MULTIRISCHIO DELLO STUDIO

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1 MULTIRISCHIO DELLO STUDIO COME COMPLETARE LA RICHIESTA DI PREVENTIVO Per richiedere il tuo preventivo, bastano 2 semplici passi: 1. Compila e sottoscrivi questo documento negli appositi spazi indicati con A e B 2. Invialo come indicato nelle istruzioni di questo documento all ultima pagina Il nostro team sarà felice di offrirti le migliori soluzioni per la tua polizza in Convenzione e darti il benvenuto come cliente BIS

2 AVVISO IMPORTANTE ED AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE La sottoscrizione del presente documento non impegna le parti alla sottoscrizione della Polizza. Le informazioni rilasciate verranno utilizzate esclusivamente per il calcolo del preventivo. DATI ANAGRAFICI CONTRAENTE/PROPONENTE Nome e Cognome/Ragione Sociale Data di Nascita Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo Città C.A.P. Prov. Tel/cell DATI ATTIVITA Tipologia Studio Professionale Studio Associato in Affitto Piano Terra I Piano Piano Intermedio Presenza di impianto d allarme collegato Presenza di porte blindate nei locali posti sui piani intermedi DATI DELLA POLIZZA Data Decorrenza Polizza GARANZIE Garanzia Incendio Fenomeno Elettrico Valore Fabbricato Indicare la somma che si vuole assicurare per l incendio del fabbricato Valore Attrezzature ed Arredamento Indicare la somma che si vuole assicurare per l incendio di attrezzature ed arredamento 2

3 Ricorso Terzi Eventi Atmosferici Indicare la somma che si vuole assicurare per Ricorso Terzi Eventi Sociopolitici Acqua Condotta (incluse le spese di ricerca e riparazione) Spese di ricerca e riparazione Rischio Furto Rischio Elettronica (macchine elettroniche programmi in licenza d uso archivi informativi) GARANZIA RESPONSABILITA CIVILE Responsabilità civile verso Terzi (RCT per altre attività diverse dalla Professione di architetto) Somma Assicurata Furto Indicare la somma che si vuole assicurare per il rischio di furto Indicare la somma che si vuole assicurare per danni a Terzi Responsabilità civile verso Dipendenti e Collaboratori (RCO) PRECEDENTI ASSICURATIVI Indicare la somma che si vuole assicurare per danni a Terzi Numero degli Addetti Indicare il numero degli addetti presenti nello studio professionale L Assicurato dichiara che nessuna precedente compagnia di assicurazione ha mai annullato la polizza multirischi dello studio professionale a seguito di sinistro? SI NO 3

4 Data / / A FIRMA PROPONENTE 4

5 INFORMATIVA PRIVACY Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03)- Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui al D.lgs. 209/2005. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è Bridge Insurance Services con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. Per maggiori informazioni Data / / B FIRMA PROPONENTE ISTRUZIONI PER L INVIO DELLA RICHIESTA DI PREVENTIVO E L ACQUISTO DELLA POLIZZA Per richiedere il tuo preventivo, bastano 2 semplici passi: 1. compila la presente richiesta preventivo in tutte le sue parti e sottoscrivila negli appositi spazi indicati con A e B 2. inviala a Bridge Insurance Services tramite: Posta elettronica all indirizzo o Fax al numero: Il nostro Team ti contatterà al più presto con le migliori offerte fra cui scegliere quella più adeguata. Selezionata l offerta riceverai il questionario assuntivo per consentire alla compagnia di valutare il rischio e accettarlo. Ricevuta la conferma dell accettazione del rischio riceverai tutte le istruzioni per il pagamento del premio e il ricevimento della tua polizza. In attesa di darti il benvenuto come cliente, ti ringraziamo per il tuo interesse. 5

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