Le Case della Salute. Innovazione e buone pratiche

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1 992 Le Case della Salute N Le Case della Salute. Innovazione e buone pratiche Gavino Maciocco 1, Antonio Brambilla 2 1 Medico, docente Politica sanitaria nell Università di Firenze 2 Medico, direzione generale cura della persona, salute e welfare della Regione Emilia-Romagna Abstract Sin dalla sua istituzione, il Servizio sanitario nazionale si è tradizionalmente organizzato e ha investito quasi esclusivamente nel settore delle malattie acute, secondo il paradigma dell attesa e del modello biomedico di sanità: il sistema, i professionisti sanitari, si mobilitano cioè soltanto in occasione della manifestazione di un evento acuto o comunque a fronte di una richiesta del cittadino. Oggi, a fronte dello scenario epidemiologico mutato, le organizzazioni sanitarie per rispondere adeguatamente ai bisogni di salute della popolazione devono riorientare il proprio approccio alle malattie croniche secondo il paradigma della sanità d iniziativa: il bisogno di salute deve essere riconosciuto prima dell insorgere della malattia o del suo aggravamento. La sanità d iniziativa si caratterizza per: la presenza di un team multiprofessionale (medici di famiglia, infermieri, specialisti ecc.) in grado di svolgere un lavoro collaborativo e integrato in funzione dei bisogni del paziente; una forte attenzione ai bisogni di salute della comunità, anche rispetto ai determinanti della salute (compresi quelli cosiddetti distali, ovvero quelli socioeconomici, che sono alla base delle crescenti disuguaglianze nella salute); la continuità delle cure attraverso un sistema facilmente accessibile alla persona e integrato tra i diversi livelli di assistenza, fondato sui richiami proattivi e programmati delle persone; l enfasi sulla promozione della salute rivolta a tutta la popolazione e sulle strategie di prevenzione mirate più specificamente alle persone a maggior rischio. Per ridisegnare il sistema sanitario sulla base di questi elementi, è stato adottato a livello internazionale il modello concettuale del Chronic Care Model, elaborato da Ed H. Wagner, direttore del MacColl Center for Health Care Innovation. Il Chronic Care Model si fonda sulla capacità di differenziare, riconoscendoli, i bisogni della popolazione in relazione alla condizione clinica e di salute (stratificazione per gravità) delle persone, mettendo in atto differenti strategie assistenziali a seconda della gravità. La stratificazione è rappresentata efficacemente da una piramide. Il Chronic Care Model è stato adottato dall Organizzazione mondiale della sanità e largamente introdotto nelle strategie d intervento dei sistemi sanitari di diversi Paesi, dal Canada all Olanda, dalla Germania al Regno Unito, Italia compresa, che ha recentemente approvato il Piano nazionale della cronicità (Accordo Stato-Regioni del 15 settembre 2016). Un modello innovativo che richiede tempo per realizzarsi compiutamente, ma nella cui roadmap di avvicinamento trovano posto due fondamentali condizioni: a) un team multiprofessionale e multidisciplinare in condizione di fornire, da una parte, prestazioni cliniche di qualità e, dall altra, una vasta gamma di interventi preventivi e di promozione della salute in una prospettiva di medicina proattiva; b) la presenza di strutture edilizie e di infrastrutture tecnologiche (informatiche e diagnostiche) che possano supportare adeguatamente team numericamente consistenti e che rappresentino per la popolazione un punto di riferimento concreto, riconoscibile, accogliente, facilmente accessibile, affidabile per tutti i servizi sanitari

2 N Le Case della Salute 993 e sociali del territorio. Strutture di questo genere hanno avuto una denominazione Case della salute a partire dal Fu in quell anno infatti con il secondo governo Prodi che il Ministro della sanità, Livia Turco, indicò nelle Case della salute un obiettivo strategico per realizzare l integrazione tra sanitario e sociale, in un quadro di sviluppo delle cure primarie a livello nazionale. Nel luglio 2007 il Ministero della salute emanò un decreto per attuare la Sperimentazione del modello assistenziale Case della Salute (con un fondo di 10 milioni di euro). Al decreto era allegato un documento che conteneva la definizione della struttura: «La Casa della Salute, struttura polivalente in grado di erogare in uno stesso spazio fisico l insieme delle prestazioni sociosanitarie, favorendo, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, l unitarietà e l integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie, deve rappresentare la struttura di riferimento per l erogazione dell insieme delle cure primarie». Tra l elenco delle caratteristiche della struttura al primo posto si leggeva: All interno della struttura devono trovare collocazione gli studi dei medici di medicina generale e deve essere garantita la continuità assistenziale 7 giorni su 7 e per le 24 ore attraverso il lavoro in team con i medici di continuità assistenziale e di emergenza territoriale. Da allora, diverse Regioni si sono impegnate nella realizzazione di Case della Salute, ma solo in due di esse il progetto ha superato la fase della sperimentazione ed è divenuto parte integrante e concreta della programmazione sanitaria regionale: l Emilia- Romagna e la Toscana. L esperienza della Regione Emilia-Romagna La realizzazione delle Case della Salute in Emilia-Romagna si colloca all interno e in continuità di un più ampio percorso di innovazione avviato col Piano sanitario regionale , per promuovere l integrazione tra servizi sanitari e sociali, storicamente a canne d organo, facilitando così l accesso ai servizi da parte della popolazione e migliorando la presa in carico e la continuità dell assistenza. Nell anno 2000 sono stati istituiti i Nuclei di cure primarie (NCP) forme organizzative per l erogazione dell assistenza primaria alla popolazione di riferimento, composti da pediatri di libera scelta, medici di medicina generale, infermieri, ostetriche, medici specialisti (prevalentemente a sostegno dei percorsi assistenziali per la cronicità) e assistenti sociali. I NCP hanno rappresentato un opportunità per favorire la collaborazione tra medicina convenzionata (in primis i medici di medicina generale) ed i professionisti delle Aziende sanitarie (in primis gli infermieri ed i medici specialisti) e dei Comuni (gli assistenti sociali). A 10 anni dall avvio dei Nuclei di cure primarie, la Giunta regionale dell Emilia-Romagna ha approvato le prime indicazioni sulle Case della Salute (Deliberazione n. 291 del 8 febbraio 2010), compiendo una ulteriore evoluzione rispetto ai NCP. Le Case della Salute intendono qualificarsi come strutture facilmente riconoscibili e raggiungibili dalla popolazione di riferimento, dove trovare risposta alla maggioranza dei bisogni di salute (di natura episodica e cronica) attraverso la garanzia dell accesso e dell erogazione dell assistenza sanitaria, sociosanitaria e socio-assistenziale in integrazione con i professionisti dell ambito sociale, e con la partecipazione della comunità locale (es. pazienti, caregiver, associazioni di pazienti e di volontariato). Dal 2011 ad oggi il numero di Case della Salute è raddoppiato, 42 nel 2011 e 84 nel 2016 (ottobre), rappresentando il punto di riferimento per il 43% dei 4 milioni e 500 mila abitanti dell Emilia-Romagna e per il 60% dei 334 Comuni. Alle 84 Case della Salute funzionanti, se ne aggiungono 38 programmate per i prossimi anni. La maggioranza delle Case della Salute sono state realizzate come riqualificazione di strutture esistenti, sanitarie (es. sede di attività distrettuali, sede della medicina di gruppo, Poliambulatorio, piccolo Ospedale) e anche non sanitarie (ex-scuola o ex-teatro). L investimento economico sostenuto per la sola riqualificazione edilizia ammonta a circa 70 milioni di euro, provenienti da diverse fonti finanziarie (statali, regionali, Aziende sanitarie, Comuni). La programmazione delle Case della Salute nei territori locali viene condivisa tra Azienda sanitaria / Distretto e sindaci. Ogni Casa della Salute presenta una sua specifica complessità assistenziale, in funzione dei bisogni della popolazione a cui si riferisce e delle caratteristiche del territorio. Le Case della Salute possono avere un livelli di complessità definibile come basso, riferito al 40% delle Case della Salute, e medio/alto, riferito al 60%. Il livello basso comprende l assistenza di pediatri di libera scelta (PLS) / medici di medicina generale (MMG), l assistenza infermieristica (ambulatorio prestazionale e ambulatorio per la gestione della cronicità in integrazione con MMG e medico specialista); l assistenza specialistica a supporto dei percorsi per la cronicità; l assistenza ostetrica e l assistenza sociale. Il livello medio/alto comprende, in aggiunta alle tipologie di assistenza garantite dal livello basso, tutte le funzioni e le attività tipiche dell assistenza distrettuale (es. funzioni amministrative di accesso, valutazione del bisogno, sanità pubblica, Consultorio familiare, salute mentale, assistenza specialistica

3 994 Le Case della Salute N ambulatoriale). Nell edificio che ospita le Case della Salute di media/alta complessità assistenziale possono essere, inoltre, presenti l Ospedale di comunità e/o strutture residenziali e semi-residenziali per diversi target di utenza (es. anziani, disabili). Nell ambito distrettuale le Case della Salute ed i Nuclei di cure primarie (NCP) si configurano come una rete simile al modello Hub&Spoke dell assistenza ospedaliera, in cui le Case della Salute a media\alta complessità rappresentano l Hub di quelle a bassa complessità (Spoke) e dei NCP non ancora inseriti nelle Case della Salute. Questa rete garantisce l attuazione dei principi di prossimità ed equità dell accesso e della presa in carico. A distanza di 6 anni dalle prime indicazioni sulle Case della Salute stanno per essere approvate dalla Giunta regionale le nuove, che sistematizzano le buone prassi maturate in questi anni nei singoli territori e le proposte emerse dal confronto e dalla discussione con tutti i soggetti coinvolti a livello locale e regionale. Le principali direttrici di sviluppo delle Case della Salute saranno il rafforzamento della partecipazione della comunità locale (pazienti, caregiver, associazioni di pazienti e di volontariato, fino ai singoli cittadini), dell integrazione e del coordinamento delle attività della Casa della Salute, e della medicina d iniziativa. In particolare, le nuove indicazioni regionali individuano per le Case della Salute a media/alta complessità assistenziale un coordinamento, organizzativo e clinico-assistenziale. Il coordinamento organizzativo è garantito da un responsabile, preferibilmente un coordinatore infermieristico e tecnico, e un board, composto da tutti gli attori coinvolti nella Casa della Salute. Il coordinamento clinico-assistenziale è garantito da referenti che hanno il compito di presidiare le funzioni di governo clinico delle diverse aree integrate di intervento della Casa della Salute (es. medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri, assistenti sociali). Queste sono organizzate per livelli di intensità assistenziale: prevenzione e promozione della salute; popolazione con bisogni occasionali-episodici; benessere riproduttivo, cure perinatali, infanzia e giovani generazioni; prevenzione e presa in carico della cronicità; non autosufficienza; rete cure palliative. Le attività di ogni area sono realizzate attraverso l integrazione delle competenze dei Dipartimenti delle Aziende sanitarie (territoriali e ospedalieri) e dei Comuni. Le Case della Salute rappresentano una nuova soluzione organizzativa per affrontare il mutato contesto demografico, epidemiologico e socio-economico, che richiede, tuttavia, un profondo cambiamento culturale delle organizzazioni sanitarie e sociali, dei professionisti, e della popolazione stessa, ancora legata ad un modello ospedalocentrico. Ad oggi politici, professionisti e cittadini valutano positivamente l esperienza delle Case della Salute, fattore determinante per garantirne il successivo sviluppo. L esperienza della Regione Toscana Il primo atto formale della Regione Toscana sulle Case della Salute avviene quando nel febbraio 2008, dopo il relativo finanziamento statale introdotto nella legge finanziaria 2007 (ripreso dal D.M. attuativo del 10 luglio 2007 e dall Accordo Stato Regioni del 1 agosto 2007), la Giunta regionale approva i progetti pilota per la sperimentazione del modello assistenziale Case della Salute in alcune Asl della Regione 1. Nel 2015 con delibera della Giunta regionale 2 vengono emanate le Linee d indirizzo regionali sulle Case della Salute, contenenti gli standard e i requisiti delle differenti tipologie di strutture. Nel 2015 è stata condotta una rilevazione delle Case della Salute in Toscana per monitorare l espansione ed i cambiamenti dell implementazione di tale modello nelle cure primarie ed approfondire così le sue prerogative, in particolare dal punto di vista dell integrazione multi-professionale, della governance e della collaborazione con altri servizi aziendali 3. La mappatura mette in evidenza la presenza di 46 Case della Salute (qualche altra è stata aperta successivamente). Se una prima esperienza di Casa della Salute è presente in Toscana dal 2006 (La Rosa, Asl 5 Pisa), ed altre quattro vengono aperte negli anni , il fenomeno comincia a consolidarsi dopo il 2010 e raggiunge un elevata rilevanza in questi ultimi anni (oltre il 50% delle Case della Salute attualmente presenti sono state aperte nel 2013 e 2014). Solo l Asl 4 Prato non ha Case della Salute attive, anche se il loro numero all interno delle Aziende e la loro distribuzione tra le zone-distretto è molto diversificata. Le Case della Salute risultano concentrate in territori/città di medie o piccole dimensioni, mentre non sono ancora presenti nella grandi città. Ciò avvalora la tesi secondo cui tali Presidi funzionano probabilmente meglio in alcune tipologie di territori o comunque in condizioni strutturali particolari. Si osserva una grande variabilità in termini di ampiezza, che si riflette anche nel numero e nel 1 DGRT N. 139 del 25/02/ DGRT N. 117 del 16/02/ Bonciani M., Barsanti S. (2015) La Case della Salute in Regione Toscana: servizi, organizzazione ed esperienza di medici e assistiti. Anno 2015 In corso di pubblicazione

4 N Le Case della Salute 995 tipo di servizi presenti (ad esempio Case della Salute di grandi dimensioni includono anche Centri diurni e/o RSA). Tale eterogeneità è dovuta anche al fatto che, in alcuni casi, le sedi utilizzate da alcune Case della Salute sono all interno di Presidi distrettuali o ospedalieri già esistenti e riorientati ad altra funzione. In larga maggioranza le Case della Salute sono ubicate in strutture di proprietà dell AUSL o di altro ente pubblico. Le Case della Salute sono aperte mediamente 12 ore al giorno dal lunedì al venerdì e l orario minimo di apertura è di 7 ore. Senza considerare il servizio di continuità assistenziale, solo poche Case della Salute riportano di stare aperte h24 per 7 giorni alla settimana e sono quelle che inglobano servizi come RSA o Punto di primo soccorso, altrimenti la metà delle strutture sono aperte soltanto alcune ore il sabato mattina. In tutte le Case della Salute (con la sola eccezione di una) sono presenti MMG, per oltre 300 MMG (mediamente 6-7 MMG per Casa della Salute), la cui maggioranza ha il proprio ambulatorio prevalente all interno della Casa della Salute. Minore invece la partecipazione dei PLS, presenti in 26 Case della Salute, per un totale di 33 PLS coinvolti. Considerando il totale dei MMG e dei PLS che operano in Case della Salute, la popolazione afferente alle Case della Salute è rispettivamente di circa e assistiti, con un bacino medio di utenza per Casa della Salute di circa adulti e bambini. Gli infermieri e gli specialisti sono gli altri operatori sanitari maggiormente presenti nelle Case della Salute: mediamente ogni Casa della Salute ha 9 infermieri e 9 specialisti, per un totale di oltre 400 operatori di ciascuno dei due gruppi professionali, diversificati però notevolmente dall orario di presenza individuale all interno delle strutture. L ambulatorio infermieristico è presente in 44 Case della Salute e la sanità di iniziativa viene svolta in tutte le strutture, prevalentemente con percorsi relativi al diabete mellito ed allo scompenso cardiaco. Gli ambulatori specialistici sono presenti in 42 Case della Salute, ed altre 2 ne prevedono l attivazione. Le specialità prevalenti sono la cardiologia (in 30 Case della Salute), l ostetriciaginecologia (in 23 Case della Salute), l oculistica (in 23 Case della Salute), la dermatologia (in 23 Case della Salute) e l ortopedia (in 19 Case della Salute). Il servizio di assistenza sociale è presente in 40 Case della Salute e gli uffici amministrativi in 38; si osserva dunque che quasi tutte le Case della Salute toscane soddisfano il criterio di composizione minima di un équipe multidisciplinare, con MMG, infermieri, amministrativi, specialisti ed operatori sociali. Il Centro unico prenotazioni (CUP) è inserito in quasi tutte le Case della Salute (43 strutture e le altre 3 lo prevedono) ed anche il punto prelievi è ampiamente diffuso (40 Case della Salute). Il servizio di continuità assistenziale è invece presente in poco più della metà delle Case della Salute (26), ma in altre 15 è prevista la sua attivazione. La diagnostica di primo livello (principalmente ecografie, radiologia convenzionale, spirometria ed ECG) è presente in 29 Case della Salute ed il servizio di telemedicina solo in 13 strutture (e circa altrettante prevedono di attivarlo). Presenti attività di prevenzione (vaccinazioni e screening della cervice uterina) in circa la metà delle Case della Salute, ed ancor meno diffusa l attività di promozione della salute rivolta alla comunità di riferimento. Da migliorare invece il consolidamento di percorsi volti alla continuità assistenziale sia all interno delle Case della Salute che con altri servizi aziendali. Solo poco più della metà delle Case della Salute, infatti, riferisce l esistenza di agende dedicate per la specialistica che i MMG possono utilizzare per i propri assistiti, ma nella maggioranza dei casi solo per quelli coinvolti nei moduli della sanità di iniziativa. Limitata anche la collaborazione con l esterno: poco più di una Casa della Salute su tre ha rapporti con gli ambulatori specialistici interni e con il servizio sociale del Comune o di altro ente, mentre non esistono collaborazioni con i reparti ospedalieri e il Pronto Soccorso in oltre il 50% delle Case della Salute. Anche l integrazione professionale è un aspetto che deve essere rafforzato: si osserva una più diffusa abitudine a svolgere incontri periodici di tipo organizzativo, rispetto a quelli di tipo clinico, che, se svolti, risultano esserlo in base all esigenza di discutere e confrontarsi su casi o situazioni complesse piuttosto che ad una previa programmazione periodica. I professionisti che hanno ormai un abitudine consolidata ad incontrarsi sono i MMG e gli infermieri, mentre i MMG e quelli della continuità assistenziale svolgono meno frequentemente incontri, sia di tipo organizzativo che clinico. Le Case della Salute hanno una discreta dotazione tecnologica, in termini di postazioni informatiche e connessioni (rete LAN e collegamento alla rete aziendale), ma non è ancora omogeneamente diffuso l utilizzo di software gestionali al loro interno, ad eccezione dei programmi relativi al CUP, alla gestione dell anagrafe assistiti ed il sistema gestionale per MMG/PLS. L aspetto più critico riguarda la mancanza di cartelle informatizzate, con 8 Case della Salute che non utilizzano tale strumento tecnologico per la condivisione dei dati dei pazienti, che

5 996 Le Case della Salute N costituisce invece un elemento facilitante l integrazione professionale. La condivisione dei dati nelle Case della Salute da parte dei MMG e degli infermieri è generalmente diffusa, forse anche in relazione alle varie attività della sanità di iniziativa, mentre è più limitato l accesso ai dati da parte di altri professionisti sociosanitari, degli specialisti, dei PLS e dei medici di continuità assistenziale. Sono ancora poche, infine, le Case della Salute in To- scana che si sono dotate di sistema di governance e di strumenti di programmazione e controllo (identificazione di figure di coordinamento, definizione di programmi e obiettivi, budget, valutazione e reportistica). Bibliografia Brambilla A, Maciocco G, Le Case della Salute. Innovazione e buone pratiche, Carocci Faber, Roma 2016.