Modulo richiesta visto Australia

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1 FOTO Modulo richiesta visto Australia Informazioni Personali Cognome me o nomi Altri cognomi da nubile, da religioso, professionale, pseudonimo Altri nomi da nubile, da religioso, professionale, pseudonimo Data di nascita (giorno/mm/anno) Sesso Libero / coniugato / divorziato / vedovo / separato / convivente M F Città di nascita Provincia di nascita Nazione di nascita Nazionalità Altra eventuale nazionalità Numero passaporto per altra nazionalità Codice fiscale Numero di Carta di Identità Indirizzo di residenza (indicare via, numero civico, interno, città, CAP. provincia e stato) Da quale date sei residente a questo indirizzo (gg/mm/anno) Indirizzo di domicilio (solo se diverso dalla residenza) Indicare via, numero civico, interno, città, CAP. provincia e stato. Numero telefonico di casa Numero telefonico cellulare (senza prefisso internazionale) Indirizzo 1

2 Informazione passaporto Numero di passaporto Numero d libretto sul passaporto (solo passaporti non Italiani) Data di rilascio (giorno/mm/anno) Data di scadenza (giorno/mm/anno) Luogo di emissione (Città & Nazione) Autorità del rilascio Ti è mai stato rubato o hai mai smarrito il passaporto? Numero passaporto smarrito Luogo e data di smarrimento Informazioni sul viaggio Scopo del viaggio Quando prevedi di arrivare in Australia (giorno/mm/anno) Per quanto tempo prevedi di soggiornare in Australia Quale sarà il tuo indirizzo di soggiorno in Australia Città/Stato Contatto Famiglia Cognome Contatto me Codice Postale Numero telefonico Indirizzo Chi pagherà le spese del tuo viaggio in Australia? Cognome me oppure Società Me stesso / Coniuge / Genitore / Parente / Amico / Società Indirizzo Numero telefonico Città Codice Postale 2

3 Contatto di affari, lavoro o studio in Australia Cognome me Organizzazione Indirizzo Telefono Città & Stato Codice Postale Persone che viaggiano insieme (indicare cognome, nome, parentela) 1) 4) 2) 5) 3) 6) Informazioni sui viaggi precedenti in Australia Sei mai stato in Australia? Hai mai vissuto in un altro paese per più di 3 mesi? Ti è mai stato rifiutato un visto, o l ingresso in Australia o revocato un visto all ingresso in Australia? Sei mai stato in Australia e non rispettato le condizioni del visto oppure rimasto in Australia oltre il periodo autorizzato Ti è mai stato presentata in Australia una richiesta di immigrazione a nome tuo? Date degli ingressi precedenti in Australia (giorno/mese/anno) Durata del Soggiorno 1) 2) 3) 4) 5) Informazioni sul visto Ti è mai stato rilasciato il visto per l Australia? Data Emissione Numero di visto Data Scadenza 3

4 Informazioni familiari (1) Genitori me padre Cognome padre Data di nascita padre me madre Cognome madre Data di nascita madre Informazioni familiari (2) Coniuge Cognome coniuge/convivente (anche se divorziato, separato o defunto ) me coniuge/convivente Luogo di nascita Data di nascita Nazionalità Indirizzo del coniuge/convivente (se diverso) Città Codice Postale Paese Informazioni familiari (3) Tuo padre si trova attualmente in Australia? Tua madre si trova attualmente in Australia? Hai dei parenti (esclusi genitori) in Australia? Informazioni familiari (4) Parenti in Australia Indicare: Cognome, me, Grado di parentela, Se cittadino Australiano / residente permanente / non immigrante (visto) 1) 2) 3) 4) 4

5 Paesi visitati Indica gli ultimi otto viaggi inclusi paesi Europei Data di partenza Data di ritorno Informazioni relative a lavoro, studio e formazione Attuale datore di lavoro o scuola Tipo occupazione: Subordinato / Autonomo / Casalinga / Studente / Domestico/ Disoccupato / Altro (spiegare) Indirizzo Città Provincia Codice Postale Numero telefonico Stipendio medio mensile Indica le precedenti scuole frequentate (1) 1. me Istituto Indirizzo Città Codice Postale Paese Corso di studio Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno) / / 5

6 Indica le precedenti scuole frequentate (2) 2. me Istituto Indirizzo Città Codice Postale Paese Corso di studio Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno) / / Esami e corsi di studio in lingua inglese Negli ultimi due anni, hai sostenuto un test di conoscenza della lingua inglese tipo IELTS? Negli ultimi due anni, hai sostenuto un test di conoscenza della lingua inglese del tipo PET? Negli ultimi due anni, hai sostenuto un test di conoscenza della lingua inglese del tipo TOEFEL (cartaceo)? Negli ultimi due anni, hai sostenuto un test di conoscenza della lingua inglese del tipo TOEFL online? Negli ultimi due anni, hai sostenuto un test di conoscenza della lingua inglese del tipo Cambridge CAE? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) in AUSTRALIA (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) in CANADA (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) in NUOVA ZELANDA (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) in SUD AFRICA (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) in IRLANDA (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) in GRAN BRETAGNA (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? Negli ultimi 5 anni hai studiato (in inglese) negli STATI UNITI (non indicare vacanze studio o corsi di lingua)? 6

7 Informazioni sulla salute e sicurezza Hai contratto, in passato, la tubercolosi? Hai stato recentemente a contatto con persone affette da tubercolosi? Hai mai avuto lastre toraciche anormali? Durante la tua visita in Australia sono previste delle spese mediche specialistiche o avrai bisogno di cure specialistiche per malattie già esistenti? Hai mai violato o tramato per violare le leggi sul controllo delle sostanze stupefacenti? Hai mai commesso crimini? Sei in attesa di sentenza? Sei mai stato scagionato da imputazioni sulla base di disturbi mentali o incapacità di intendere o volere? Sei mai stato espulso o deportato da un paese inclusa l Australia? Hai mai lasciato un paese per evitare l espulsione o la deportazione? Hai mai stato espulso o ti è mai stato chiesto di lasciare un Paese inclusa l Australia? Hai mai commesso o sei mai stato coinvolto in crimini di guerra, contro l umanità o i diritti civili? Hai mai preso parte ad attività che rappresentano un rischio per la sicurezza nazionale australiana? Hai mai avuto debiti pendenti con il governo australiano o qualsiasi autorità pubblica in Australia? Hai mai preso parte in attività collegate a traffico illegale di persone in altri paesi, inclusa l Australia? mai fatto parte di forze militari, milizie private o sponsorizzate dallo stato, preso parte a formazioni Hai militari o paramilitari o ti è mai stato insegnato l uso di armi e/o esplosivi? 7

8 Firma del richiedente (Se minorenne firme dei genitori) Certificazione: Io, il richiedente, dichiaro di aver letto, o che qualcuno mi ha letto, tutte le domande su questo modulo e che ho compreso tutte le domande su questo modulo. Le risposte e le informazioni fornite in questa domanda sono veritiere e corrette, per quanto mi sia possibile sapere e ritenere. Consenso. Con la presente esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, con modalità informatiche e non informatiche, anche qualificabili come sensibili, limitatamente ai soli fini delle procedure necessarie per la compilazione della domanda per l ottenimento del visto d ingresso in Australia, ai sensi dell art. 43 D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e successive modifiche. Delega. Con la presente delego la Società CAV di Steven Richard Scarl a firmare elettronicamente in nome e per conto mio la richiesta di visto d ingresso temporaneo in Australia Firma leggibile Data gg/mm/anno) In caso di figli minorenni, firma di entrambi i genitori Cognome me Numero di passaporto Firma Cognome me Numero di passaporto Firma 8

9 Autorizzazione per l addebito su carta di credito 1. Il costo del visto sarà addebitato direttamente dalle autorità Australiane 2. Nessun addebito sarà effettuato dalla ns. agenzia Dati titolare della carta: Cognome me Indirizzo Indicare via, numero civico, interno, città, CAP. e provincia) Numero telefono di casa (senza prefisso internazionale) Numero telefono cellulare (senza prefisso internazionale) c Indirizzo (obbligatorio) Numero di carta di credito Tipo di carta (visa/mastercard) CCV Data di scadenza (mese/anno) Autorizzo il trasferimento dei dati della mia carta di credito alle autorità australiane al solo fine del ottenimento del visto d ingresso Firma leggibile Data /mese/giorno/anno) Con la presente esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, sia con modalità informatiche o non informatiche, anche qualificabili come sensibili, limitatamente ai soli fini delle procedure necessarie per la compilazione della domanda per l ottenimento del visto d ingresso in Australia, ai sensi dell art. 43 D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e successive modifiche.. 9