Parametri emodinamici Numero di ricoveri per scompenso Presenza di una

3 Severa disfunzione contrattile ventricolare (FE <30%) Limitazione funzionale moderato-severa (classe NYHA III-IV o stadio D) Adams KF Jr, Zannad F. Am Heart J 1998 Parametri emodinamici Numero di ricoveri per scompenso Presenza di una terapia farmacologica/elettrica ottimizzata. Metra M et al. Study Group on ACHF of HF Association of the European Society of Cardiology. 2007

4 THE SWAN-GANZ CATHETER (1970) Dr. William Ganz ( ) Dr. Jeremy Swan ( )

5 GOLD STANDARD PER VALUTAZIONE EMODINAMICA DEI PZ CON HF Diagnosi Prognosi Guida alla terapia

6 VS

8 Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003;146:e12

9 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure

10 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure

11 Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index FE: 27% FE: 45% SV: 100ml CO: 6.5 L/min SV: 38ml CO: 2.6 L/min

12 J Am Soc Echocardiogr 2012;25:3-46 3D Echo: stima accurata dei volumi Non è applicabile in presenza di IM o DIV Immagini di cattiva qualità pregiudicano l accuratezza del risultato

13 Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index LVOT diametro SV (ml) = area LVOT x LVOT VTI LVOT VTI SV: ml CO: (SV x FC) ml/min CI: (SV x FC)/BSA ml/min/m2 π (D/2) 2

14 Cardiac Output: hemodynamic and echo-doppler correlation Swan HJ, Ganz W. Adv Intern Med 1982 Stewart WJ. J Am Coll Cardiol, 1985

15 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure

16 PCWP E PROGNOSI Fonarow GC. Circulation 1994;90:I-488

17 LW Stevenson. Circulation 2006

18 Le due date storiche Rosetta, Egitto 1997 Rochester, Minnesota

19 JASE February 2009

20 Nishimura RA. J Am Coll Cardiol 1997

21 Cumulative Mortality % E A Dt Follow-up (months) E/A >2 Dt: <140 msec Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24:132-9

22 Loading Manipulations Improve the Prognostic Value of Doppler Evaluation of Mitral Flow in Patients With Chronic Heart Failure Pozzoli et al. Circulation 1997

23 Giannuzzi, Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1994

24 Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1998

25 Acceleration rate onda E ( 1,900 cm/s 2 ) IVRT ( 65 msec) DT onda D flusso venoso polmonare ( 220 ms), E/Vp ratio ( 1.4) E/e = ratio ( 11) Temporelli PL et al. Am J Cardiol 1999; 83:

26 Temporelli et al. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1094-9

27 LA pressure (mmhg) Ommen SR et al. Circulation 2000;102:

$fraction Dini F et al.$

29 Validation of an echo-doppler decision model to predict left ventricular filling pressure in patients with heart failure independently of ejection fraction Dini F et al. Eur J of Echocardiogr 2010; 11,

30 Lubien E et al: Circulation 2002;105:

31 Risk Stratification in Chronic Heart Failure: Independent and Incremental Prognostic Value of Echocardiography and Brain Natriuretic Peptide and its N-terminal Fragment Low R Interm. R High R Bruch C, et al: J Am Soc Echocardiogr 2006;19:

32 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure

33 Currie PJ et al. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-6

34 PAD (mmhg) Gradiente sistolico VD-AD (mmhg) ΔP= 4v 2 PAPs (mmhg) = Gradiente sistolico VD-AD + PAD

35 LIMITI (sottostime e sovrastime) Assenza di rigurgito tricuspidale Limite della precisione ecocardiografica: studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmhg E possibile una SOTTOSTIMA Ma è possibile anche una SOVRASTIMA Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro Insufficienza tricuspidale severa Disfunzione ventricolare destra Anemia severa Cirrosi epatica (ipertensione porto/polmonare) Alta gittata

36 LIMITE DELLA PRECISIONE ECOCARDIOGRAFICA RICORDIAMOCI DI Adeguato allineamento doppler Cercare ITr in tutte le proiezioni.tenere il valore massimo Utilizzo del contrasto/microbolle per enhance del segnale

37 LIMITI (sottostime e sovrastime) ITr severa (rapida equalizzazione delle pressioni tra le cavità dx)

38 DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE POLMONARE Non c è relazione diretta tra PAPm e PAPs La relazione è mediata dalla compliance dell arteria polmonare Pz 1: IPH PAPs 52mmHg PAPm 29mmHg Pz 2: CTEPH PAPs 54mmHg PAPm 38mmHg

39 Kwan S. Lee et al, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:

40 Relationship between Right and Left-Sided Filling Pressures in 1000 Patients with Advanced Heart Failure Drazner M.H. et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:

41 Independent and Additive Prognostic Value of Right Ventricular Systolic Function and Pulmonary Artery Pressure in Patients With Chronic Heart Failure Normal RVEF; normal PAP Reduced RVEF; normal PAP Normal RVEF; elevated PAP Reduced RVEF; elevated PAP Ghio S et al. JACC 2001;37: Prognostic relevance of a non-invasive evaluation of right ventricular function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure PH e RVD rdt e RVD

42 RV DYSFUNCTION Intrinsic RV dysfunction Preload Afterload

43 VALUTAZIONI SEMPLIFICATE DEL CIRCOLO POLMONARE ET (msec) PEP (msec) AcT (msec) Tempo di accelerazione polmonare (AcT): si riduce (<90msec) se Tempo di eiezione (ET): si riduce se PAPs (v.n. >270msec) Tempre pre-eiettivo (PEP): aumenta se PAPs PAPs (v.n. > msec)

No Notch Midsystolic Notch Late systolic Notch Il

polmonare conseguente all azione dell onda

mesosistolico maggiori PVR maggiore TPG maggiore

44 No Notch Midsystolic Notch Late systolic Notch Il NOTCH sistolico: decelerazione brusca del flusso polmonare conseguente all azione dell onda riflessa proveniente dai vasi polmonari NOTCH mesosistolico maggiori PVR maggiore TPG maggiore RVD Arkles et al, Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):268-76

Cardiol 2003 PAPm= Grad. sistolico Medio Vd Ad + PAD Aduen et al, J Am Soc Echocardiogr.

45 PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE MEDIA PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE DIASTOLICA PAPm PAPd PAPm= Rigurgito Polm protodiastolico + PAD Masuyama et al, Circulation1986 Abbas et al, J Am Coll Cardiol 2003 PAPm= Grad. sistolico Medio Vd Ad + PAD Aduen et al, J Am Soc Echocardiogr PAPm= 0,61 x PAPs + 2 mmhg Chemla et al, Chest 2004 PAPd= Rigurgito Polm Telediastolico + PAdx

46 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure

47 Valore diagnostico Valore prognostico Eleggibilità al trapianto PVR - Pulmonary vascular resistance PVR (Wood U)= PAPm-PCWP CO Mortality after heart transplant according to preoperative PVR

48 PVR (Wood U) = (PEP/ACT) TT PEP: tempo di pre-eiezione AcT: tempo di accelerazione TT: tempo sistolico globale Accurato se PVR comprese tra 0 e 9 Scapellato et al. JACC 2001;37:

49 TVR = 3.59 m/sec RVOT VTI = 9.5cm PVR= 10 x TVR/RVOT VTI Rapporto < 0,2 : bassa probabilità di elevate PVR Abbas et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:

50 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure

51 Indici Vena Cava Inferiore Indici altre vene sistemiche (VCS, VJ, VSE) TDI su Tricuspide Acc. Onda E Tricuspide Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):

52 Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):

53 Nath et al. Am Heart J 2006;151: A: no HF B: with HF

54 INDICI VENE SISTEMICHE (VSC, VJ, VSE) PAD 5 mmhg PAD 10 mmhg Collassabilità inspiratoria VSE Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):

55 PW DOPPLER TRICUSPIDALE E TDI E/e tricuspidale E/e tricuspidale > 6 = PAD elevata (>10mmHg) Indicato se pz in VAM Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):

56 PAD (mmhg) PAD (mmhg) PAD (mmhg) Ritmo sinusale Ac (cm/sec 2 ) Ac (cm/sec 2 ) Fibrillazione atriale Ac (cm/sec 2 ) Scapellato et al. Am J Cardiol 1998; ;81(4):513-5

57 CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGE Circulation 2005 Circulation 2010 Circulation 2015

58 CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGE ECO: VALIDO/AFFIDABILE STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE EMODINAMICA NON INVASIVA NEI PAZIENTI CON SC AVANZATO ECO: MINORE INVASIVITA, PIU SICUREZZA, MENO COSTI STIME +/- AFFIDABILI IN BASE AL PARAMETRO CONSIDERATO OTTIMA ALTERNATIVA ALLO SG NEL FOLLOW UP, RIVALUTAZIONI A BREVE TERMINE AGGIUNTA DELL INFORMAZIONE MORFO-FUNZIONALE

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