Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DICHIARAZIONE DI AGIBILITA DI EDIFICI DESTINATI AD ATTIVITA ECONOMICHE Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Altri titolari Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale di nascita Sesso Cittadinanza (Art. 10 D.P.R. 7/09/2010 n. 160) Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Mod. Comunale (Modello 0994 Versione )

2 Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Titolare dell'intervento in quanto Num. atto atto Num. registrazione Titolare del procedimento edilizio Num. PDC Permesso Di Costruire DIA Denuncia Inizio Attività SCIA Segnalazione Certificata Inizio Attività Attività edilizia libera Varianti procedimento edilizio Num. PDC Permesso Di Costruire SCIA Segnalazione Certificata Inizio Attività Codice pratica (*) Protocollo Num. (*) (CODICE FISCALE GGMMAAAA HHMM) Descrizione sintetica dell'intervento che in data COMUNICA ha ultimato l esecuzione dei seguenti lavori

3 relativamente all'agibilità totale parziale parziale a completamento Localizzazione dell'intervento riguardante l'immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale CAP

4 Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA In materia di valutazioni igienico sanitarie che, le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene; che l'immobile non è soggetto è soggetto alle prescrizioni del D.M. 18/09/2002 previste per le strutture sanitarie che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità In materia di superamento barriere architettoniche che le opere eseguite sono conformi a quanto previsto dagli artt. 77 e 82 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 che l'unità immobiliare realizzata non è adibita è adibita a locale pubblico o privato aperto al pubblico e si allega perizia giurata resa ai sensi dell art. 82 comma 4 D.P.R. 06/06/2001 n. 380 attestante il rispetto delle disposizioni vigenti in materia di abbattimento delle barriere architettoniche In materia di prevenzione incendi (VV.FF.) ai sensi del D.P.R. 01/08/2011 n. 151 non sono previste attività soggette ai controlli di prevenzione incendi di cui al D.P.R. 01/08/2011 n. 151 (allegato 1) sono previste attività soggette ai controlli di prevenzione incendi di cui al D.P.R. 01/08/2011 n. 151 (allegato 1), indicate ai numeri Categorie ammesse A B C è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco CPI numero è stata presentata SCIA al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di presentazione Numero In materia di opere strutturali ai sensi degli artt. 25 comma 3 lett. a, e 67, del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 come da ricevuta di non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo ovvero non sono state modificate le strutture esistenti dell edificio che restano adeguate alla destinazione d uso autorizzata dai titoli abilitativi e richiesta il collaudo statico delle strutture è stato depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia Protocollo num. In materia d'impiantistica allega le seguenti dichiarazioni di conformità complete degli allegati obbligatori (progetto o schema finale dell impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, visura camerale di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali) relative agli impianti indicati nella successiva tabella Tipologia Impianto D.M. 37/2008 Dichiarazioni ai sensi DI.RI. Ex art. 7 D.M Legge 46/90 Certificazioni di collaudo degli impianti

5 Elettrico Fotovoltaico Riscaldamento Idrico Gas Climatizzazione Radiotelevisivo Antifurto Protezione scariche atmosferiche Scale mobili Protezione antincendio Canne fumarie per combustibili solidi che gli impianti non evidenziati, non sono stati istallati o sono stati realizzati impianti prima dell'entrata in vigore della L. 13/03/1990 n. 46, mai modificati dopo tale data e conformi alla normativa vigente in materia di adeguamento e sicurezza In materia di messa in esercizio degli ascensori e montacarichi ai sensi dell'art. 12 del D.P.R. Del 30/04/1999 n. 162 non si chiede l'assegnazione del numero di matricola si chiede l'assegnazione del numero di matricola, ed allega comunicazione nella quale viene indicato: la velocità, la portata, la corsa, il numero delle fermate e il tipo di azionamento; il nominativo o la ragione sociale dell'installatore dell'ascensore o del costruttore del montacarico o della piattaforma elevatrice; la ditta abilitata cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell'impianto; il soggetto incaricato ad effettuare le ispezioni periodiche dell'impianto, ai sensi dell'art. 13 comma 1; dichiarazione di conformità CE ai sensi dell art. 7 comma 2 L.R. 28/05/2007 n. 13 In materia di contenimento dei consumi energetici le opere non sono soggette agli obblighi della suddetta normativa le opere sono soggette agli obblighi della suddetta normativa ed alla presentazione di perizia, asseverata dal direttore dei lavori, relativa alla conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alla relazione di cui all'art. 7 comma 1 L.R. 28/05/2007 n. 13 (la presente dichiarazione di fine lavori è inefficace se non è accompagnata dalla predetta asseverazione del direttore dei lavori) ai sensi dell art. 7 comma 3 L.R. 28/05/2007 n. 13 le opere non sono soggette agli obblighi della suddetta normativa le opere sono soggette agli obblighi della suddetta normativa ed alla presentazione dell attestato di prestazione energetica (A.P.E.) In materia di catasto che la tipologia di intervento eseguita non prevede l'aggiornamento della mappa catastale che la tipologia di intervento eseguita prevede l'aggiornamento della mappa catastale che, ai sensi dell art. 6 comma 5 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380, la comunicazione di inizio dei lavori presentata ai sensi del comma 4 o 7 del medesimo articolo, è valida anche ai fini di cui all'art. 17 comma 1 lett. b del R.D.L. 13/04/1939 n. 652, convertito, con modificazioni, dalla L. 11/08/1939 n pertanto non è necessario produrre nuova documentazione (in caso di CILA) che, ai sensi dell art. 25 comma 1 lett. a del D.P.R. 06/06/2001 n. 380, si allega alla presente richiesta di accatastamento dell'edificio, sottoscritta dal richiedente, il certificato di agibilità, per la trasmissione a cura di codesto ente all Agenzia del Territorio

6 che è stato presentato all Agenzia del territorio l'aggiornamento catastale conforme all'ultimo titolo abilitativo sopra indicato e si allega ricevuta di accatastamento e gli elaborati grafici Ricevuta n. In materia di terre e rocce da scavo ai sensi del D. Lgs. 152/2006, D.M. 161/2012 l'intervento eseguito non è soggetto alla normativa in materia di terre e rocce da scavo ha riutilizzato il materiale anche parzialmente e necessita il deposito della dichiarazione che individui i processi industriali e/o i siti idonei nei quali il materiale è stato effettivamente utilizzato ha utilizzato il materiale e rientra nell'applicazione del Decreto 10/08/2012 n. 161 ed ha ottenuto l'approvazione del piano di utilizzo Autorizzazione n. In materia di contributo di costruzione ai sensi art. 16 D.P.R. 06/06/2001 n. 380 l'intervento eseguito non è soggetto al pagamento del costo di costruzione è soggetto al pagamento del costo di costruzione ed a tal fine dichiara che l'importo dovuto è stato integralmente versato è stato versato in soluzione rateizzata ed allega attestazione di versamento dell'ultima rata dovuta a saldo l'intervento eseguito non è soggetto al pagamento degli oneri di urbanizzazione è soggetto al pagamento degli oneri di urbanizzazione ed a tal fine dichiara che l'importo dovuto è stato integralmente versato è in corso di pagamento rateizzato è in corso di pagamento rateizzato ed allega attestazione di versamento dell'ultima rata dovuta a saldo In materia di scarichi acque/fognature non sono presenti scarichi disperdenti in suolo/non sono presenti scarichi l edificio oggetto dell'intervento realizzato è regolarmente allacciato alla rete fognaria, secondo le specifiche tecniche dettate dall Ente gestore è stata ottenuta l'autorizzazione allo scarico dei reflui in suolo o acque superficiali Numero In materia di inquinamento acustico che l'intervento realizzato, in conformità a quanto previsto dalla L. 26/10/1995 n. 447 e dal regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose non è stato/non è soggetto a valutazione di impatto acustico in quanto non sono presenti e non sono previsti macchinari, impianti rumorosi o operazioni comunque rumorose sorgenti di rumore significative dovute ad operazioni di movimentazione o carico scarico merci aumenti di flussi di traffico significativi rumorosità di tipo antropico attività rientrante nell'allegato B del D.P.R. 19/10/2011 n. 227 è stato oggetto di valutazione di impatto acustico/clima ed ha ottenuto il parere favorevole/nulla osta da parte dell ufficio Ambiente/ARPA in data e non sono intervenute varianti in corso d'opera che abbiano modificato le previsioni della valutazione

7 In materia di requisiti acustici passivi e impatto acustico ai sensi del Regolamento per la disciplina delle attività rumorose l'intervento non è soggetto alla presentazione di documentazione acustica l'intervento è soggetto alla presentazione di documentazione acustica ed allega nulla osta, relazione di collaudo acustico riferiti all impatto acustico (se previsto da Regolamento comunale) Numero relazione conclusiva del rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici (se previsto da Regolamento comunale) In materia di inquinamento atmosferico relativamente allo scarico di fumi in atmosfera per gli impianti produttivi di cui al D.Lgs. 03/04/2006 n. 152 l'attività non produce emissioni in atmosfera l'attività produce emissioni di fumi in atmosfera ed è stata richiesta A.U.A. allo SUAP Prot n. Visto il D.P.R. 06/06/2001 n. 380 ATTESTA ai sensi dell'art. 10 del D.P.R. 07/09/2010 n. 160 che il collaudo finale di cui all art. 23 comma 7 D.P.R. 6/06/2001 n. 380 è allegato alla presente (obbligatorio in caso di DIA o SCIA) che l opera è agibile e non è prevista la produzione di domanda ai sensi dell'art. 25 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia, di cui al D.P.R. 6/06/2001 n. 380 che per l'agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari, funzionalmente autonome, sono state completate e collaudate le opere strutturali connesse, inoltre sono state completate le parti comuni dell'edificio, le opere di urbanizzazione primaria sono funzionali rispetto all'edificio e l'accesso alle stesse avviene in sicurezza senza commistioni con la parte cantierata (da utilizzare solo per agibilità parziali) 3. Domicilio elettronico di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: la Posta Elettronica Certificata del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. la Posta Elettronica Certificata del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale (vedere sezione Elenco allegati). 4. Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni

8 ELENCO ALLEGATI Allegati in relazione all'impianto elettrico Dichiarazione di conformità impianto elettrico art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto elettrico art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto elettrico L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto elettrico L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto fotovoltaico Dichiarazione di conformità impianto fotovoltaico art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto fotovoltaico art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto fotovoltaico L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto fotovoltaico L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto riscaldamento Dichiarazione di conformità impianto riscaldamento art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto riscaldamento art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto riscaldamento L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto riscaldamento L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto idrico sanitario Dichiarazione di conformità impianto idrico sanitario art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto idrico sanitario art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto idrico sanitario L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto idrico sanitario L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto gas

9 Dichiarazione di conformità impianto gas art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto gas art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto gas L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto gas L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto climatizzazione Dichiarazione di conformità impianto climatizzazione art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto climatizzazione art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto climatizzazione L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto climatizzazione L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto radiotelevisivo Dichiarazione di conformità impianto radiotelevisivo art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto radiotelevisivo art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto radiotelevisivo L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto radiotelevisivo L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto antifurto Dichiarazione di conformità impianto antifurto art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto antifurto art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto antifurto L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto antifurto L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto protezione scariche atmosferiche Dichiarazione di conformità impianto protezione scariche atmosferiche art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto protezione scariche atmosferiche art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37

10 Dichiarazione di conformità impianto protezione scariche atmosferiche L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto protezione scariche atmosferiche L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto scale mobili Dichiarazione di conformità impianto scale mobili art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto scale mobili art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto scale mobili L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto scale mobili L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto protezione antincendio Dichiarazione di conformità impianto protezione antincendio art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto protezione antincendio art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto protezione antincendio L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto protezione antincendio L. 05/03/1990 n. 46 Allegati in relazione all'impianto canne fumarie per combustibili solidi Dichiarazione di conformità impianto protezione canne fumarie per combustibili solidi art. 7 comma 1 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di rispondenza impianto protezione canne fumarie per combustibili solidi art. 7 comma 6 D.M. 22/01/2008 n. 37 Dichiarazione di conformità impianto protezione canne fumarie per combustibili solidi L. 05/03/1990 n. 46 Certificazione di collaudo impianto protezione canne fumarie per combustibili solidi L. 05/03/1990 n. 46 Altri allegati 0889 Certificato di collaudo finale 0070 Procura speciale / Delega Ricevuta Versamento effettuato per il pagamento dell'onerosità prevista (se richiesta)

11 pagamento Importo Quietanza n Perizia giurata resa ai sensi dell art. 82 comma 4 D.P.R. 06/06/2001 n. 380 attestante il rispetto delle disposizioni vigenti in materia di abbattimento delle barriere architettoniche Comunicazione nella quale viene indicato la velocità, la portata, la corsa, il numero delle fermate e il tipo di azionamento, il nominativo o la ragione sociale dell'installatore, la ditta abilitata cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell'impianto e dichiarazione di conformità CE Perizia, asseverata dal direttore dei lavori, relativa alla conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alla relazione di cui all'art. 7 comma 1 L.R. 28/05/2007 n. 13 Attestato di prestazione energetica (A.P.E.) Certificato di agibilità Ricevuta di accatastamento Elaborati grafici Dichiarazione che individui i processi industriali e/o i siti idonei nei quali il materiale è stato effettivamente utilizzato Approvazione del piano di utilizzo terre e rocce da scavo Attestazione versamento dell'ultima rata dovuta a saldo in riferimento al costo di costruzione pagamento Importo Quietanza n Attestazione versamento dell'ultima rata dovuta a saldo in riferimento agli oneri di urbanizzazione pagamento Importo Quietanza n Autorizzazione allo scarico dei reflui in suolo o acque superficiali Nulla osta in riferimento all impatto acustico Relazione di collaudo acustico Relazione conclusiva del rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)

12 Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: