Puglia. sommario. Trimestrale dell Osservatorio Epidemiologico Regionale I SEZIONE: MALATTIE INFETTIVE E VACCINI

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI Puglia REGIONE PUGLIA Trimestrale dell Osservatorio Epidemiologico Regionale A NNO V NUMERO 1 - SETTEMBRE 2002 sommario I SEZIONE: MALATTIE INFETTIVE E VACCINI 4 Bollettino malattie infettive 8 Il morbillo in Puglia, Molluschi bivalvi: quali controlli? 12 Sorveglianza delle infezioni da HIV 16 Legionellosi in ambiente odontoiatrico 20 La vaccinazione antinfluenzale II SEZIONE: MALATTIE PROFESSIONALI 26 ISOD: risultati preliminari III SEZIONE: QUALITA ED ORGANIZZAZIONE SANITARIA 33 I flussi informativi sanitari 40 Il parto domiciliare in Puglia - parte I IV SEZIONE: RUBRICHE 46 Rassegna bibliografica Sp. in Abb. Postale 70% Filiale Poste Lecce - Reg. Trib. Bari N 1386 del 10/09/98

2 3 In copertina: Sistema completo di Polizia Medica di G. P. Frank, traduzione dal tedesco, 1807 collezione privata Direttore Scientifico Salvatore Barbuti Direttore Responsabile Antonio Lo Izzo Segretario Scientifico Michele Quarto Comitato Scientifico Luigi Ambrosi Giorgio Assennato Francesco Carrozzini Bruno Causo Vincenzo Cuomo Ilio Palmariggi Giuseppe Pastore Francesco Schittulli Francesco Schettini Gabriella Serio Comitato di Redazione Monica Carbonara Vito Lepore Pier Luigi Lopalco Paolo Trerotoli Indirizzo web: Sito a cura di: Lorenzo Bongermino Progetto grafico ed impaginazione: Conte srl Editore: Conte Editore Abbonamenti annuali: istituzionali lire , privati lire Per la sottoscrizione di abbonamenti e per la richiesta di inserzioni pubblicitarie, rivolgersi a Conte Editore, via L. Carluccio 3, Lecce. Tel. e Fax 0832/ info@mail.clio.it Garanzia di riservatezza per gli abbonati L editore garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati e la possibilità di richiederne gratuitamente la rettifica o la cancellazione scrivendo a: Conte Editore, via L. Carluccio 3, Lecce. Le informazioni custodite nell archivio elettronico di Conte Editore verranno utilizzate al solo scopo di inviare agli abbonati vantaggiose proposte commerciali (legge 675/96). NORME PER GLI AUTORI Puglia pubblica lavori originali su temi di epidemiologia e sanità pubblica, preferibilmente di interesse regionale. Le rassegne monografiche sono pubblicate solo su invito della Direzione Scientifica, eventualmente su specifiche tematiche suggerite dai lettori alla redazione. I lavori sono accolti a patto che siano inediti e che non saranno successivamente pubblicati altrove. La proprietà letteraria degli articoli pubblicati é ceduta alla rivista e ne é vietata la riproduzione, anche parziale, senza citare la fonte. L accettazione dei lavori per la pubblicazione é subordinata al giudizio della Segreteria Scientifica. La responsabilità del contenuto scientifico degli articoli pubblicati é esclusivamente degli Autori. Le spese di pubblicazione sono a carico dell Editore e comprendono anche l invio gratuito all Autore di 50 estratti; le spese per un maggior numero di estratti saranno a carico dell Autore. Il lavoro originale non dovrà superare le 5 pagine a stampa (circa 3500 parole) e dovranno essere redatti secondo il seguente schema: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati, Conclusioni, Bibliografia. La prima pagina del manoscritto dovrà contenere Nomi degli Autori ed Istituzioni di appartenenza, Titolo (in lingua italiana ed inglese), Titolo breve (in lingua italiana ed inglese), 3-5 parole chiave (in lingua italiana ed inglese), Riassunto e Summary di circa 200 parole. Infine dovrà essere indicato il nominativo per esteso corredato da indirizzo completo, numero telefonico ed indirizzo dell Autore a cui la redazione farà riferimento per qualunque comunicazione attinente la pubblicazione. Il testo dell articolo dovrà essere fornito sia su supporto cartaceo che magnetico utilizzando un qualunque word processor (es. Word) in ambiente Windows o Macintosh. Grafici e tabelle saranno redatti su fogli separati e forniti a parte in un file realizzato utilizzando un foglio elettronico (es. Excel). Tabelle e figure non devono di norma superare il numero di 5. Le voci bibliografiche devono essere citate nel testo, numerandole tra parentesi, e vanno indicate in bibliografia in ordine alfabetico. Le voci bibliografiche devono essere redatte nel Vancouver Style (es. Br Med J 1997; 345: ); se gli Autori dell articolo citato superano il numero di 6, citare i primi 3 ed aggiungere et al.. Tutta la corrispondenza inerente la pubblicazione sulla rivista deve essere inviata a: Prof. Michele Quarto, Redazione Puglia, Istituto di Igiene - Università degli Studi di Bari Policlinico, Piazza Giulio Cesare Bari. Tel e Fax 080/ , redazione@oerpuglia.uniba.it

3 I SEZIONE 4 Il Bollettino delle malattie infettive Resoconto trimestrale sull attività di notifica delle malattie infettive e trasmissibili a cura di P. L. Lopalco Osservatorio Epidemiologico Regione Puglia Pubblichiamo in questo Bollettino i dati SIMI definitivi fino al gennaio E possibile, a questo punto, fare un bilancio finale delle segnalazioni giunte nel corso dell anno. Il 2002 ha confermato il trend in discesa generale osservato già nell anno precedente, con un numero totale di segnalazioni in classe II pari a Di queste, sono riferibili alla sola varicella. L epatite A, con 454 notifiche, conferma il trend piuttosto stabile degli ultimi quattro anni. Sono stati solo 25 i casi segnalati di morbillo (vedi dopo per l approfondimento sul morbillo 2002). Per il resto, non è da segnalare alcuno scostamento significativo rispetto all anno precedente. In classe III sono stati notificati complessivamente 231 casi. Questo dato, sovrapponibile a quello registrato nel 1999, segna una decisa flessione rispetto all anno precedente. Le ASL sede di ospedali specializzati (Ba4, Fg3, Br1 e Le1) hanno inviato il maggior numero di segnalazioni. Per quanto riguarda la distribuzione provinciale, Taranto ha registrato ancora una volta il tasso di notifica più basso (2,03 x ). Per quanto riguarda la classe IV, sono pervenute complessivamente 58 segnalazioni, 18 delle quali dalla sola FG3. Di queste, 32 erano riferibili a focolai di scabbia e 17 a tossinfezioni di natura alimentare. Il sesto anno di attività del SIMI ha, in definitiva, confermato la messa a punto del sistema che si presenta strutturalmente solido e rodato. Da migliorare, ad oggi, la rappresentatività geografica che presenta maggiori livelli di sottonotifica in determinate aree (ASL FG2 per la classe II, provincia di Taranto per la classe III). La solidità del sistema, comunque, consente in ogni caso di effettuare analisi abbastanza attendibili sui trend temporali e la sua tempestività di prevedere in tempi accettabili (e di seguire cronologicamente) eventuali episodi epidemici. Malattie infettive, ambiente e vaccini Prende il via un nuovo master che forma esperti nelle problematiche socio-sanitarie della popolazioni Il Master annuale di primo livello in Esperto in problematiche socio-sanitarie della popolazione è istituito dal Centro Interdipartimentale Popolazione, ambiente e salute e proposto dalla Facoltà di Scienze della Formazione e dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia. La formazione si rivolge prevalentemente a laureati in Medicina, Biologia, Psicologia e Scienze dell Educazione. Costituirà, inoltre, strumento di aggiornamento per gli operatori del settore socio-sanitario (medici,psicologi, assistenti sociali). La figura professionale formata dal Master potrà spendere le competenze acquisite in qualità di: mediatore della rete comunicativa all interno delle istituzioni sanitarie e socio-educative; esperto della terza età; esperto di tossicodipendenze e fenomeni di alcolismo; esperto nell assistenza di malati terminali e lungodegenti; esperto nel trattamento, recupero e inserimento nel sociale e nel mercato del lavoro di soggetti diversamente abili; manager e consulente nelle problematiche della popolazione (anziani, immigrati, malati gravi, tossicodipendenti, popolazioni a rischio, disabili); esperto nella costituzione di cooperative attive nell assistenza domiciliare agli anziani e ai malati. Il master prevede ore complessive, articolate in 10 moduli teorico-pratici. L attività formativa comprenderà: lezioni frontali e seminari, esercitazioni e attività di laboratorio interno ed esterno, stage, visite guidate, tirocini con l assistenza di tutor presso strutture pubbliche e private. Docenti proponenti: proff. S. Barbuti, S. Di Staso, C. Germinario, P.L. Lopalco, M.T. Montagna, M. Quarto. Coordinatore: prof.ssa G. Da Molin. La quota di iscrizione e di 2.000,00 euro. Sono previste borse di studio per gli studenti più meritevoli e l accreditamento E.C.M. (Educazione Continua in Medicina). Scadenza per la presentazione delle domande: 10 gennaio Per informazioni rivolgersi al Dipartimento di Scienze Storiche e Geografiche -Via Quintino Sella, 268 Bari Tel 080/ Il bando e lo statuto sono reperibili sul sito internet:

4 Tabella 1 - Notifiche di malattie di classe II nel periodo gen 96/giu 02: distribuzione per mese di notifica. (continua pag. seguente) 1996 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic tot 96 Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Listeriosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale I SEZIONE 1997 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic tot '97 Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Listeriosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic tot 98 Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Listeriosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale Malattie infettive, ambiente e vaccini

5 I SEZIONE 6 I L B OLLETTINO DELLE MALATTIE INFETTIVE 1999 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic tot 99 Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite C Epatite D Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi viscerale Leptospirosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale Malattie infettive, ambiente e vaccini 2000 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic tot 00 Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite C Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Listeriosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic tot 01 Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite C Epatite delta acuta Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Leptospirosi Listeriosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale

6 I L B OLLETTINO DELLE MALATTIE INFETTIVE 2002 gen feb mar apr mag giu Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite C Epatite delta acuta Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre Tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Listeriosi Meningite meningococcica Meningo-encefalite virale Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Totale Tabella 2. Notifiche di tubercolosi e micobatteriosi nel periodo gen 1997/giu 2002: distribuzione per ASL di notifica e tassi di incidenza (x ) per provincia di segnalazione. ASL * BA BA BA BA BA BR FG FG FG LE LE TA Totale BA 8,81 7,78 6,95 8,16 5,42 BR 6,05 10,16 5,78 9,64 5,05 FG 7,87 9,30 9,17 8,89 6,88 LE 7,33 7,56 5,39 8,31 6,97 TA 2,87 3,20 3,20 2,03 3,37 Totale 7,22 7,58 6,09 7,58 5,41 * dati provvisori Tabella 3. Notifiche di focolaio epidemico nel periodo gen 1997/giu 2002: distribuzione per ASL di segnalazione. ASL * BA BA BA BA BA BR FG FG FG LE LE TA Totale * dati provvisori Tabella 4. Notifiche di focolaio epidemico nel periodo gen 2000/giu 2002: distribuzione per tipo di focolaio. Tipo di focolaio * Inf. e tossinf. alimentari Pediculosi Scabbia Tigna Altro Totale * dati provvisori La realizzazione del SIMI in Puglia é resa possibile grazie alla collaborazione di tutto il personale sanitario dei Servizi di Igiene Pubblica delle ASL. In particolare si ringrazia per la collaborazione e la qualità del lavoro svolto finora: Dr. P. Magarelli, Dr. V. Coviello, Dr. G. Capurso, ASL BA/1; Dr.ssa R. Colamaria, Dr. D. Balsamo, Dr.ssa S. Gallo, Sig.ra F. Bruno, Dr.ssa A. Altomare, ASL BA/2; Dr. A. Madaro, Sig.ra M. I. Mastrogiacomo, Sig.ra M. Cavallo, ASL BA/3; Dr.ssa A. Finamora, Dr. N. Morelli, Dr. G. Scalzo, Sig.ra M. Armenise, Sig.ra E. Fanelli, ASL BA/4; Dr. F. Avella, Dr. G. Daddabbo, ASL BA/5; Dr. E. Gazzaneo, Sig.ra R. Anaclerio, ASL BR/1; Dr. S. Minerba, Dr. L. Annichiarico, ASL TA/1; Dr.ssa G. Lauriola, Sig.ra T. Rubini, ASL FG/1; Dr.ssa M.A. Forcina, Dr. I. Pagano, Sig. N. Gadaleta, ASL FG/2; Dr.ssa L. Frisoli, Dr. V. Di Martino, Sig.ra E. Addorisio, Sig.ra M.A. D Amore, ASL FG/3; Dr.ssa C. Marra, Sig.ra M. Chiarelli, Sig. M. Esposito, ASL LE/1; Dr.ssa G. Piccinno, Dr.ssa G. Turco, Sig.ra S. Avantaggiato, Sig.ra D. Pagliara, Sig.ra M. Minerba, ASL LE/2. 7 Malattie infettive, ambiente e vaccini I SEZIONE

7 I SEZIONE 8 I L B OLLETTINO DELLE MALATTIE INFETTIVE Il morbillo in Puglia, a cura della rete di sorveglianza SIMI Malattie infettive, ambiente e vaccini Figura 1. Casi di morbillo notificati in Puglia nel periodo gen. 1996/set Negli ultimi anni sono stati compiuti in Puglia notevoli progressi in termini di copertura vaccinale antimorbillo. Lo studio nazionale ICONA, riferito alla coorte di nascita 1996, riportava un valore di copertura media nella nostra regione pari a 50,6%. A partire da quella esperienza, i dati raccolti sistematicamente dall, hanno dimostrato un incremento significativo della copertura negli ultimi anni. In particolare, i dati raccolti nel 2000 sulla coorte di nascita 1998, riportavano un valore medio superiore al 70%. L indagine, inoltre, mostrava notevoli disparità sul territorio regionale con range di valori piuttosto ampi fra le diverse ASL. Da un punto di vista epidemiologico, in Puglia fino al 1997 il morbillo si è manifestato con epidemie cicliche ogni 2-4 anni che colpivano prevalentemente l età infantile (età mediana dei casi: 4 anni). I livelli di copertura vaccinale non ottimali raggiunti negli ultimi anni hanno creato una situazione in cui potevano essere previsti almeno due fenomeni importanti: da un lato la riduzione generale dell incidenza della malattia, dall altro, la probabilità di un evento epidemico di dimensioni inferiori e maggiormente differito nel tempo rispetto ai precedenti (allungamento dell intervallo interepidemico) con il coinvolgimento inoltre di soggetti di età superiore. Inesorabilmente, nel corso di quest anno, si è avverato quanto previsto: in occasione di una riaccensione epidemica del morbillo che ha coinvolto molte regioni italiane (Campania in particolare), anche in Puglia abbiamo assistito ad una riesacerbazione della malattia con un numero di casi (768) notificati fino ad oggi nettamente superiore a quello degli anni precedenti (figura 1). L epidemia pugliese ha registrato il suo acme nel mese di giugno (figura 2); la concomitanza con la chiusura dell anno scolastico ha probabilmente limitato la diffusione ulteriore della malattia. La distribuzione territoriale dei casi non è stata omogenea: l 82,4% dei casi si è verificato infatti in soli 13 comuni. In particolare, oltre al comune di Bari, sono stati colpiti selettivamente il comune di Terlizzi ed alcuni comuni della Daunia (Vieste, San Marco in Lamis, San Giovanni Rotondo), con tassi di incidenza nettamente superiori alla media regionale (tabella 1). Tale fenomeno è certamente legato alla presenza in tali zone di sacche consistenti di bambini suscettibili. Come prevedibile, essendo passati più di quattro anni dall ultimo episodio epidemico di notevoli dimensioni, l età mediana dei casi si è elevata. Osservando la distribuzione per età, infatti, si può notare un primo picco nei bambini di un anno di età, ed un secondo picco nei bambini di otto anni (figura 3). Consistente anche la coda della distribuzione con numerosi casi notificati anche in adolescenti e giovani adulti. Da segnalare, infine, un decesso in una bambina di 7 anni residente a Bari che aveva contratto il morbillo dalla sorellina undicenne (entrambe non vaccinate). In conclusione, l evento epidemico che ha colpito la nostra regione nel corso del 2002, pur non essendo il più imponente degli ultimi anni in termini di magnitu

8 I L B OLLETTINO DELLE MALATTIE INFETTIVE Tabella 1. Casi di morbillo notificati in Puglia nel periodo gennaio/settembre 2002 (dati provvisori); dettaglio dei comuni in cui sono stati segnalati più di dieci casi. Comune Asl Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Totale Casi X Bari Ba ,4 Terlizzi Ba ,4 Vieste Fg ,6 Taranto Ta ,2 Bitonto Ba ,5 Barletta Ba ,5 San Marco In Lamis Fg ,9 San Giovanni Rotondo Fg ,8 Foggia Fg ,8 Gravina In Puglia Ba ,4 Molfetta Ba ,2 Ruvo Di Puglia Ba ,6 Mottola Ta ,7 Altri Comuni ,5 Totale ,8 9 I SEZIONE do, assume un importanza cruciale sia perchè prevedibile sia (ancor di più) perchè prevenibile. Risulta prioritario, a questo punto, avviare una decisa campagna di recupero dei soggetti suscettibili al fine di eliminare definitivamente il morbillo dalla nostra regione. A tale campagna Puglia darà ampia spazio nei prossimi numeri. Figura 2. Distribuzione mensile dei casi di morbillo notificati in Puglia nel corso del 2002 (dati provvisori) gen feb mar apr mag giu lug ago set Figura 3. Distribuzione per età dei casi di morbillo notificati in Puglia nel corso del 2002 (dati provvisori) >29 Malattie infettive, ambiente e vaccini

9 I SEZIONE 10 I molluschi bivalvi e la trasmissione di virus enterici: quali controlli alla luce di evidenze sperimentali? M. Chironna DIMIMP - Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari Malattie infettive, ambiente e vaccini I frutti di mare consumati crudi, in particolare i molluschi bivalvi, rappresentano da sempre un importante veicolo di infezione di patogeni a trasmissione enterica. E noto che il consumo di questi alimenti risulta significativamente associato a casi sporadici e a focolai epidemici di infezioni a trasmissione oro-fecale: epatite A, salmonellosi, gastroenterite acuta, ecc. Per questo, da anni sono stati individuati controlli sanitari volti a garantire la salubrità di questi alimenti di largo consumo. La produzione, il commercio e la vendita dei cosiddetti MEL (Molluschi Eduli Lamellibranchi) sono soggetti a norme igienico-sanitarie previste dal D.Lgs. 530 del 30/12/1992 e dai successivi aggiornamenti. Tale decreto legislativo recepisce una direttiva CEE (European Directive 91/492/EEC) che stabilisce le norme sanitarie applicabili alla produzione e commercializzazione dei molluschi bivalvi vivi (1, 2). In riferimento ai controlli microbiologici, i molluschi destinati al consumo umano devono soddisfare i seguenti requisiti: contenere meno di 300 coliformi fecali, meno di 230 Escherichia coli per 100 grammi di polpa e liquido intervalvare ed essere privi di salmonelle in 25 grammi di polpa. Il successivo decreto legislativo del 31/7/95, inoltre, stabilisce le metodiche di analisi per la determinazione degli indici microbiologici previsti dalla normativa (3). Nella normativa vigente, tuttavia, viene trascurato il rischio associato ad una possibile contaminazione virale dei molluschi bivalvi, nonostante la trasmissione di virus enterici per mezzo di frutti di mare sia ampiamente documentata. Pertanto, il rispetto degli indici microbiologici previsti dalla normativa non garantisce che i mitili siano esenti dalla presenza di agenti virali enteropatogeni. Diversi studi, inoltre, hanno evidenziato come risulti differente la dinamica del rilascio di eventuali enteropatogeni nel corso del processo di depurazione. L epatite A rappresenta sicuramente l infezione più grave correlata al consumo di frutti di mare. Numerose epidemie di epatite A dovute al consumo di frutti di mare crudi o poco cotti sono state documentate in tutto il mondo. Dati correnti del SEIEVA (Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta), riportano che in Italia il consumo di molluschi bivalvi rappresenta il principale fattore di rischio per l epatite A. Anche la vasta epidemia che colpito la Puglia negli anni è risultata riconducibile, sulla base di studi caso-controllo, allo stesso fattore di rischio (4, 5). In Puglia i mitili rappresentano un alimento di largo consumo, soprattutto in determinati periodi dell anno, che tradizionalmente vengono consumati crudi. La ricerca di virus enterici in una matrice complessa come quella rappresentata dai molluschi bivalvi presenta sicuramente problemi metodologici. Tuttavia, recenti acquisizioni nel campo delle biotecnologie hanno consentito di mettere a punto tecniche in grado di determinare la presenza di agenti virali anche in questi alimenti. Nell ambito delle attività dell Osservatorio Epidemiologico Regionale (), è stata eseguita un indagine finalizzata ad individuare, con l impiego di tecniche molecolari, l eventuale presenza del virus dell epatite A (HAV) in un congruo campione di molluschi bivalvi collezionati nella nostra regione (6). I risultati di questo studio sono illustrati in tabella. Dalla valutazione comparativa dei differenti lotti esaminati mediante tecniche molecolari (PCR) si nota come globalmente la contaminazione da HAV sia stata rilevata nel 20% dei campioni collezionati prima della depurazione; tra questi, solo il 2% presentava indici microbiologici con valori superiori agli standard previsti dalla normativa attuale. La prevalenza di campioni positivi per HAV è risultata più ridotta nei molluschi bivalvi collezionati dopo depurazione (11,1%) e superiore nei campioni prelevati direttamente sui banchi di vendita (23%). Quest ultima osservazione potrebbe essere ricondotta ad una contaminazione legata alla pratica del rinfresco sui banchi con acqua di mare oppure alla immissione in commercio di mitili non sottoposti a depurazione. Alla luce di questi dati sperimentali, viene confermato il ruolo importante svolto dai molluschi bivalvi nel caratterizzare la situazione epidemiologica dell epatite A nella nostra regione, come già evidenziato da studi ana-

10 Tabella. Risultati della ricerca di HAV in molluschi bivalvi in Puglia rispetto agli indici microbiologici. Positivi alla Positivi in FCs* E.coli Campioni N. nested RT-PCR coltura cellulare 300/100 g 230/100 g N. % N. % N. % N. % Non depurati da: Grecia Spagna Taranto Depurati da: Grecia Ravenna Collezionati sui banchi di vendita Totale I SEZIONE * coliformi fecali litici. In termini di Sanità Pubblica, la depurazione, così come attualmente praticata, non sempre riesce a garantire la salubrità di questi alimenti che rappresentano potenziali veicoli anche di altri agenti virali a trasmissione enterica (Norwalk, Astrovirus, Adenovirus ecc.), responsabili di focolai epidemici di gastroenterite acuta anche nella nostra regione. Studi recenti indicano come una riduzione significativa del livello di contaminazione dei molluschi bivalvi si ottenga solo dopo 5 giorni di depurazione (7), tempi che peraltro non sembrano essere compatibili con le esigenze del mercato, soprattutto in concomitanza dei periodi di maggior consumo. Come evidenziato dalla tabella, gli indici microbiologici standard previsti per i molluschi destinati al consumo umano sono risultati rispondenti ai requisiti di legge in gran parte dei campioni contaminati da HAV. Si ripropone, pertanto, il problema della tutela della qualità igienica di questi alimenti. Le evidenze sperimentali suggeriscono la necessità di un aggiornamento della normativa attuale in tema di controlli sanitari per la produzione e commercializzazione dei molluschi bivalvi, che preveda anche un possibile impiego di adeguate tecniche diagnostiche (PCR) che oggi la tecnologia rende sempre più accessibili ai laboratori periferici. Bibliografia 1. Decreto Legislativo n. 530 del 30/12/92. Attuazione della direttiva 91/492/CEE che stabilisce le norme sanitarie applicabili alla produzione e commercializzazione dei molluschi bivalvi vivi. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Supplemento Ordinario n. 7 del 11/01/ Anonymous, Council Directive of the 15th July 1991 laying down the health conditions for the productions and placing on the market of live bivalve molluscs (91/492/EEC). Off J Eur Communities. 3. Decreto Legislativo del 31/7/95. Metodiche di analisi per la determinazione dei coliformi fecali, di Escherichia coli, delle salmonelle, delle biotossine algali PSP (Paralytic Shellfish Poison), delle tossine DSP (Diarrhetic Shellfish Poison), del mercurio e del piombo nei molluschi bivalvi. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n. 279 del 29/11/ Malfait P, Lopalco PL, Salmaso S, Germinario C, Salamina G, Quarto M, Barbuti S. An outbreak of hepatitis A in Puglia, Italy, Eurosurveillance 1996, 5: Lopalco PL, Malfait P, Salmaso S, Germinario C, Quarto M, Barbuti S. A persisting outbreak of hepatitis A in Puglia, Italy, 1996: epidemiological follow up. Eurosurveillance 1997, 4: Chironna M, Germinario C, De Medici D, Fiore A, Di Pasquale S, Quarto M, Barbuti S. Detection of hepatitis A virus in mussels from different sources marketed in Puglia region (South Italy). Int J Food Microbiol 2002, 75: Muniain-Mujika I, Girones R, Tofino-Quesada, Calvo M, Lucena F. Depuration dynamics of viruses in shellfish. Int J Food Microbiol 2002, 77: Malattie infettive, ambiente e vaccini

11 I SEZIONE 12 Sorveglianza regionale delle infezioni da HIV M. Marra, L. Mazzilli, R. Squicciarini, M. Quarto DIMIMP - Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari Malattie infettive, ambiente e vaccini La sorveglianza epidemiologica dei casi di AIDS si basa in Italia sul Registro Nazionale AIDS, coordinato dall Istituto Superiore di Sanità, che si è dimostrato uno strumento di estrema utilità per monitorare l andamento dell epidemia nel nostro Paese. La ricerca in campo farmacologico ha portato all introduzione di nuovi e più efficaci farmaci antiretrovirali, determinando una sostanziale patomorfosi dell AIDS, che, da un punto di vista epidemiologico, si è tradotta anche in una significativa riduzione dell incidenza dei casi. Nell ottica di un perfezionamento della sorveglianza epidemiologica dell AIDS è emersa, pertanto, la necessità di realizzare un sistema di rilevazione delle infezioni da HIV che consentisse l identificazione precoce di eventuali mutamenti della diffusione del virus, la pianificazione di adeguati interventi preventivi e la corretta programmazione della spesa sanitaria. Sulla scorta di tali considerazioni ed in linea con le raccomandazioni emanate dall Istituto Superiore di Sanità sui sistemi di sorveglianza, Tabella 1. Copertura territoriale del Sistema di Sorveglianza da parte dei laboratori regionali - anno Laboratori pubblici Laboratori privati AUSL totale partecipanti totale partecipanti N. % N. % Ba Ba Ba Ba Ba Br Fg Fg Fg Le Le Ta Totale nell ambito del programma operativo dell Osservatorio Epidemiologico Regionale (), dal gennaio 2000 è stato attivato in Puglia il Registro delle infezioni da HIV (R. R. HIV). Il Sistema di sorveglianza è basato sulla segnalazione da parte dei laboratori di tutti i casi di sieropositività confermata e sull invio semestrale di un resoconto mensile che riporta il totale dei test eseguiti. La scheda di segnalazione di caso di sieropositività è contrassegnata da un codice che, pur garantendo l anonimato del soggetto, riduce al minimo la possibilità di doppie segnalazioni. Il flusso informativo è coordinato da due livelli: il primo presso il Dipartimento di Prevenzione o l Unità di Statistica e di Epidemiologia di AUSL o Azienda Ospedaliera, il secondo presso l. A livello periferico sono gestiti i contatti periodici con i referenti dei laboratori, la raccolta delle schede di segnalazione ed il loro invio al Centro Regionale di Riferimento dove avviene la validazione delle stesse, l inserimento nel database regionale, l analisi ed i report semestrali pubblicati su Puglia. L arruolamento dei centri è stato eseguito sulla base di una ricognizione preliminare dei laboratori regionali che svolgono attività diagnostica in riferimento all infezione da HIV che ha consentito di censire complessivamente 114 laboratori, 68 pubblici (59%) e 47 privati (41%). Nel corso del 2001 è stata registrata una partecipazione attiva al sistema di sorveglianza di 36 dei laboratori pubblici (53%), e di 8 dei laboratori privati (17%). I laboratori pubblici che hanno garantito una partecipazione totale al R.R. HIV appartengono solo alle AUSL BA1 e FG1, pertanto, sulla base delle segnalazioni pervenute, la copertura regionale del sistema di sorveglianza appare tuttora insoddisfacente, in quanto in alcune AUSL la quota di laboratori che di fatto partecipa attivamente al sistema risulta esigua (Tabella 1). Nella tabella 2 si riportano le segnalazioni di sieropositività ed il numero totale dei test eseguiti distribuiti per AUSL e per anno di osservazione. Nel periodo compreso tra gennaio 2000 e dicembre 2001, sono state registrate 268 schede di sieropositività confermata, riferibili ad un totale di test eseguiti nello stesso periodo (2,1 /1000 test). In riferimento al numero dei test eseguiti in un anno, si è osservato un lieve incremento nel 2001 rispetto all anno precedente ( nel 2001 vs nel 2000) (Tabella 2). A riguardo dei casi di infezione confermata, si è riscontrato globalmente un progressivo decremento passando dalle 141 segnalazioni di sieropositività pervenute nel 2000 alle 127 pervenute nel L analisi

12 Tabella 2. Casi di infezione da HIV: distribuzione per AUSL ed anno di segnalazione. ASL Casi confermati Test eseguiti Tasso Totale Totale x1.000 BA ,9 BA ,0 BA ,8 BA ,2 BA ,0 BR ,5 FG ,2 FG ,0 FG ,0 LE ,6 LE ,4 TA ,3 Totale ,1 dei dati dimostra come nel biennio 2000/2001 la AUSL BA/4 con 159 segnalazioni di sieropositività, ( 11,2 casi/1000 test) si colloca ben al di sopra della media regionale ( 2,1 casi/1000 test). Il dato appare giustificato dalla presenza nel suo ambito territoriale di due Aziende Ospedaliere (Policlinico e Di Venere-Giovanni XXIII) sedi di Centri Regionali di Riferimento. Poiché il codice riportato sulla scheda di segnalazione non fa riferimento al comune di residenza del soggetto, al fine di tutelarne l anonimato, non è stato possibile eseguire alcuna analisi sulla provenienza dei casi segnalati. Nella tabella 3 viene riportata la distribuzione dei casi nel 2001, in base alla categoria di esposizione. La modalità di trasmissione più frequente risulta rappresentata sempre dall uso di droghe iniettive con 27 casi (17 %), mentre i rapporti eterosessuali rappresentano la seconda modalità di trasmissione con 21 casi (13,2 %). Quattordici casi sono da riferire a probabile trasmissione verticale (8,8 %), ma questo dato rappresenta sicuramente una sovrastima di questa modalità di trasmissione, meritando alcune osservazioni. Infatti, anche se la scheda non richiede informazioni riguardanti lo stadio clinico, considerando l età dei pazienti, è possibile prospettare che si tratti in gran parte di diagnosi di infezione da HIV retrodatate e riferibili pertanto a bambini già sieropositivi o in fase di AIDS conclamata. In 85 delle 159 schede di segnalazione (53,5 %) non viene riportato il fattore di rischio. In riferimento alla distribuzione nel 2001 per sesso ed età, 90 casi sono maschi (64,7%) e 55 femmine (39,6 %), mentre in 6 casi (4,3 %) non è stato possibile rilevare il sesso. La fascia d età maggiormente rappresentata tra i soggetti sieropositivi è quella compresa tra i 35 e i 59 anni con 64 casi (42 %), seguita da quella compresa tra i 25 e i 34 anni con 60 (40 %). Nella fascia d età fino a14 anni, si sono registrati 15 casi di sieropositività (10 %). L esperienza maturata in questi primi due anni di attività del registro regionale HIV consente di mettere a fuoco alcuni punti critici del sistema di sorveglianza. Tra le priorità, emergono sia la necessità di incrementare la copertura territoriale regionale attraverso una più stretta collaborazione a livello locale tra referenti e medici segnalatori, sia l esigenza di migliorare la qualità delle informazioni trasmesse (nella compilazione della scheda vengono omesse di frequente informazioni di fondamentale importanza quali sesso, anno di nascita del soggetto sieropositivo e indicazione del fattore di rischio). Tabella 3. Distribuzione dei casi segnalati per fattore di rischio - anno tossicodipendenti 27 17,0% omo-bisessuali 9 5,7% emofilici-trasfusi 2 1,3% eterosessuali 21 13,2% prostituta 1 0,6% madre sieropositiva 14 8,8% non determinato 85 53,5% totale % E da auspicare, infine, una maggiore integrazione tra laboratorio deputato alla compilazione della scheda di segnalazione e centro di coordinamento, al fine di acquisire tutte le informazioni indispensabili per la corretta costruzione del database e per un più efficace monitoraggio delle infezioni da HIV nella nostra regione. 13 Malattie infettive, ambiente e vaccini I SEZIONE

13 I SEZIONE 16 Legionellosi e ambiente odontoiatrico: un possibile rischio? M.T. Montagna*, D. Tatò*, C. Napoli*, M. De Benedittis, M. Petruzzi, R. Serpico e Gruppo di Lavoro SItI L Igiene in Odontoiatria * Dip. Medicina Interna e Medicina Pubblica Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari. Dip. Odontostomatologia e Chirurgia, Università degli Studi di Bari. Malattie infettive, ambiente e vaccini Gruppo di Lavoro SItI L Igiene in Odontoiatria Coordinatore Nazionale: Maria Teresa Montagna Partecipanti allo studio: M.T. Montagna (Bari), G. Liguori (Napoli), M.L. Tanzi (Parma), S. Petti (Roma), P. Castiglia (Sassari). Premessa E noto che l ambulatorio odontoiatrico costituisce un ambiente a rischio sia per il paziente che per gli operatori sanitari a causa del numero elevato di persone che lo frequentano e per il tipo di prestazioni che vengono effettuate (4, 6, 17, 19). La contaminazione della strumentazione in uso, provocata sia da microrganismi di origine umana che ambientale, tende a condizionare la qualità dell acqua che scorre nella rete idrica dei riuniti; inoltre, la presenza di biofilm che si crea nel tempo, soprattutto in seguito a lunghi periodi di inattività o al ridotto flusso di acqua, può incrementare il grado di contaminazione (14, 24, 30). Poiché la componente microbica che colonizza il sistema idrico è molto eterogenea e può comprendere anche specie patogene, l uso di strumenti quali siringa aria-acqua, turbina, ablatore e micromotore determina la formazione di particelle di aerosol potenzialmente patogene e può trasmettere infezioni delle vie respiratorie ad eziologia batterica (streptococchi, stafilococchi, pneumococchi, Legionella) o virale (virus influenzali e parainfluenzali, citomegalovirus, rinovirus, adenovirus) (7, 17). Legionella pneumophila, responsabile di polmoniti anche severe, è un batterio che si riproduce negli ambienti acquatici, soprattutto nei sistemi periferici di reti idriche. Questa specie comprende 14 sierogruppi diversi, di cui Legionella pneumophila sg 1finora è stata considerata quella a maggiore rischio infettivo. Di recente sono state rivalutate altre specie (L. anisa, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachae, L. micdadei), comunemente indicate come Legionella species, un tempo considerate tipicamente ambientali e scarsamente patogene ma di recente associate a patologie umane (9, 22, 27). La colonizzazione e moltiplicazione di questi microrganismi dipendono dalla presenza di biofilm, dalla temperatura dell acqua (25-45 ) e da alcuni parametri chimici (ph, cloro, ferro, rame) (1, 18, 21, 25). Inoltre, è strettamente correlata alla presenza di protozoi (Hartmanella vermiformis, Acanthamoeba) che costituiscono un habitat ideale per la sua sopravvivenza, proteggendola dall azione disinfettante del cloro (11, 12). Se si considera che la via aerea gioca un ruolo primario nella trasmissione della legionellosi, l aerosol in ambiente odontoiatrico rappresenta una temibile fonte di infezione sia per gli operatori sanitari che per i pazienti, soprattutto se immunocompromessi (2, 20, 23). In caso di epidemie o di cluster di legionellosi sia in ambito ospedaliero che comunitario le Linee guida prevedono un indagine ambientale allo scopo di identificare le sorgenti di infezione (10). Alla luce di queste disposizioni il Gruppo di lavoro SItI L Igiene in Odontoiatria, che da sempre ha curato le problematiche igienico-sanitarie in tale ambito, ha voluto condurre uno studio pilota sulla presenza di Legionella spp negli impianti idrici dei riuniti odontoiatrici, allo scopo di sensibilizzare il personale di assistenza sanitario ed odontoiatrico sulla prevenzione di questa malattia. Materiali e Metodi Sono stati esaminati 127 campioni di acqua provenienti da altrettanti riuniti odontoiatrici pubblici distribuiti in cinque città italiane (Bari, Napoli, Parma, Roma, Sassari). Prima del prelievo, per ciascun riunito è stato compilato un questionario prestabilito allo scopo di raccogliere alcune informazioni sulla tipologia del riunito e dell attività svolta (numero di pazienti trattati, attività prevalente, caratteristiche tecniche e di manutenzione del riunito, ecc). Il prelievo d acqua è avvenuto nelle condizioni di normale utilizzo, all inizio della settimana e prima delle attività lavorative. La quantità di acqua necessaria per le indagini microbiologiche (1,5 litri) è stata raccolta miscelando quella proveniente da siringa aria-acqua, micromotore, turbina, ablatore di ciascun riunito. Dopo il prelievo, i campioni sono stati trasportati al riparo dalla luce in cassette refrigerate e sottoposti nel più breve tempo possibile alla ricerca dei seguenti parametri microbiologici: - Legionella spp, secondo le indicazioni riportate nelle Linee guida (10). - Pseudomonas aeruginosa, mediante filtrazione di 250 ml di acqua su membrana 0.45 μm e incubazione a 36 per 48 h. - Carica Microbica Totale (CMT) a 22 e a 36.

14 Risultati Dei 127 campioni di acqua esaminati, 40 (31,5%) sono risultati positivi per Legionella spp e 22 (17,3%) per Pseudomonas aeruginosa. Inoltre, la CMT è risultata compresa tra 2 e >10 6 ufc/ml, senza differenze significative tra 36 e 22 (tabella 1). Per quanto riguarda Legionella spp, la carica riscontrata era compresa tra 0 e 4x10 5 ufc/l. In particolare, in 18 riuniti (45%) il microrganismo era presente con una densità pari a ufc/l, mentre in 12 (30%) era >10 4 ufc/l. Gli stipiti isolati sono stati sottoposti a sierotipizzazione: 19 riuniti (47,5%) sono risultati positivi per Legionella species, 11 (27,5%) per Legionella pneumophila sg 1 e 6 (15%) per Legionella pneumophila sg 2-14; infine, 4 (10%) riuniti sono risultati colonizzati da stipiti di Legionella non agglutinabili con gli antisieri più comunemente adoperati (tabella 2). Dall analisi dei questionari è emerso che gli ambulatori esaminati sono dotati di sistemi di aspirazione e condizionatori. L attività prevalente è risultata quella conservativa, seguita da quella ambulatoriale o di prima visita, parodontologia, protesi, chirurgia, pedodonzia, ortognatodonzia. I riuniti posti in questi ambulatori non sempre sono apparsi di recente acquisto (da 1 a 10 anni). Tutti vengono periodicamente sottoposti a manutenzione ordinaria, sono presenti impianti per l aspirazione della saliva a bassa o ad alta velocità. Sono dotati sempre di filtri, spesso anche di valvole antireflusso e/o sistemi autoigienizzanti. Nella maggior parte dei casi viene eseguita la disinfezione del circuito di aspirazione. Tabella 1. Distribuzione di Legionella spp, P. aeruginosa e CMT nell impianto idrico di 127 riuniti. nizzanti lungo l impianto. Inoltre, l assenza del microrganismo in alcuni circuiti non esclude la sua comparsa a breve distanza di tempo: di recente è stato dimostrato che il microrganismo può essere presente nel sistema idrico in forma discontinua, in funzione probabilmente della frequenza d uso o di fattori ambientali (16). Anche la presenza contemporanea di altri batteri Gram negativi idrofili (Pseudomonas, Aeromonas) che compongono il biofilm e in grado di produrre batteriocine possono inibire o limitare la crescita di Legionella. Nel nostro caso P. aeruginosa è stata isolata in 22 campioni, di cui uno solo è risultato popsitivo anche per Legionella. Ne consegue che sporadici controlli microbiologici non sono sufficienti per determinare la reale contaminazione dell acqua e che, qualora sia necessario escludere con certezza la sua presenza nella rete idrica, sarebbe necessario ricorrere a tecniche biomolecolari (31). Per quanto riguarda le specie riscontrate, Legionella species è apparsa quella più frequente (47,5%). Come si è detto, si tratta di specie un tempo considerate scarsamente patogene, alcune delle quali tuttavia (L. bozemanii, L. dumoffii) sono stati associati a severe forme di polmonite comunitaria e/o di encefalite (9, 22, 27). Anche per i sierogruppi 2-14 di Legionella pneumophila, generalmente sottovalutati, di recente è stato dimostrato che possono essere causa di decesso in polmoniti di origine nosocomiale (5, 16, 28). Pertanto, sebbene Legionella pneumophila sg 1, considerata da sempre quella a maggiore rischio infettivo, non sia stata la più frequente nel nostro studio, risulta indispensabile eseguire controlli microbiologici mirati e più assidui sulle acque dei riuniti, curando soprattutto la identificazione di tutte le specie e dei sierogruppi di Legionella isolate. Alla luce di questi dati e poiché nel nostro studio è stata evidenziata anche la presenza di Pseudomonas aeruginosa (17,3%) e valori di CMT spesso elevati sia a 36 che a 22, appare evidente che l ambiente odontoiatrico, in particolare la rete idrica dei riuniti, può rappresentare ancora una volta una sorgente di infezioni aerodiffuse. Risulta confermata negli impianti la costante presenza di biofilm causato da contaminazione e da ristagno notturno dell acqua (26, 31); inoltre, il contatto con saliva e/o sangue del paziente durante la praticampioni campioni Range esaminati positivi N. (%) Legionella spp (31,5) 60-4x10 5 ufc/l P. aeruginosa (17,3) - CMT (36 ) (87) 2 - >10 6 ufc/ml CMT (22 ) (70,9) 5 - >10 6 ufc/ml campioni con valori > 10 ufc/ml (DPR del 24/5/1988). campioni con valori >100 ufc/ml (DPR del 24/5/1988). Tabella 2. Sierotipi di Legionella isolati. Campioni positivi N. (%) Legionella species 19 (47,5) L. pneumophila sg 1 11 (27,5) L. pneumophila sg (15) Legionella non sierotipizzabile 4 (10) Totale 40 Conclusioni Dalla nostra indagine è emerso che il 31,5 % dei riuniti è contaminato da Legionella spp. Per quanto il nostro dato risulti inferiore a quello riportato da altri Autori (2, 13, 29), ancora oggi appare di fondamentale importanza persistere con il corretto utilizzo delle procedure gestionali e di manutenzione dei riuniti. Infatti, Legionella è stata isolata in molti riuniti con cariche significative, nonostante la presenza di filtri e valvole igie- 17 Malattie infettive, ambiente e vaccini I SEZIONE

15 I SEZIONE 18 ca odontoiatrica determina contaminazione degli strumenti rotanti e della siringa aria-acqua, soprattutto nel momento in cui si verifica la depressione del circuito idrico. Poiché non tutti i riuniti sono dotati di serbatoi autoigienizzanti, è auspicabile monitorare periodicamente l acqua che scorre nei circuiti idrici al fine di salvaguardare la salute pubblica attuando interventi mirati di decontaminazione. Malattie infettive, ambiente e vaccini Bibliografia 1. Alary M, Joly JR. Factors contributing to the contamination of hospital water distribution systems by legionellae. J Infect Dis. 1992;165: Atlas RM, Williams JF, Huntington MK. Legionella contamination of dental-unit waters. Appl Environ Microbiol ; 61: Atlas RM. Legionella: from environmental habitats to disease pathology, detection and control. Environ Microbiol 1999; 1: Barbeau J, Nadeau C. Dental unit waterline microbiology: a cautionary tale. J Can Dent Assoc. 1997; 63: Chang, F.Y., S. L. Jacobs, S. M. Colodny, J.E. Stout, and V. L. Yu.. Nosocomial Legionnaires' disease causedb by Legionella pneumophila serogroup 5: laboratory and epidemiologic implications. J. Infect. Dis. 1996; 174: Checchi L, Montebugnoli L, Samaritani S. Contamination of the turbine air chamber: a risk of cross infection. J Clin Periodontol. 1998; 25: Davies KJ, Herbert AM, Westmoreland D, Bagg J. Seroepidemiological study of respiratory virus infections among dental surgeons. Br Dent J 1994; 176: Ditommaso S, Guidetti L, Giacomuzzi M et al. Contaminazione da Legionella degli impianti idrici degli ospedali piemontesi. View and Review Hospital 2000; 1: Fang GD, Stout JE, Yu VL, Goetz A, Rihs JD, Vickers RM.Community-acquired pneumonia caused by Legionella dumoffii in a patient with hairy cell leukemia. Infection 1990; 18: G.U. 5 maggio 2000 n. 103 Le linee guida per la prevenzione controllo della legionellosi 11. Kramer MH, Ford TE. Legionellosis: ecological factors of an environmentally 'new' disease. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1994; 195: Kuchta JM, Nvratil JS, Shepherd ME, Wadowsky RM, Dowling JN, States SJ, Yee RB. Impact of chlorine and heat on the survival of Hartmanella vermiformis and subsequent growth of Legionella pneumophila. Appl Environ Microb 1993; 59: Luck PC, Lau B, Seidel S, Postl U. Legionellae in dental units: a hygienic risk? Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl.1992; 80: Meiller TF, Depaola LG, Kelley JI, Baqui AA, Turng BF, Falkler WA. Dental unit waterlines: biofilms, disinfection and recurrence. JADA 1999; 130: Montagna MT, Castellani Pastoris M, Napoli C, Tatò D, Ricci ML, Cervo A, Barbuti S. Descrizione di un caso di polmonite nosocomiale da Legionella pneumophila sierogruppo 5. Atti del 40 Cong. Nazionale SItI, 8-11 sett.2002, Cernobbio. 16. Montagna MT, Spilotros G, Paglionico N, Tatò D, Napoli C, Iatta R et al Valutazione della distribuzione temporale di Legionella pneumophila negli impianti idrici di une rete ospedaliera. Atti del 40 Cong. Nazionale SItI, 8-11 sett.2002, Cernobbio. 17. Montagna MT, Tatò D, Napoli C, Petti S, Pasquarella C, Liguori G et al. Il rischio infettivo nella pratica odontoiatrica: valutazione della contaminazione microbica ambientale negli ambulatori pubblici odontoiatrici di 8 città italiane. Ann Ig 2002; 14: Neumeister B, Reiff G, Faigle M, Dietz K, Northoff H, Lang F. Influence of Acanthamoeba castellanii on intracellular growth of different Legionella species in human monocytes. Appl Environ Microbiol 2000; 66: Pankhurst CL, Philpott-Howard JN. The microbiological quality of water in dental chair units. J Hosp Infect.1993; 23: Pankhurst CL, Johnson NW, Woods RG. Microbial contamination of dental unit waterlines:the scientific argument. Int Dent J 1998; 48: Paszko-Kolva C, Shahamat M, Colwell RR. Effect of temperature on survival of Legionella pneumophila in the aquatic environment. Microb Releases 1993; 2: Platzeck C, Foerster EC, Schneider MU, Lang C, Ehret W, Arenander H, Rodl W, Domschke W. Encephalitis in Legionella bozemanii pneumonia. Dtsch Med Wochenschr. 1990; 21: Schlossberg D, Bonoan J. Legionella and immunosuppression.semin Respir Infect 1998;13: Shearer BJ. Biofilm and dental office.jada1996; 127: Swanson MS, Hammer B. Legionella pneumophila pathogesesis: a fateful journey from amoebae to macrophages. Annu Rev Microbiol. 2000; 54: Tall BD, Williams HN, George KS, Gray RT, Walch M. Bacterial succession within a biofilm in water supply lines of dental airwater syringes. Can J Microbiol. 1995;41: Taylor TH, Albrecht MA. Legionella bozemanii cavitary pneumonia poorly responsive to erythromycin: case report and review. Clin Infect Dis.1995; 20: Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC, Stout JE, Schousboe M, Widmer A, Summersgill J, File T, Heath CM, Paterson DL, Chereshsky A.Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international collaborative survey.j Infect Dis. 2002;186: Zanetti F, Stampi S, De Luca G, Fateh-Moghadam P, Antonietta M, Sabattini B, Checchi L. Water characteristics associated with the occurrence of Legionella pneumophila in dental units. Eur J Oral Sci 2000; 108: Whitehouse RLS, Peters E, Lizotte J, Lilge C. Influence of biofilms on microbial contamination in dental unit water. J Dent 1991; 19: Williams HN, Paszko-Kolva C, Shahamat M, Palmer C, Pettis C, Kelley J. Molecular techniques reveal high prevalence of Legionella in dental units. J Am Dent Assoc. 1996; 127:

16 I SEZIONE 20 La vaccinazione antinfluenzale M. Conversano, A. Minerba, A. Pesare Dipartimento di Prevenzione AUSL TA/1 U.O. Statistico Epidemiologica AUSL TA/1 Malattie infettive, ambiente e vaccini L influenza ha un forte impatto sanitario, sociale ed economico sia a livello della comunità sia del singolo individuo. Questa malattia costituisce, infatti, ancora un serio problema di sanità pubblica a motivo delle possibili gravi complicanze, specie negli anziani e nei soggetti di categorie a rischio (persone in età infantile ed adulta affette da particolari patologie) che possono portare alla frequente ospedalizzazione se non addirittura al decesso rappresentando infatti, in Italia, ancora la terza causa di morte per patologia infettiva. Tra il 1990 e il 1994, in Italia l influenza ha provocato morti e nel 91% si è trattato di persone al di sopra dei 65 anni di età, dato sottostimato poiché spesso la complicanza dell influenza non è riportata come causa di morte. Si stima, sempre in Italia, che l epidemia della stagione 1999/2000 abbia interessato oltre 10 milioni di persone. Inoltre avendo un altissimo tasso di contagiosità, la sua trasmissione avviene con grande facilità e rapidità con pesanti riflessi sulla vita sociale e i ritmi lavorativi. Infatti nel corso di epidemie estese il tasso d'attacco dell'infezione può variare dal 5% al 30%, con conseguenti importanti ripercussioni negative sull'attività lavorativa, in primo luogo sulla funzionalità dei servizi di pubblica utilità. Obiettivo primario di salute nel P.S.N. Prevenzione dell influenza Prevenzione dell impatto della malattia influenzale a livello individuale di sanità sociale pubblica La prevenzione dell'influenza rientra, pertanto, a buon titolo tra gli obiettivi di salute indicati dal P.S.N. Considerata l evidenza di efficacia della vaccinazione per prevenire l'influenza; sia a livello individuale che mediante l'interruzione della catena di trasmissione dell infezione, si tratta di stabilire la strategia vaccinale più adatta per raggiungere soddisfacenti livelli di protezione nella popolazione. Una strategia vincente deve agire fondamentalmente attraverso due strumenti. Il primo è rappresentato da una politica sanitaria volta a ottenere un incremento della copertura vaccinale, almeno in quelle categorie di soggetti maggiormente a rischio. Il secondo è rappresentato dalla opportunità di utilizzare vaccini che, per costituzione e caratteristiche, offrano l efficacia più elevata possibile Prevenzione dell influenza strategia vaccinale vincente 1 strumento 2 strumento aumento dei livelli impiego di di copertura vaccini sempre vaccinale più efficaci L incremento della copertura vaccinale Nel P.S.N era indicato come obiettivo il raggiungimento di coperture vaccinali contro l influenza pari ad almeno il 75% nella popolazione di età superiore a 64 anni, allo scopo di ridurre l'incidenza della malattia nella categoria di persone maggiormente a rischio per l'insorgenza di complicazioni Riconosciuto ormai da più parti che il pieno raggiungimento di tale risultato è imprescindibile dalla messa in campo di una nuova pianificazione degli interventi, si è venuto delineando un modello operativo e organizzativo che ha visto sia il coinvolgimento sempre più massivo dei medici di famiglia e sia un più razionale utilizzo delle dosi di vaccino disponibile. P.S.N.: raggiungimento di coperture vaccinali contro l influenza pari al 75% nella popolazione di età >64 anni necessità di un nuovo modello organizzativo coinvolgimento sinergia utilizzo MMG operativa ottimale ASL-MMG vaccino Infatti, come sottolineato nel Piano Nazionale Vaccini , i Medici di Famiglia, per i rapporti che mantengono da una parte con il Distretto Socio-Sanitario e dall altra con la popolazione, sono in grado di svolgere un ruolo chiave nella promozione e nella attuazione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale, secondo programmi definiti in sede regionale e locale.

17 Decentramento dell intervento vaccinale: l esperienza della Azienda A.S.L. tarantina Fino alla prima metà degli anni 90 l intervento vaccinale effettuato sulla popolazione ai fini della prevenzione delle malattie infettive veniva tradizionalmente considerato appannaggio pressoché esclusivo, sia sotto il profilo organizzativo che operativo, del medico di sanità pubblica. Inoltre nello specifico della vaccinazione antinfluenzale fino a prima del 1995 l offerta di vaccino era stata quantitativamente modesta e distribuita in modo disomogeneo sul territorio (a macchia di leopardo ) in quanto le ex USL non sempre si mostravano sensibili nella stessa misura verso l utilità della vaccinazione. Inoltre spesso risultavano gravate da problemi di bilancio, tali da scoraggiare di affrontare i costi derivanti da un intervento di una certa portata economica. Dal 1995, con la istituzione del Dipartimento di Prevenzione, si andava concretizzando una strategia unitaria, che si è tradotta in una distribuzione omogenea del vaccino su tutto l ambito provinciale e, soprattutto, nell offerta attiva e gratuita di un sempre crescente numero di dosi in rapporto alle risorse economiche disponibili. La crescente disponibilità economica e il conseguente incremento quantitativo dell offerta di vaccino ha tuttavia comportato il sorgere di una serie di difficoltà logistico-organizzative nella gestione delle campagne di vaccinazione condotte dal solo Dipartimento di Prevenzione, difficoltà che sono andate traducendosi in disagi per l utenza con il rischio di vanificare le campagne di sensibilizzazione a favore della vaccinazione condotte nei confronti della popolazione target. Da qui la necessità di ricercare sinergie operative con i DSS e con i Medici di famiglia, traendo impulso anche dai subentrati Accordi Contrattuali dei Medici convenzionati con il SSN, che introducevano gli incentivi economici in caso di partecipazione a campagne vaccinali organizzate dalla Regione o dalle A.U.S.L. La collaborazione con i medici di famiglia, nel ruolo di parte attiva e operativa nella effettuazione della vaccinazione, parte infatti nel 1998 a seguito dell Accordo per la Medicina Generale ed è andata via via incrementandosi A seguito dell ultimo Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i MMG, che ha introdotto l obbligo della partecipazione dei medici di famiglia nel corso della campagna vaccinale 2001 la quota di dosi gestite dai medici convenzionati è stata la gran parte di quella disponibile con una quota assai modesta amministrata dal Dipartimento di Prevenzione - soprattutto per l approvvigionamento delle comunità (ospedali, enti, addetti ai pubblici servizi, case di riposo, ecc.) -il quale tuttavia ha conservato il ruolo centrale di regia e di coordinamento della campagna stessa, con il fondamentale apporto dei DSS. Nella campagna vaccinale 2001/2002, il 78% del vaccino disponibile è stato somministrato nei soggetti della fascia di età >64 anni, che rappresenta il 15% di tutta la popolazione residente raggiungendo - sulla base delle sole dosi distribuite in forma gratuita dalla A.U.S.L - una percentuale di soggetti di età superiore a 64 anni vaccinati pari al 63,8% (livello di copertura vaccinale) Dalla valutazione tra gli svantaggi e i vantaggi, questi ultimi legati soprattutto al maggior grado di soddisfazione da parte dell utenza per il servizio offerto per disagi e alla possibilità di alto numero di dosi somministrate, il bilancio complessivo sull efficacia è da considerasi positivo. L impiego di vaccini efficaci Sino alla fine degli anni 90 per la vaccinazione antinfluenzale erano disponibili vaccini a base di virus interi inattivati e vaccini sub-virionici, contenenti particelle virali frammentate e purificate, o soltanto gli antigeni di superficie. Il primo vaccino contro l influenza, approntato negli anni 60, è stato quello costituito da virus interi inattivati. Questo tipo di vaccino è caratterizzato dal contenere tutti i componenti virali, consentendo in tal modo la presentazione degli antigeni in forma naturale al sistema immunitario. Si caratterizza per l ottima immunogenicità ma, nel contempo, anche per una certa reattogenicità per cui il rischio di effetti avversi, sia locali che sistemici, ne ha sempre più limitato l impiego e ne controindica la somministrazione nei bambini al di sotto dei 12 anni di età. Per ovviare alla comparsa delle reazioni avverse al vaccino intero sono stati successivamente sviluppati vaccini costituiti soltanto da alcuni componenti del virus (vaccini sub-virionici). Questi ultimi sono attualmente rappresentati dal vaccino split (1974), il quale è costituito da particelle virali frammentate e purificate originati dalla rottura dell'involucro lipidico del virus e dal vaccino a sub-unità (1982) che contiene esclusivamente gli antigeni di superficie, emoagglutinina e neuraminidasi, selezionati e altamente purificati. Entrambi i preparati, grazie ad un minore contenuto in componenti virali, sono scarsamente reattogeni risultando ben tollerabili, presentando minore rischio di reazioni avverse (per lo più reazioni locali nella sede di inoculazione). Per quello a subunità risulta ridotta al minimo anche la possibilità di reazioni allergiche Tuttavia per il fatto che la presentazione al sistema immunitario degli antigeni frammentati di cui sono costituiti i due tipi di vaccino si discosta da quella che è la presentazione naturale del virus, ne riduce sensibilmente l immunogenicità rispetto al vaccino a virus interi, discendendone una minore efficacia protettiva Recentemente, con l intento di poter disporre di un vaccino ottimale, in possesso cioè - al contempo - sia delle caratteristiche di elevata immunogenicità del vaccino a virus interi e sia di quelle di elevata tollerabilità tipica dei vaccini sub-virionici, stati recentemente introdotti sul mercato nuovi vaccini contenenti alcuni adiu- 21 Malattie infettive, ambiente e vaccini I SEZIONE

18 I SEZIONE Malattie infettive, ambiente e vaccini 22 vanti (adiuvante oleoso MF59, liposomi). In pratica consiste nel coniugare un vaccino a sub-unità a determinate sostanze o carrier in modo tale da presentare più efficacemente gli antigeni di superficie al sistema immunitario. Nel caso del vaccino adiuvato virosomale, in particolare, gli antigeni vengono agganciati ai liposomi formando con essi un complesso che imita la presentazione naturale del virus. Come dimostrano numerose sperimentazioni cliniche eseguite in Europa, negli Stati Uniti e in altri Paesi, i vaccini adiuvati sono in effetti capaci di potenziare la risposta immunitaria agli antigeni influenzali rispetto a quella dei vaccini sub-virionici senza adiuvante. Vaccino adiuvato con MF59 L adiuvante MF59, è una microemulsione idrolipidica contenente una sostanza oleosa (squalene, ecc) L emulsione drenata dai linfonodi distrettuali ritarda l'assorbimento dei principi attivi del vaccino, permettendo in tal modo un contatto prolungato nel tempo fra i costituenti del vaccino e le cellule che sono deputate alla sintesi degli anticorpi e alla difesa (immunità umorale e cellulare). In tal modo la risposta in anticorpi e in cellule di difesa viene aumentata di molte volte. I dati ottenuti su pazienti immunizzati con un vaccino contenente l'adiuvante MF59 indicano titoli anticorpali e tassi di sieroprotezione superiori a quelli registrati con i vaccini tradizionali. Questa caratteristica, inoltre, li rende efficaci per un periodo di tempo più lungo rispetto ai vaccini tradizionali. Entrambi i tipi di vaccini adiuvati attualmente in commerci,o e cioè sia quello con l adiuvante MF59 che quello adiuvato virosomale, hanno mostrato una buona tollerabilità e una immunogenicità comparabile in termini di risposta anticorpale. L'azione dei vaccini influenzali varia in rapporto al tipo di vaccino utilizzato, all'età e allo stato di salute del soggetto che riceve la vaccinazione. In generale la maggior parte dei bambini e dei giovani adulti sani sviluppano un buona risposta alla vaccinazione con i preparati convenzionali, mentre i soggetti con malattie croniche possono sviluppare una risposta meno potente in quanto possono presentare un sistema immunitario già compromesso da patologie o da farmaci Anche nei soggetti anziani la risposta al vaccino può essere ridotta a causa di un sistema immunitario meno responsivo. Questo può determinare una ridotta efficacia del vaccino proprio in quelle categorie di soggetti che hanno più bisogno di proteggersi dall'influenza e dalle sue complicazioni. L azione adiuvanti del virosoma Il parere del virologo Come noto i liposomi, nella cui famiglia rientrano i virosomi, sono adiuvanti particolati dotati di elevata capacità di stimolare una buona risposta citotossica e pertanto assai utili per indurre una florida risposta immune nei confronti dei patogeni intracellulari come i virus. Le strutture liposomiali, denominate IRIV (immunopotentiating reconstituted influenza) sono rappresentate da vescicole di circa 150 nm di diametro, la cui membrana è costituita da fosfolipidi (lecitina e cefalina) comunemente presenti nell'organismo umano e da fosfolipidi derivati dal virus influenzale (A/Singapore/6/86). Nello strato lipidico dei virosomi vengono incorporati gli antigeni emoagglutinina e neuraminidasi di due ceppi del virus influenzale di tipo A e di un ceppo del virus influenzale del virus B, scelti annualmente in accordo alle raccomandazioni OMS. Il vaccino virosomale, così composto, mima il virus dell'influenza, simulando la presentazione naturale degli antigeni al sistema immunitario. In particolare, dopo somministrazione, i virosomi si legano mediante l'emoagglutinina ai recettori dei macrofagi, dai quali vengono fagocitati e, nel contempo, ai recettori dei linfociti B che vengono stimolati a proliferare. L ambiente acido all'interno degli endosomi causa un cambiamento conformazionale dell emoagglutinina con esposizione del peptide di fusione che provoca l'unione della membrana virosomale con quella dell'endosoma, Gli antigeni vaccinali espressi sulla superficie degli IRIVs sono così a stretto contatto con i recettori del complesso maggiore di istocompatibilità MHC-II. I complessi composti da MHC-II e dall antigene vengono trasportati alla superficie cellulare dove vengono presentati alle cellule CD4+. I linfociti T così attivati producono citochine e stimolano i linfociti B, già istruiti dal precedente contatto con l'antigene vaccinale a produrre anticorpi ad elevato titolo. Il meccanismo d'azione del vaccino virosomale oltre che a stimolare una risposta umorale ottimale è in grado pertanto anche di stimolare una risposta cellulo-mediata. Quest ultima prerogativa è particolarmente importante soprattutto per l immunizzazione del soggetto anziano, che come noto, presenta con l'avanzare dell'età un naturale declino dell' immunità umorale mentre mantiene attiva quella T-mediata Il virosoma, grazie alla sua composizione, è biocompatibile, facilmente metabolizzato dall'organismo e pertanto dotato di elevata tollerabilità. Prof. Alessandro Zanetti Istituto di Virologia - Università di Milano

19 Efficacia protettiva del vaccino antinfluenzale convenzionale In uno studio di meta-analisi condotto sull efficacia del vaccino antinfluenzale inattivato convenzionale è stato messo in evidenza che nel soggetto anziano non istituzionalizzato induce una minore protezione stimando la sua efficacia protettiva di vari parametri, tra cui le sindromi influenzali diagnosticate clinicamente, i ricoveri per patologie respiratorie, i ricoveri per polmonite-influenza, la mortalità post-ricovero per polmonite-influenza. I risultati di questa meta-analisi, nel riconoscere comunque valida l efficacia del vaccino convenzionale nel ridurre la morbilità e la mortalità legate all influenza in soggetti anziani, ne conferma tuttavia la minore efficacia protettiva rispetto a quella ottenuta nei soggetti di età <65 anni. Stime dell efficacia protettiva del vaccino antinfluenzale in soggetti di età 65 anni non istituzionalizzati Mortalità in generale Mortalità post-ricovero per polmonite-influenza Ricoveri per polmoniteinfluenza Ricoveri per patologie respiratorie Sindromi influenzali diagnosticate clinicamente Efficacia del vaccino antinfluenzale (%) Modificato da Vu T, Farish S, Jenkins M et al. Vaccine, 2002 ; 20(13) : I vaccini influenzali convenzionali hanno infatti dimostrato di prevenire l'influenza nel 80-90% dei soggetti sotto i 65 anni di età dei casi, mentre hanno una efficacia minore nell evitare l influenza nelle persone anziane. In questi soggetti, comunque, anche se il vaccino rivela una ridotta capacità di prevenire l infezione, può attenuarne l entità dei sintomi ed essere efficace per prevenire il coinvolgimento delle basse vie respiratorie e le complicazioni secondarie, riducendo il rischio di ospedalizzazioni e di decessi. Negli anziani può perciò essere utilmente impiegato il vaccino di nuova generazione: il vaccino adiuvato ha dimostrato infatti di determinare negli anziani una risposta paragonabile a quella che si ottiene negli adulti sani con i vaccini convenzionali L influenza rappresenta un problema che ha importanti risvolti non solo sanitari, ma anche di ordine economico. Tenuto conto che la vaccinazione rimane il mezzo migliore per prevenirla, nella stima complessiva dell impatto della malattia certamente va tenuto conto anche dei costi derivanti dalle campagne vaccinali, sia in termini di costo-efficacia che di costo-beneficio. Ciò in quanto in questa fascia di popolazione oltre al maggior consumo di farmaci e visite mediche è più frequente l insorgenza di complicanze correlate all influenza e il ricorso alla ospedalizzazione senza calcolare le esacerbazioni di patologie croniche concomitanti che possono determinare importanti scompensi funzionali. E evidente, quindi, che per questi soggetti devono essere ponderate corrette scelte di sanità pubblica in grado di limitare l impatto dell influenza per ciò che concerne la morbilità e l ospedalizzazione oltre che la mortalità. Già ampiamente dimostrato che la vaccinazione antinfluenzale dell anziano comporta comunque un vantaggio economico sulla spesa sanitaria, anche l impiego del vaccino adiuvato, offrendo migliori caratteristiche di efficacia protettiva rispetto ai vaccini tradizionali, dovrebbe essere in grado di ridurre ulteriormente le in- 23 Malattie infettive, ambiente e vaccini I SEZIONE

20 I SEZIONE 24 fezioni ma soprattutto le possibili complicazioni con una ricaduta positiva in termini di diminuzione della morbilità. e, dunque, con maggiori vantaggi anche dal punto di vista economico: il maggior costo di un vaccino adiuvato - che presenta peraltro un migliorato profilo di tollerabilità - risulterebbe cioè compensato da un incremento del risparmio sulla spesa sanitaria. A tal proposito è di grande interesse quanto emerge da un recente studio di analisi costo-beneficio e di costeffectiveness (Lucioni C., 2002) in cui si sostiene la maggiore convenienza sia sotto il profilo sanitario che economico per il S.S.N. nell impiegare, nel soggetto anziano, il vaccino adiuvato virosomale rispetto ai vaccini tradizionali (split e subunità). Sulla strada della profilassi vaccinale della malattia influenzale nella popolazione anziana, appare quindi ormai necessario - alla luce delle ultime valutazioni farmacoeconomiche sui nuovi vaccini adiuvati - che, dopo aver ottenuto buoni risultati nel raggiungimento dell obiettivo quantitativo ovvero della massima copertura vaccinale, venga profuso grande impegno anche nel raggiungere quello qualitativo della massima copertura immunitaria Bibliografia Bridges CB et al, JAMA 2000; 284: Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome. Piano Nazionale Vaccini Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 1999; 144: Conversano M, Minerba S, Pesare A. Decentramento dell intervento vaccinale: sinergia tra ASL e medici di famiglia. Ann Ig 2002; 14 (Suppl. 3): Lucioni C. Valutazione farmacoeconomica della vaccinazione antinfluenzale nell anziano. Atti del 40 Congresso Nazionale S.It.I.. Volume I: Cernobbio, 8-11 settembre 2002 Pregliasco F. Vaccino antinfluenzale adiuvato virosomale. In Focus, ADIS 2002 Regione Puglia. Delibera di Giunta Regionale 2 luglio 1996, n.103. Programma regionale di esecuzione delle vaccinazioni obbligatorie e facoltative B.U.R. n.77 del Vu T, Farish S, Jenkins M et al. Vaccine, 2002; 20(13): Zanetti AR, Amendola A, Tanzi E et al. Valutazione dell immunogenicità e della tollerabilità di due vaccini antinfluenzali adiuvati in commercio. Atti del 40 Congresso Nazionale S.It.I.. Cernobbio, Malattie infettive, ambiente e vaccini E già disponibile in distribuzione gratuita il CD ROM per riceverlo basta inviare una a: p.lopalco@igiene.uniba.it o chiamare direttamente il numero 080/

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