raccomandazioni L IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA Il termine IMPLEMENTAZIONE La vera scommessa Roberto Buzzetti

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1 L IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA Roberto Buzzetti La vera scommessa non è più la produzione di LG, ma l implementazione delle raccomandazioni Il termine IMPLEMENTAZIONE non si trova sui comuni dizionari della lingua italiana (es Devoto Oli) derivazione dal latino (condivide una parte con alcuni termini quali com-plemento, sup-plemento, e suggerisce l idea di riempimento, al contrario di de-plezione che significa svuotamento ); 1

2 Il termine IMPLEMENTAZIONE il verbo IMPLEMENTARE sembra tradotto dall inglese: to implement = to put (a plan or system) into operation (Cambridge Dictionary). Il termine IMPLEMENTAZIONE Sinonimi e tentativi di traduzione: inserire, introdurre (nella pratica), incarnare, mettere/tradurre in pratica, mettere in piedi, mettere in atto, dare corpo a, concretizzare, realizzare. Il processo di miglioramento della efficacia e appropriatezza dell assistenza: L ADOZIONE LOCALE DI RACCOMANDAZIONI SCIENTIFICHE TRE FASI PRINCIPALI SCELTA DELLE RACCOMANDAZIONI : la revisione della qualità dell assistenza clinica erogata rispetto alle indicazioni e standard forniti dalla ricerca scientifica IMPLEMENTAZIONE : l attuazione di un cambiamento nella pratica clinica nelle aree di possibile miglioramento VALUTAZIONE dell impatto del cambiamento proposto sulla qualità dell assistenza 2

3 L ADOZIONE LOCALE DI UNA LINEA-GUIDA: un processo di revisione della pratica clinica attraverso un metodo esplicito e rigoroso di scelta delle raccomandazioni per la pratica clinica da implementare Scegliere raccomandazioni implementabili Gli attributi che le rendono più facili da adottare: (Grilli & Lomas, Med Care 1994; Grol, BMJ 1998) buona validità scientifica chiarezza rilevanza limitata complessità di attuazione limitato livello di controversia LA SCELTA DELLE RACCOMANDAZIONI DA IMPLEMENTARE Requisiti di validità metodologica Revisioni sistematiche Grading: livello di prova Grading: forza della raccomandaz. Multidisciplinarietà Indicatori Requisiti di trasferibilità Benefici attesi Indicatori di monitoraggio Implicazioni organizzative Attendibili Valide Utili Rappresentative Misurabili Rilevanti Monitorabili Fattibili 3

4 Programma di adattamento locale di linea-guida: un procedimento formale per l utilizzo dei risultati della ricerca modif Individuare momenti assistenziali principali Scegliere linee guida di buona qualità metodologica Individuare le raccomandazioni clinicamente rilevanti e valutarne la qualità metodologica Indicare un set minimo di dati per stabilire rilevanza locale Scegliere le raccomandazioni da implementare specificando il rationale, obiettivi generali e benefici attesi UNA STRADA IMPEGNATIVA UNA STRADA IMPEGNATIVA la situazione attuale, valutata attraverso indicatori pertinenti, validi, precisi, riproducibili: indicatori che verranno utilizzati per tutto il processo di implementazione e oltre, per valutare l efficacia del processo stesso 4

5 UNA STRADA IMPEGNATIVA la disponibilità di risorse umane e finanziarie UNA STRADA IMPEGNATIVA le barriere e i fattori di ostacolo, di natura culturale, motivazionale, ma anche organizzativa, gestionale, economica, politica Progetto T.Ri.P.S.S. III Tassonomia delle barriere Fattori che riguardano gli individui Livello di conoscenza Livello di condivisione Livello di consenso Da (modificata) 5

6 Progetto T.Ri.P.S.S. III Tassonomia delle barriere Fattori che riguardano la struttura Risorse Nuovi servizi Normativa Progetto T.Ri.P.S.S. III Tassonomia delle barriere Fattori che riguardano l organizzazione Relativi all accesso alle prestazioni Relativi alla modalità di erogazione delle prestazioni Da (modificata) Diagnosi e terapia delle barriere BARRIERA STRATEGIA Un metodo rigoroso ed esplicito che permette di distinguere tra ostacoli superabili e non superabili stabilendo quanto flessibile e modificabile sia l organizzazione (e il comportamento) 6

7 UNA STRADA IMPEGNATIVA i punti di forza e i fattori favorenti UNA STRADA IMPEGNATIVA la chiara idea dei benefici e dei rischi nell applicare le raccomandazioni UNA STRADA IMPEGNATIVA le strategie possibili e gli strumenti utilizzabili (ormai una ricca letteratura è disponibile sulle tecniche e sui metodi di implementazione, e sulla loro efficacia). 7

8 Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group STUDIO DEGLI INTERVENTI DIFFUSIONE DI MATERIALE EDUCATIVO: distribuzione di linee-guida, materiale audio visivo, pubblicazioni elettroniche INCONTRI FORMATIVI: conferenze, seminari, gruppi di lavoro PROCESSI DI CONSENSO LOCALE: incontri in cui i professionisti discutono e condividono la rilevanza del problema clinico e l approccio individuato OUTREACH VISITS (visite di facilitatori): utilizzo di un professionista addestrato a fornire informazioni ai clinici nel loro contesto lavorativo OPINION LEADER LOCALI: utilizzo di professionisti locali riconosciuti dai colleghi come esperti e influenti Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group STUDIO DEGLI INTERVENTI PATIENT MEDIATED INTERVENTION: raccolta di informazioni cliniche nuove, non precedentemente disponibili, direttamente dai pazienti e fornite ai professionisti (es. depression score) AUDIT AND FEEDBACK: il resoconto della performance clinica in un dato periodo di tempo, ottenuta da cartelle cliniche, sistema informativo o dati dei pazienti REMINDERS: messaggio informativo fornito verbalmente, su carta o su schermo del computer in un dato momento strategico per ricordare al professionista l opportunità o meno di una certa azione clinica MASS MEDIA: vari utilizzi dei mezzi di comunicazione di massa per raggiungere un gran numero di persone, principalmente la popolazione destinataria INTERVENTI MULTIPLI: una qualsiasi combinazione di più interventi Le prove sulla efficacia di alcune strategie di implementazione: Interventi inefficaci: disseminazione materiali formativi incontri formativi didattici Interventi efficaci formazione tramite outreach visits reminders interventi multipli incontri formativi interattivi Interventi di variabile efficacia audit e feedback opinion leader processi di consenso locali interventi mediati dai pazienti (Bero BMJ J. Grimshaw (Medical Care 2001) 8

9 Revisione sistematica di studi sugli effetti delle tecniche di implementazione Intervento Effetto med. Range No.studi Materiale + 8.1% +3.6% +17.0% 5 educativo Audit + feedback Reminders + 7.0% +14.1% +1.3% +16.0% -1.0% +34.0% 5 14 Grimshaw et al Health Technology Assessment 2004 Revisione sistematica di studi sugli effetti delle tecniche di implementazione Risultati - interventi multipli contenenti outreach visit 13 CRCT: effetto medio +6.0% (range 4% to +17.4%) più che la natura dell intervento conta come l intervento viene realizzato e da chi? Grimshaw et al Health Technology Assessment 2004 Il Piano di Valutazione Risultati attesi (rischi, benefici) ben esplicitati Valutazione della baseline con indicatori Audit che tenga conto dei fattori di ostacolo Monitoraggio e rivalutazione di risultati, interventi e obiettivi 9

10 Cluster randomised control trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat Flottorp, Oxman et al BMJ 2002 Campione: 142 ambulatori di medicina generale 72 hanno ricevuto le linee-guida e gli interventi 70 usati come controllo Interventi: materiale educativo per pazienti, reminders e supporti decisionali computerizzati, corso formativo per i professionisti, aumento della tariffa per telefonata Analisi prima - dopo: (Maggio gennaio 2001) uso degli antibiotici, uso dei test di laboratorio e uso delle consultazioni telefoniche Cluster randomised control trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat Flottorp, Oxman et al BMJ 2002 RISULTATI SUL MAL DI GOLA Intervento Controllo Prescrizione Antibiotici - 4.3% - 1.3% Uso test laboratorio - 2.6% - 2.2% Consultazioni tel % + 1.6% Cluster randomised control trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat Flottorp, Oxman et al BMJ 2002 DISCUSSIONE l effetto ottenuto è molto ridotto forse non siamo riusciti a identificare le principali barriere forse non siamo riusciti a confezionare interventi su misura per i singoli ambulatori e professionisti forse il fallimento è dovuto al carattere passivo degli interventi se avessimo avuto le risorse per supportare i professionisti con visite di facilitatori?.. 10

11 1. l impatto sulla pratica clinica Obiettivi e benefici attesi Benefici attesi: esito clinico (es. miglior controllo dello scompenso) tasso di adozione (es. maggior numero di pz in terapia) Obiettivo generale soluzione problema più ampio (es. tasso dei ricoveri) Decrease mortality after imlementation of a treatment guideline fo CAP Dean et al; AJM 2001 Studio prima dopo controllato su un totale di pazienti Outcome: mortalità a 30 giorni dei pazienti Base-line: 6.1 % intervento e controllo Post-I: 5.8% intervento 6.7% controllo nessun dato sull uso degli antibiotici Per finire Un possibile esempio Un possibile esempio Un possibile esercizio 11