NASCERE OGGI NATURALMENTE

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1 CAMMINI DI SOBRIETA DOMENICA 23 FEBBRAIO 2014 PERCORSI SULLA SALUTE NASCERE OGGI NATURALMENTE Serena Paris

2 La nascita nel mondo (Safe materhood programme, WHO, 2007) Ogni anno ci sono almeno di nati morti (in gravidanza), circa neonati muoiono entro il primo mese di vita (mortalità neonatale 53 =10 volte il mondo occidentale); più di mezzo milione di morti materne. Circa l 11-17% di morti materne accade durante il parto ed il 50-70% durante il post parto (entro 2 ore dal parto). Circa il 98%di nati morti e di morti neonatali accadono nei paesi in via di sviluppo: le complicanze ostetriche, particolarmente durante il travaglio, sono probabilmente responsabili di circa il 58% delle perdite. L assistenza, che può ridurre le morti materne e migliorare la salute materna, è anche di fondamentale importanza e quindi cruciale per la sopravvivenza e la salute del neonato neonati hanno grave handicap psichico da asfissia intrapartum. 25 milioni di neonati nascono di peso <2500 gr ogni anno.

3 La nascita nel mondo ( Safe materhood programme, WHO, 2007) 150 milioni di gestanti ogni anno. fra queste 23 milioni di gestanti hanno patologie che richiedono trattamenti specializzati.

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5 La nascita in Occidente : 4-5,1 Natimortalità: Mortalità neonatale: 4,1-4,6 da: Uptodate, 2002 Cesdi Report 2001.

6 MORTALITA MATERNA IN OCCIDENTE

7 MORTALITA MATERNA IN OCCIDENTE

8 Tra gli anni Settanta e Novanta, la maggior parte dei neonati occidentali è nata in un ambiente elettronico. Con la nascita del monitoraggio elettronico del benessere fetale si pensò di aumentare i livelli di sicurezza, ma il solo effetto statisticamente significativo dell uso dell elettronica in travaglio di parto, rispetto al monitoraggio Tradizionale,fu l incremento dei tagli cesarei e dell applicazione del forcipe e nessun miglioramento negli esiti neonatali a distanza. (Lancet,1987 Fetal heart rate monitoring during Labour-too frequent intervention, too little benefit )

9 In risposta al processo di industrializzazione della nascita, dagli anni 70 nascono movimenti per la promozione al parto naturale F. Laboyer: parto in acqua, Per una nascita senza violenza 1974 M. Odent: parto in acqua, clinica di Pithivier, Ecologia della nascita Ina May Gaskin: 1970 Spiritual Midwifery, clinica The farm Protocollo Kloosterman, parto a domicilio J.Balaskas Manuale per il parto attivo 1983 L.Braibanti Parto e nascita senza violenza 1993 Fondazione di Case Maternità: - La luna Nuova, Milano - Casa maternità di Montallegro, M. Campiotti - Il Nido di Bologna - La Margherita di Firenze Ø P. Maghella, MIPA Ø V.Schmid: - Scuola Elementale di arte Ostetrica - Il Marsupio formazione delle ostetriche per ostetriche - D&D Il giornale delle Ostetriche 1993 Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

10 Obiettivo delle cure perinatali è di ottenere una mamma e un bambino sano con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza OMS 1985 La gravidanza è un normale processo fisiologico e, come tale, ogni intervento offerto dovrebbe avere dei benefici conosciuti ed essere accettato dalla gestante NCC WCH Antenatal care 2008

11 La nascita in Italia Alcuni dati..

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13 Chi fornisce l assistenza? La realtà italiana Indagine conoscitiva sul percorso nascita (ISS, ): Ø Ø Ø 60 ASL in 15 regioni 7640 questionari (87%) di risposta 99,6% le gestanti seguite in gravidanza - 33,8% ginecologo ospedaliero (libera prof.) - 44,7% ginecologo privato - 11% ginecologo SSN nb.: 3% ostetrica (Lombardia, Emilia R., Toscana,Piemonte) 94,3% 1 visita entro il primo trimestre - 7,2 n medio visite/gravidanza (indipendentemente dal rischio) - 6,8 n medio ecografie (Nord-Europa: n 2)

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15 S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004

16 S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004

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18 L assistenza delle ostetriche o dei medici di famiglia, comparata con quella effettuata da ostetrici-ginecologi, è associata ad un miglior gradimento della assistenza da parte delle gestanti. (*) Nel gruppo di donne (15000) seguite dall ostetrica e/o dal medico di famiglia si rileva: Ø una incidenza invariata di mortalità e morbilità perinatale; Ø nessuna variazione degli esiti perinatali quali: - incidenza del TC - anemia - infezioni vie urinarie - emorragie post-partum (*) da: Saperidoc.it : Villar J., Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. (Cochrane Rewiew). In: The Cochrane Library, n 2, 2003

19 Chi fornisce l assistenza? La realtà italiana Ø counselling prenatale: eseguito nel 94,2% delle donne >40aa Ø corsi di accompagnamento alla nascita : solo 1/3 delle donne vi partecipa Ø luogo del parto - 92% ospedale - 2% clinica - 5,8% convenzionato - 0,2% domicilio (Toscana e Piemonte) Ø tasso di TC: 35,5%(*) di cui: 47,6% cliniche private 28,5% ospedali pubblici Ø allattamento al seno: - 6,5% a sei mesi di vita del neonato (*) Ministero della Salute: 38% 2012

20 S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004

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24 S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004

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26 PSN 2011 Ministero della Salute Obiettivo: Promozione e miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi sanitari nel percorso nascita e per la riduzione dei TC.. integrazione territorio-ospedale per garantire la presa in carico, la continuità assistenziale, l umanizzazione della nascita; formazione degli operatori; istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita, un Comitato per il Percorso Nascita Coerenza con programma del Safe Motherhood OMS nel quale si sottolinea l importanza di predisporre servizi caratterizzati da un approccio integrato, secondo un modello sociale di salute e sostenuto da modalità operative basate sull offerta attiva, operanti mediante relazioni di comunicazione secondo il modello di presa di coscienza delle donne.

27 15 raccomandazioni dell'organizzazione Mondiale della Sanità (Estratte dal documento del maggio 1985 "TECNOLOGIA APPROPRIATA PER LA NASCITA" dell'o.m.s.) Le seguenti raccomandazioni si basano sul principio che ogni donna ha il diritto a ricevere un'assistenza prenatale appropriata e che la donna deve svolgere un ruolo centrale in tutti gli aspetti di questa assistenza, compresa la partecipazione nel pianificare, nel portare avanti e nel valutare l'assistenza stessa; e che i fattori sociali, emotivi e psicologici sono estremamente importanti per un'assistenza appropriata. La nascita è un fenomeno naturale e normale. Per il benessere psicologico della neo-madre deve essere assicurata la presenza di una persona di sua scelta (familiare o non) e poter ricevere visite nel periodo post-natale. A tutte le donne che partoriscono in una struttura deve venir loro garantito il rispetto dei loro valori e della loro cultura. L'induzione del travaglio deve essere riservata solo per specifiche indicazioni mediche ed in nessuna regione geografica si dovrebbe avere un tasso superiore al 10%. Non c'è nessuna prova che dopo un precedente cesareo sia richiesto un ulteriore cesareo per la gravidanza successiva. Parti vaginali, dopo cesareo, dovrebbero venir incoraggiati. Non c'è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere prima del parto. La rottura artificiale delle membrane, fatta di routine, non ha nessuna giustificazione scientifica e, se richiesto, si raccomanda solo in uno stadio avanzato del travaglio.

28 Durante il travaglio si dovrebbe evitare la somministrazione routinaria di farmaci se non per casi specifici. Il monitoraggio elettronico fetale, fatto di routine, deve essere eseguito solo in situazioni mediche particolarmente selezionate e nel travaglio indotto. Si raccomanda di non mettere la donna nella posizione supina durante il travaglio e parto. Si deve incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio e a scegliere liberamente la posizione per lei più adatta al parto. L'uso sistematico dell'episiotomia non è giustificato. Il neonato in salute deve restare con la madre ogni volta che le condizioni dei due lo permettano. Nessun processo di osservazione della salute del neonato giustifica la separazione dalla madre. Si deve promuovere immediatamente l'inizio dell'allattamento persino prima che sia lasciata la sala parto. L'allattamento costituisce l'alimentazione normale ed ideale del neonato e dà allo sviluppo del bambino basi biologiche ed effetti impareggiabili. In gravidanza si raccomanda un'educazione sistematica sull'allattamento al seno, poichè attraverso un'educazione ed un sostegno adeguato tutte le donne sono in grado di allattare il proprio bambino al seno. Si deve incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e di offrirgli il seno ogni volta che il bimbo lo richiede. E si raccomanda di prolungare il più possibile l'allattamento al seno e di evitare il complemento di aggiunte. Una madre in buona salute non ha bisogno di alcun complemento fino a 4/6 mesi di vita del bambino.

29 E importante disturbare il meno possibile madre e neonato durante la nascita

30 Chi fornisce l assistenza? Modelli che prevedono la conduzione dell ostetrica e del medico di base (GP) dovrebbero essere offerti alle donne con gravidanze non complicate. Il coinvolgimento di routine dei ginecologi-ostetrici nell assistenza alle donne con gravidanze non complicate non risulta migliorare gli esiti perinatali, rispetto al loro coinvolgimento se e quando insorgono complicazioni. (A)

31 FISIOLOGIA E RISCHIO: LA SELEZIONE DELLE GRAVIDANZE E POSSIBILE Ostetricia: operatori che lavorano nella fisiologia. 10%-30% Situazioni a rischio 10% Franca patologia E indispensabile la selezione per evitare che il livellamento assistenziale della normalità con il rischio abbia delle ricadute che si ripercuotono negativamente sia a livello sanitario sia in generale a livello sociale e culturale. A.L.Regalia e al. 2000

32 POSSIBILI RICADUTE IATROGENE: interventi utili nella patologia possono essere dannosi nella fisiologia ORGANIZZATIVE: esercitare uno stesso livello di sorveglianza nel basso rischio abbassa il livello nell alto rischio: si instaura l abitudine ad un rigore assistenziale poco marcato in quanto nella maggioranza dei casi privo di conseguenze cliniche. SOCIALI: l uso estensivo di esami ugualmente prescritti nelle condizioni di fisiologia e nell alto rischio, da una parte allontana nelle donne il concetto di normalità, dall altra rende sempre meno accettabile socialmente l eventualità di un esito infausto anche quando questo è imprevedibile. PSICOLOGICHE: l intervento sistematico di medici e ostetriche durante il percorso fisiologico alimenta il senso di inadeguatezza. PROFESSIONALI: la mancanza di differenziazione in termini di responsabilità determina una frustrazione di entrambi i ruoli: A.L.Regalia e al. 2000

33 Sembrerebbe ragionevole avere dei comportamenti diversi in funzione delle caratteristiche del percorso nascita. Ma esistono degli ostacoli ad adoperare compiutamente questa selezione. IL CONTESTO: l ospedalizzazione condiziona le procedure assistenziali, i ritmi, le scelte degli operatori in modo sostanziale. LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI: la fisiologia è ormai poco conosciuta e riconosciuta. L ATTUALE ORGANIZZAZIONE: un ostetricia tecnocratica non si concilia facilmente con la semplicità della normalità. A.L.Regalia e al. 2000

34 Salute in quanto tale e non assenza di malattia q la salute non è propriamente un sentirsi, ma un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente dai compiti particolari della vita H.G.Gadamer, Dove si nasconde la salute, 1993 q Gli attuali valori sociali nella riproduzione, la scelta del figlio cercato, programmato, indagato in tutti i particolari per garantirne la salute fisica e psichica, rendono sempre più conniventi le stesse coppie con la logica della medicalizzazione, considerata garante di salute intesa come assenza di malattia G.Cosmacini, Il mestiere di medico2000

35 L assistenza deve essere in grado di coinvolgere le persona in un processo di riflessione al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze proposte e valutate criticamente, consapevolezza e competenza per scelte responsabili e autonome. Si tratta quindi, di un vero e proprio PROCESSO DI EMPOWERMENT con la finalità di valorizzazione del patrimonio di salute. M. Grandolfo, Istituto Superiore di Sanità

36 J. Baker.. ogni ostetrica che aiuta una donna a vivere la nascita del suo bambino nel rispetto della loro integrità, che accompagna una donna nella sua gravidanza e le indica la strada del suo corpo, che sostiene una madre in esogestazione nel legame con il suo bambino, che aiuta una donna a ricomporre la sua esperienza di parto, guarisce la nascita,favorisce la rinascita e contribuisce a reintegrare la donna smembrata.

37 Quando una coppia mette al mondo un figlio fa un salto mortale, si butta in un gesto di grande coraggio. ha scommesso sui legami. Fare un figlio vuol dire credere nel futuro, credere che si può avere una speranza e puntare sui legami. Tutti dobbiamo sentire la vocazione a creare, a generare la vita,..la speranza Essere uomini vuol dire nascere... Don Sergio Colombo Omelia 15 Aprile 2012

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