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1 N.B. Allegare attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di cui al tariffario SUAP IL/LA SOTTOSCRITTO/A AL COMUNE DI PALERMO Settore Servizi alle Imprese Sportello Unico per le Attività Produttive Via Ugo La Malfa n Palermo ATTIVITA DI TINTOLAVANDERIA Ai sensi dell art. 79 D.Lgs. 59/2010 Art. 2 L. 84/2006-; C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita:, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia Nella Titolare di Ditta Individuale Qualità di: Rappresentante legale della società Da compilare in caso di società C.F. P. IVA Tel. Ragione Sociale Comune Sede Provincia Via, piazza N civico CAP Data di costituzione Tel. N registro imprese T R A S M E T T E Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 49 Legge 122/2010 SEGNALAZIONE CERTIFICATA per INIZIO ATTIVITA di TINTOLAVANDERIA R e l a t i v a a A B C D D 1 D 2 D 3 N U O V O E S E R C I Z I O APERTURA PER SUBINGRESSO CESSAZIONE ATTIVITA VARIAZIONI TRASFERIMENTO DI SEDE MODIFICA LOCALI/ATTIVITA MODIFICA CICLO PRODUTTIVO Spazio riservato all'ufficio Protocollo Note

2 S e z i o n e A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO L ESERCIZIO E UBICATO A PALERMO IN S e z i o n e B - APERTURA PER SUBINGRESSO L ESERCIZIO E UBICATO A PALERMO IN SUBENTRERA ALL IMPRESA DENOMINATA : C.F. P. IVA A SEGUITO DELL ATTO DI: ( *) Compravendita Affitto d azienda Donazione Fusione Conferimento Successione Scadenza o Risoluzione contratto d affitto Altre cause STIPULATO IN DATA REGISTRATO IN DATA AL N NEL COMUNE DI S e z i o n e C C E S S A Z I O N E D I A T T I V I T A TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE o COMUNICAZIONE N. DEL L ESERCIZIO E UBICATO A PALERMO IN CESSA DAL PER: Trasferimento proprietà o gestione dell impresa Chiusura definitiva dell esercizio

3 S e z i o n e D - V A R I A Z I O N E L ESERCIZIO UBICATO A PALERMO IN SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SOTTOSEZIONI : D 1 D2 D3 S e z i o n e D 1 T R A S F E R I M E N T O D I S E D E SARA TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO UBICATO A PALERMO IN S e z i o n e D 2 M O D I F I C A L O C A L I / A T T I V I T A LA SUPERFICIE DELL ESERCIZIO SARA : AMPLIATA A: RIDOTTA A : L ATTIVITA ESISTENTE SARA : AMPLIATA DALL ATTIVITA DI RIDOTTA DELL ATTIVITA DI S e z i o n e D 3 M O D I F I C A C I C L O P R O D U T T I V O L ATTIVITA ESERCITATA CONSISTERA IN :

4 Q U A D R O A U T O C E R T I F I C A Z I O N I IL SOTTOSCRITTO, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), DICHIARA (artt. 46 e 47, Dpr 445/2000) Di avere la disponibilità dei locali dove verrà svolta l attività in virtù dell atto di stipulato il registrato il al n nel comune di che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n.575" (antimafia) Di essere in possesso del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi Che l'immobile oggetto della presente segnalazione 1. è dotato del: Certificato di agibilità; n del nel quale l immobile risulta così identificato: Inoltre, dal rilascio del certificato, l immobile non ha subito interventi edilizi soggetti a preventiva autorizzazione o concessioni Certificato di agibilità provvisoria rilasciato ai sensi dell'art. 15 della L.R. 19/94; rilasciato al sig./ra nato/a a il / / dall'ufficio in data / / con il n Inoltre si dichiara che l immobile non ha subìto dall'epoca del rilascio del sopraccitato certificato interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione edilizia. non ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85; ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85, ed allega documentazione comprovante l avvenuta presentazione agli Uffici del Settore Edilizia Privata. è stato realizzato antecedentemente al 1934 (Occorre allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio o, nel caso di, perizia giurata, entrambe a firma di tecnico abilitato). Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro. Che l'esercizio non necessita dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all utilizzo di ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro; Di appartenere alla categorie di imprese di cui all'articolo 2 del decreto del Ministro delle attività produttive in data 18 aprile 2005); Impatto acustico a) che trattasi di attività la cui rumorosità non è superiore ai limiti individuati dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in data 14 novembre 1997, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 280 del 1 dicembre Scarichi di acque reflue che gli scarichi prodotti dall attività sono classificati quali: acque reflue assimiliate alle acque reflue domestiche ai sensi dell art. 2 del D.P.R. 227/2011 in quanto trattasi di lavanderia con impiego di lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico e che effettivamente trattino non più di 100 kg di biancheria al giorno, acque reflue industriali (quantitativo di biancheria al giorno superiore al limite predetto) per le quali è titolare di autorizzazione allo scarico ai sensi del D.Lgs. 152/2006 n. del rilasciata da

5 che il responsabile dell'attività di lavanderia è il/la signor/ra nato/a a ( ), il residente a ( ), in via n. C.F.. dichiarazione del responsabile dell attività produttiva per accettazione della nomina Il sottoscritto nato/a il residente a in via n. C.F. Dichiara di accettare la superiore nomina. Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma FIRMA

6 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46, DPR 445/2000, DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita:, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia Tel. DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita:, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia Tel. DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma

7 DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO (ai sensi dell art. 4, comma 1 della Legge 84/2006 Il / La sottoscritto/a Nato/a il a Prov. Residente a In via/piazza N Nella qualità di consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) DICHIARA essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali ai sensi dell art. 2 comma 2 della L. 84/2006 es.m.i.4: a) corso di qualificazione tecnico-professionale effettuato nell anno presso sede di della durata di ore ( ); b) attestato di qualifica professionale rilasciato da con sede in in data - periodo di inserimento della durata di almeno un anno presso con sede in dal al ; c) diploma di maturità tecnica o professionale o di livello post-secondario superiore o universitario, inmaterie inerenti l'attività, rilasciato da con sede in in data, d) periodo di inserimento presso imprese del settore non inferiore a: un anno, se preceduto dallo svolgimento di un rapporto di apprendistato della durata prevista dalla contrattazione collettiva - apprendistato presso periodo dal al ; - inserimento presso periodo dal al ; e ) due anni in qualità di titolare socio partecipante al lavoro collaboratore familiare degli stessi dal al presso con sede in ; f ) tre anni, anche non consecutivi ma comunque nell arco di cinque anni, nei casi di attività lavorativa subordinata dal al presso con sede in ; ; FIRMA

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