DICHIARA DA COMPILARE SOLO IN CASO DI EVACUAZIONE DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE A SEGUITO DI ORDINANZA SINDACALE DI SGOMBERO O ALTRO PROVVEDIMENTO.

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1 Comune di Rometta Provincia di Messina Area: Servizi Ambiente Territorio Infrastrutture Al Comune di Rometta Oggetto: Eventi calamitosi del scheda segnalazione danni Il/La sottoscritto/a, nato/a il e residente a in via n, codice fiscale, (recapito telefonico ), ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R n.445 (disciplina autocertificazione) e consapevole delle sanzioni anche penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di fatti falsi, richiamate dagli art. 75 e 76 dello stesso D.P.R. 445/2000, compresa l esclusione e/o la decadenza da eventuali benefici, in qualità di: (barrare il tipo) Proprietario dell unità immobiliare ove si ha la residenza; Proprietario dell unità immobiliare diversa dalla residenza; Proprietario del terreno; Residente quale locatario/usufruttuario con atto regolarmente registrato, di proprietà del Sig., nato a il e residente a in via n. ; Legale rappresentante/titolare dell attività economica: Denominazione/ragione sociale, con sede in, via, Partita IVA DICHIARA DA COMPILARE SOLO IN CASO DI EVACUAZIONE DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE A SEGUITO DI ORDINANZA SINDACALE DI SGOMBERO O ALTRO PROVVEDIMENTO. L immobile, a causa dei danni subiti dall evento alluvionale, è oggetto del seguente provvedimento: (indicare estremi del provvedimento) Il nucleo familiare del sottoscritto, residente nell abitazione oggetto del provvedimento di cui sopra, al momento dell evento era composto da n persone.

2 Di aver subito i danni causati dall evento in oggetto, riguardanti (barrare il tipo di danno): Danni ad immobili o beni mobili A1 Immobile adibito ad uso di abitazione principale distrutto o non ripristinabile e/o A2 Immobile adibito ad uso di abitazione non principale distrutto o non ripristinabile e/o A3 Immobile adibito ad uso di abitazione principale gravemente danneggiato ma ripristinabile e/o A4 Immobile adibito ad uso di abitazione non principale gravemente danneggiato ma ripristinabile e/o A5 Parti comuni di condominio e/o, in qualità di Amministratore (o soggetto delegato) A6 Immobile adibito ad attività commerciale distrutto o non ripristinabile e/o pertinenze dello stesso A7 Immobile adibito ad attività commerciale gravemente danneggiato ma ripristinabile e/o A8 Muretti/terreni/strutture diverse da abitazione (specificare) A9 Beni mobili (barrare il tipo): Tutti i mobili distrutti Tutti i mobili danneggiati Una parte di mobili danneggiati Una parte dei mobili distrutti Che l immobile/i danneggiato/i è/sono ubicato/i in: n. progressivo Contrada/frazione via foglio particella DICHIARA inoltre che: L unità immobiliare danneggiata o distrutta è stata edificata nel rispetto delle autorizzazioni edilizie, nulla osta, licenze edilizie o concessioni edilizie previste dalla normativa urbanistica, o comunque che, al momento dell evento, erano state conseguite in sanatoria ai sensi delle normative vigenti; I danni causati sono stati causati esclusivamente dagli eventi in oggetto;

3 se le procedure di rimborso assicurativo non sono state definite, il sottoscritto si impegna, nel caso vengano previsti contributi, a comunicare l avvenuta riscossione e l importo del rimborso assicurativo; I danni subiti si possono riassumere come da tabella seguente Descrizione del bene Descrizione del danno Stima sommaria del danno in Strutture dell edificio Impianti tecnologici (elettrici, idraulici, termici)

4 Macchinari destinati alla produzione e/o vendita di prodotti Attrezzature (arredi)

5 Terreno e/o muretti di recinzione Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione di danno è necessaria per accedere ai benefici che eventualmente saranno previsti da successiva ordinanza e nella misura indicata in essa, ma non da diritto, né fornisce garanzia certa di erogazione di contributi, in quanto subordinata all effettivo stanziamento di idonei fondi statali e/o regionali Ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Leg.vo n.196/2003 e s.m.i., il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo gli competono tutti i diritti previsti dal D.Leg.vo 196/2003 Data Firma Allega alla presente: a) Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; b) Documentazione fotografica beni immobili; c) Documentazione fotografica beni mobili; Ci si riserva di presentare perizia di stima da parte di professionista abilitato per la quantificazione effettiva dei danni.