Strategie ventilatorie in un neonato con grave SAM

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Cristiano Adriano Fantini
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1 Strategie ventilatorie in un neonato con grave SAM Silvana Fioravanti, Michele Mancuso Terapia Intensiva Pediatrica Policlinico Umberto I, Roma

2 Storia perinatale Gravidanza a termine decorsa con alterazione della curva glicemica trattata con dieta ipoglicidica Tamponi vaginali negativi Travaglio > 12 h Tracciati CTG: apparentemente nella norma TC di emergenza per liquido amniotico tinto

3 Alla nascita Apgar: 1 :2; 5 :6. PN: 3600 g EG: 40 settimane Intubazione per grave distress respiratorio e trasferimento presso la nostra TIP

4 All ingresso in TIP Condizioni generali gravi Ventilazione meccanica (A/C) con FiO 2 1 SaO 2 88% Inizia somministrazione di NO 20 ppm Tentativo fallito di HFOV

5 Rx torace all ingresso Referto: Ipoespansione polmonare con fine granularità e broncogramma aereo. Non lesioni pleuriche. Aia cardiaca in asse aumentata di volume. Cannula tracheale in sede.

6 Andamento della FiO2 e dei parametri ventilatori Desametasone 1.5 mg Surfattante in bolo ET BAL con Surfattante (HFVO) (HFVO) 6 10 Rx torace

7 Decorso successivo Ipotensione che richiede infusione di inotropi CID, lieve emorragia polmonare trattate con l infusione di plasma Oliguria trattata con somministrazioni di fluidi e Lasix in bolo

8 Decorso successivo Progressivo miglioramento del distress respiratorio Inizia riduzione della somministrazione dell NO (dalla II gdv). Sospensione in IV gdv. Riduzione degli inotropi e sospensione in IV gdv. Graduale divezzamento dalla VM. Estubazione in 5 gdv. O 2 in cappetta e poi in incubatrice per complessivi 4 giorni Inizia alimentazione per os in 6 gdv

9 Decorso successivo e dimissione Ecoencefalo : lieve iperecogenicità vasi talamo striati a sinistra Consulenza neurocomportamentale: prevalenza dello stato di sonno con motilità spontanea adeguata e fluida. Buona risposta alle stimolazioni superficiali. Tono muscolare passivo e attivo e riflessi neonatali adeguati allo stato comportamentale Dimissione in XV gdv in buone condizioni

10 Dalla letteratura..

11 SAM: trattamento alla nascita Aspirazione del meconio prima dell inizio della ventilazione: nessun vantaggio se eseguita prima dell uscita delle spalle (aspirazione orofaringea): alla nascita (endotracheale): raccomandata se il neonato è depresso o non mantiene adeguata ventilazione: non indicata se il bambino è apparentemente vigoroso alla nascita (FC >100, respirazione spontanea, tono muscolare adeguato):

12 SAM: trattamento ventilatorio Deve tener conto dei meccanismi patogenetici: Ostruzione delle vie aeree distali Polmonite chimica (inattivazione del surfattante) Vasocostrizione polmonare per infiammazione, acidosi, ipossia, shock Edema polmonare da insufficienza cardiaca

13 Impostazione della VM nella SAM Prevenire l air-trapping Ti breve, Te lungo, PEEP basse Reclutare polmone atelettasico HFOV PEEP adeguata Surfattante Ridurre la vasocostrizione polmonare Ossido nitrico Sedazione Ridurre l infiammazione steroidi

14 SAM: interazioni cardiopolmonari Migliorare la performance cardiaca con inotropi Mantenere una buona pressione di perfusione polmonare con vasopressori Mantenere un adeguato ritorno venoso al cuore con il liquidi

15 SAM: terapie aggiuntive Surfattante Riduce la gravità dell insufficienza respiratoria e riduce il numero dei neonati che necessitano di ECMO Somministrate fino a 4 dosi di surfattante BAL con surfattante Ossido nitrico Migliora l outcome Inutili e dannose le dosi > 22 ppm Steroidi Alcuni studi mostrano un beneficio dalla associazione di Desametasone (0.5 mg/kg) e BAL con surfattante diluito

16 Reclutamento alveolare HFOV PEEP Trattamento rescue per l insufficienza respiratoria grave (migliora l ossigenazione per aumento della MAP) Riduce il mismatch ventilazione/perfusione incrementando la capacità funzionale residua Miti da sfatare in caso di PEEP elevata: Riduzione del cardiac output, purchè il paziente sia ben riempito Barotrauma e PNX, PEEP elevate in pz. con CFR normale Manovre di reclutamento Permettono di ventilare con minori pressioni e minore FiO 2 Maggiormente efficaci se adottate precocemente nel decorso ventilatorio

17 Reclutamento alveolare Esistono vari metodi per reclutare gli alveoli (recruitment maneuvers). Impostare valori crescenti di pressioni di picco e di fine espirazione per brevi periodi fino ad ottenere un miglioramento dell ossigenazione (riduzione della FiO 2 ) senza aumento della pco 2 (per riduzione del VT): Aumentare la PEEP di 2 cmh 2 O ogni 5-20 min fino ad ottenere un miglioramento netto della FiO 2 senza ipercapnia o ipotensione. Pressione di picco: aumentarla insieme alla PEEP per garantire un adeguato VT Diminuire di 2 cmh 2 O la PEEP fino al valore che consente di mantenere una FiO 2 accettabile (<0.70).

18 Video della PEEP

19 Reclutamento alveolare PEEP-o-fobia PEEPofobia: termine coniato da Martin Keszler. L ottimizzazione della inflazione polmonare, cosiddetto open lung concept, è raggiunta applicando un adeguato livello di PEEP. La PEEP-o-phobia è difficile da superare e può essere uno dei maggiori ostacoli all ottimizzazione del supporto ventilatorio (barotrauma ed air leaks). E importante capire che non c è un livello di PEEP ottimale né un livello di PEEP sicuro. La PEEP va adattata al livello di capacità funzionale residua, di compliance e di ossigenazione.

20 Valori di PEEP B.no con compliance normale: PEEP: 2-3 cmh 2 O PEEP: 5 cmh 2 O sovradistensione del polmone, ostacolo al ritorno venoso, > pressione venosa cerebrale, < cardiac output B.no con polmoni gravemente atelettasici (bassa compliance e CFR): PEEP: > 5 cm H 2 O per poter raggiungere un adeguato volume polmonare e migliorare il rapporto ventilazione perfusione PEEP: 8-10 cmh 2 O. I valori superiori a 10 cmh 2 O sono in genere utilizzati per il reclutamento (limitati periodi di tempo)

21 Livelli di PEEP ottimali

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