Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Ufficio Scolastico Regionale per l Abruzzo Direzione Generale

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1 Allegato 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA PESTALOZZI 2016 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Docente di Dirigente scolastico Luogo nascita Codice fiscale personale in servizio presso(denominazione scuola) Città e Prov. istituzionale Dirigente CHIEDE Data di nascita Tel. Codice mecc. di partecipare alla selezione per il Programma Pestalozzi di formazione continua A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze di legge connesse al rilascio di dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione ed in particolare di quanto previsto dal DPR n.445 del e successive modifiche e integrazioni, di essere in possesso dei requisiti di ammissione e dei titoli culturali, scientifici e professionali di seguito specificati: REQUISITI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE [compilare la sezione 1) oppure la 2)] Servizio effettivamente prestato nella scuola per la propria qualifica di Contratto a Tempo Indeterminato SI Tel Periodo di prova superato il Sezione 1)Laurea in Lingue e letterature straniere, conseguita in data presso Certificazione di competenza linguistica (almeno B2 del QCER) A) TITOLI CULTURALI (come specificati nel CV in formato EU) (max punti) N.B.Per qualsiasi titolo vanno specificati ente, durata e luogo. Laurea * Fino a 100 p. 0,50 ; da 101 a 109 p.1; 110/110 e lode p. 2 (max 2p.) *Solo per chi partecipa con il requisito di ammissione 2) e possiede un diploma come titolo (docenti scuola dell infanzia e primaria) Sezione 2) Lingua Livello del QCER, con certificato rilasciato in data da (Ente riconosciuto ai sensi del Decreto e successive modificaz. e integraz.) Laurea presso Voto Riservato alla Commission e

2 Seconda laurea Fino a 100 p. 0,50 ; da 101 a 109 p.1; 110/110 e lode p. 2 (max 2p.) Dottorato di ricerca (p. 1) Seconda Laurea Voto presso Master di I e/o II livello, corsi di perfezionamento e/o specializzazione su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamento-apprendimento e formazione, ecc, almeno annuale (1p. per ogni titolo; max 2p.) Certificazione linguistica di livello più alto rispetto a quella sopraindicata (C1 QCER 1p.; C2 QCER 2p) Posizione di merito in concorso a cattedre e/o per Dirigente scolastico (p.0,25 max 1) Specializzazione per il sostegno (p.0,50) Corso di alta qualificazione post diploma (p. 0,50 max 1) livello del QCER certificato rilasciato in data da (Ente riconosciuto ai sensi del Decreto e successive modificazioni e integrazioni) Concorso indetto con OM n. del Patente europea e analoghi (p. 0,50 max 1) Seconda Laurea in Lingue e letteratura straniere (p. 1) Altre certificazioni linguistiche per altra lingua rispetto a quella indicata con livello B2 (p.0,50 max 2)

3 Certificazione di livello più alto rispetto a quella indicata B2 (C1 p.1; C2 p.2) Abilitazione per insegnamento di lingue/conversazione (0,50 p. per ognuna max. 2) Laurea conseguita all estero (p. 2) Diploma di studi superiori conseguito all estero (p. 1) Idoneità all insegnamento all estero rilasciata dal Ministero Affari Esteri (p. 0,25 per ciascuna lingua/tipologia) TOTALE TITOLI CULTURALI B) TITOLI SCIENTIFICI(come specificati nel CV in formato EU) DA ALLEGARE(max punti) Riservato alla Commission e Monografia a stampa su tematiche pubblicata in data

4 inerenti i sistemi scolastici, l insegnamento-apprendimento e formazione, ecc, (1p. per ogni monografia; max 2p.) Articolo/saggio su sistemi scolastici, insegnamento-apprendimento e formazione pubblicato in testo a stampa di autori vari ovvero pubblicato in riviste/siti online (da 0.25 a 0,50 p. ; max 2p.) pubblicata in data Titolo: Prodotto multimediale su sistemi scolastici, insegnamentoapprendimento e formazione realizzato e/o pubblicato in riviste/siti onlinedi agenzie formative o culturali (0.50 p. ; max 2p.)

5 Pubblicazioni in lingua straniera (monografia a stampa) (p. 1; co-autore p. 0,50 max 2) pubblicata in data pubblicata in data pubblicata in data pubblicata in data Pubblicazione articoli e/o collaborazioni con riviste, in lingua straniera. (p. da 0,25 a 0,50 max 2) TOT. TITOLI SCIENTIFICI C) TITOLI PROFESSIONALI(come specificati nel CV in formato EU) (max punti) Docenza in corsi di formazione per docenti su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoeffettuata in data Riservato alla Commission e

6 apprendimento e la formazione (0.50 p. ; max 2p.) presso presso Coordinamento in corsi di formazione per docenti su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoapprendimento e la formazione (0.25 p. ; max 2p.) Incarico di collaboratore, funzione strumentale, staff dirigenziale o assimilati (p. 0,50; max p. 2) Incarico di Referente/componente

7 commissioni, gruppi di lavoro, reti (p. 0,25; max 1) Comando presso IRRE, MIUR e UU.SS.RR. per compiti di supporto (p. 1; max 2) Incarico e collaborazione presso Università (intero anno) (p.1; max 2) Cultore della materia (p. 1; max 2) Materia Materia Partecipazione a corsi, convegni, Tipologia

8 seminari su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoapprendimento e la formazione [da 0,25 (evento singolo) 0,50 (all estero oppure > di una giornata) max 2] Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Cultore di lingue presso università o agenzia straniera (p.1; max 2) Lingua Lingua Incarico attività di traduttore/interprete svolto in data/periodo

9 (p. 0,25; max 1) svolto in data/periodo svolto in data/periodo svolto in data/periodo Componente di commissioni per esami di lingue presso centri di certificazione autorizzati (p.0,50; max 1) Incarico Incarico Incarico Incarico Incarico di docenza di lingua straniera all Università (p. 1; max 2) Lingua Lingua Attività/incarichi di insegnamento in scuole italiane all estero (o europee) per incarico del MAE (p. 1; max 3) Materia Materia Materia

10 Incarico di docenza di lingua straniera in corsi/seminari/convegni (p. 0,50; max 2) Partecipazione a progetti europei/scambi culturali/partenariati/comenius/etwu inning/stage all estero (p. 0,50; max 3p.) Incarico di referente/coordinatore progetti europei (p. 0,50; max p.2)

11 Componente di commissioni esaminatrici in concorsi a cattedre per le lingue straniere (p. 0,50; max 1) svolto in data/periodo svolto in data/periodo presso TOT. TITOLI PROFESSIONALI TOTALE PUNTEGGIO ASSEGNATO... Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) alla presente domanda: ALLEGA - il proprio curriculum vitae, nel quale specifica il possesso dei titoli culturali, scientifici e professionali rilevanti ai fini della presente selezione e dei quali chiede la valutazione; - la copia della certificazione linguistica di livello.. del QCER in lingua..; - copia delle pubblicazioni - fotocopia della carta di identità. INFORMATIVA PRIVACY: In attuazione dell'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996 n. 675, i dati personali liberamente comunicati saranno registrati su archivio elettronico e/o informatico protetto e trattati in via del tutto riservata dall'ufficio Scolastico Regionale per la PUGLIA - Ufficio III mediante strumenti manuali, elettronici e telematici nel pieno rispetto di detta legge. I dati personali forniti non verranno comunicati a terzi né altrimenti diffusi, eccezione fatta per le persone fisiche o giuridiche che per conto e/o nell'interesse dell'usr effettuino specifici servizi elaborativi o svolgano attività connesse, correlate, strumentali o di supporto a quelle dell'ufficio stesso. L'invio della domanda autorizza formalmente il trattamento dei dati in conformità al decreto legislativo n.196/2003 in materia di privacy. Luogo e data Firma. Visto del dirigente scolastico