Al Sindaco del Comune di Chiusa di S. Michele P.zza Bauchiero Bruno Chiusa di S. Michele

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1 Al Sindaco del Comune di Chiusa di S. Michele P.zza Bauchiero Bruno Chiusa di S. Michele OGGETTO: INSTALLAZIONE DI APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DI CUI ALL'ART. 110, COMMI 6 E 7 E/O DI ALTRI GIOCHI LECITI (art. 86 comma 1 e comma 3 lettera c del T.U.L.P.S.) (in esercizi commerciali o pubblici diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al 1 o 2 comma dell'art. 86 o di cui all'articolo 88 ovvero per l'installazione in altre aree aperte al pubblico) La/Il sottoscritta/o... nata/o il a (prov.) residente a... via/piazza.... recapiti telefonici n fax : ...@.. in proprio in nome e per conto della società..... con sede legale a via/piazza... n... partita I.V.A.. che rappresenta in qualità di legale rappresentante con la carica di DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445, sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n 445 del e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e dell art. 489 del Codice Penale e s.m.i. che intende INSTALLARE I SEGUENTI GIOCHI di cui all'art. 86, comma 1 e comma 3 lettera c del T.U.LL.P.S. (barrare la/e voce/i interessata/e) n... apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all'articolo 110, comma 6 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni. n... apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all'articolo 110 comma 7 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni. n... apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici) del tipo e/ n... altri giochi leciti del tipo... 1

2 nei locali siti in Via/Corso/Piazza... Chiusa di S. Michele aventi una superficie di m 2... (la superficie dell'esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili; non comprende quella adibita a magazzini, deposti, locali di lavorazione, uffici eservizi) nei quali svolge attività prevalente di... con autorizzazione/dia n.... del... dei quale dichiara di avere la disponibilità a titolo di: proprietario; conduttore con contratto di locazione; altro (specificare). 1. di non avere in corso provvedimenti di sospensione, o revoca dell'attività riferibili all'autorizzazione di cui al punto 1; 2. che lo svolgimento del l'attività avviene in modo conforme alle seguenti prescrizioni: a) l'attività può essere iniziata decorsi trenta giorni dalla data di presentazione della presente dichiarazione, contestualmente all'inizio dell'attività l'interessato dovrà darne comunicazione scritta all'ufficio Polizia Amministrativa del Comune; b) la presente dichiarazione, copia della comunicazione di cui al punto a) e il documento attestante la consegna o l'invio all'ufficio Polizia Amministrativa, dovranno essere tenute a disposizione degli agenti ed ufficiali di pubblica sicurezza e costituiranno autorizzazione all'esercizio dell'attività; c) è fatto obbligo di esporre la tabella dei giochi vietati; d) che i giochi installati rispettano i limiti numerici fissati dal Ministero dell Economia e delle Finanze in relazione alla superficie del locale in cui verrà effettuata l installazione; e) sono autorizzati i giochi contenuti nell'elenco DEI GIOCHI INSTALLATI che costituisce parte integrante della presente dichiarazione; tutte le variazioni a tale elenco dovranno essere comunicate ed autorizzate dall'ufficio Licenze di Pubblica Sicurezza; f) è fatto obbligo agli esercenti di non consentire l'accesso ai giochi ai minori degli anni 16 fino alle ore 13.00, nei giorni in cui vengono tenute lezioni scolastiche; g) è vietato l'utilizzo degli apparecchi e dei congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità ai minori di 16 anni; h) l'utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui all'art. 110 comma 6 è vietato ai minori di anni 18; i) su ogni apparecchio automatico da gioco deve essere apposto il nulla osta "per la messa in esercizio" (in originale) e quello "di distribuzione" (in copia conforme). j) gli apparecchi o congegni di all'art. 110, comma 6 non possono essere contigui agli apparecchi di altre tipologie; D I C H I A R A consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale 1. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del T.U.L.P.S.); 2. di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione oppure (specificare barrando una delle due caselle) di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione

3 condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 3. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 del T.U.L.P.S.); 4. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 legge 31/5/65, n. 575, recante Disposizioni contro la mafia ; 5. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data.dal Tribunale di ; 6. di non essere stato interdetto o inabilitato; 7. (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero.. rilasciato dalla Questura di... in data... con scadenza Allega: [ ] autocertificazione antimafia degli altri soci legali rappresentanti. ELENCO DEI GIOCHI INSTALLATI (compilando il modello di seguito allegato) due copie (di cui una in bollo) delle tariffe praticate; Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. n. 445/2000, idonei controlli, anche a campione e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli art. 46, 47 del D.P.R. n. 445/2000 Chiusa S. M.

4 Decreto Direttore Generale dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato Prot. N. 495/UDG Articolo 2 (Numero massimo degli apparecchi installabili di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b) 1. In ciascun bar ed esercizio assimilabile è installabile un apparecchio o congegno di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 15 metri quadrati di superficie destinata alla somministrazione. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 50 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 50 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a In ciascun ristorante ed esercizio assimilabile è installabile un apparecchio o congegno di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 30 metri quadrati di superficie destinata alla somministrazione. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 100 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 100 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4.( ) 4. In ciascun albergo ed esercizio assimilabile è installabile un apparecchio o congegno di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 20 camere. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 4 fino a 100 camere, elevabile di una unità ogni ulteriori 100 camere, fino ad un numero massimo pari a In ciascuna sala pubblica da gioco è installabile un apparecchio di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 10 metri quadrati di superficie del locale. 6. In ciascun agenzia di raccolta delle scommesse ed in ciascun altro esercizio titolare di autorizzazione ai sensi dell articolo 88 del T.U.L.P.S. è installabile un apparecchio o congegno di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 15 metri quadrati di superficie del locale. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 6 fino a 100 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 100 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a In ciascun esercizio che raccoglie scommesse su incarico di concessionari di giochi, titolari di autorizzazione ai sensi dell articolo 88 del T.U.L.P.S., è installabile un apparecchio o congegno di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 15 metri quadrati di superficie del locale. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 50 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 50 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a Per i circoli privati, organizzazioni, associazioni ed enti collettivi assimilabili di cui all articolo 1, comma 2, lettera f), si osservano le disposizioni dei precedenti commi 1 e 2, con esclusivo riferimento all area destinata alla somministrazione. Articolo 3 (Disposizioni generali) ( ) 2. In nessun caso è consentita l installazione degli apparecchi da gioco all esterno dei locali od aree destinati alle attività degli esercizi di cui all articolo 1, comma Negli esercizi di cui ai commi 1, 2, 3, 4, 7 e 8 dell articolo 2, l offerta complessiva di gioco tramite apparecchi o congegni non deve riguardare esclusivamente l installazione, nei limiti quantitativi di cui agli stessi commi, degli apparecchi o congegni previsti all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), del T.U.L.P.S.. Negli esercizi di cui al comma 5, il numero di apparecchi o congegni di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), non può, comunque, essere superiore al numero complessivo delle altre tipologie di apparecchi o congegni presenti nell esercizio stesso. 4. Negli esercizi di cui ai commi 1, 2, 3, 7 e 8 dell articolo 2, gli apparecchi o congegni di cui all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), del T.U.L.P.S. non possono essere contigui agli apparecchi di altre tipologie. Negli esercizi di cui ai commi 4 e 5 dello stesso articolo 2, gli apparecchi o congegni previsti all articolo 110, commi 6 e 7, lettera b), sono collocati in aree specificamente dedicate.

5 da compilare solo in caso di nomina di un rappresentante La/Il sottoscritta/o. nata/o il a (prov.) residente a. via/piazza NOMINA rappresentante per la suddetta attività la/il signora/signor.. nato il a (prov. ), residente in via n Chiusa di S. Michele ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE La/Il sottoscritta/o accetta la rappresentanza conferita. Dichiara inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazione non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 e dall art. 483 del codice penale, 1. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione oppure(specificare barrando una delle due caselle) di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 2. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 T.U.L.P.S.); 3. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 legge 31/5/65, n. 575, recante Disposizioni contro la mafia ; 4. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data.dal Tribunale di ; 5. di non essere stato interdetto o inabilitato; 6. di non intendere oppure di non essere in grado di certificare i sopraindicati punti 3. ; 4. ; 5. ; 7. ; (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero..rilasciato dalla Questura di. in data. con scadenza Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. n. 445/2000, idonei controlli, anche a campione e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli art. 46, 47 del D.P.R. n. 445/2000 Chiusa S. Michele

6 ELENCO DEI GIOCHI INSTALLATI in esercizi commerciali o pubblici diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al primo o secondo comma dell' art. 86 odi cui al l'articolo 88 ovvero per I' installazione in altre aree aperte al pubblico Il/la sottoscritto/a... consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, titolare dell'autorizzazione all' installazione di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all'art. 110, commi 6 e 7 come da D.I.A. presentata/ricevuta in data... prot. n... nei locali siti in Chiusa di San Michele... nei quali svolge attività prevalente di... aventi una superficie di metri quadrati... COMUNICA che nei locali suddetti sono installati i seguenti giochi: n... apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all'articolo 110, comma 6 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni. n... apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all'articolo 110 comma 7 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni. numero... apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici) del tipo... altri giochi leciti del tipo... DICHIARA che gli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all'art. 110, comma 6 e comma 7, installati nei locali oggetto dell'attività sopra indicata sono in possesso del nulla osta per la messa in esercizio, in corso di validità. IL PRESENTE ELENCO, VIDIMATO DALL'UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA, COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE DELLA LICENZA SOPRA INDICATA. DOVRÀ INOLTRE ESSERE TENUTO A DISPOSIZIONE DEGLI AGENTI ED UFFICIALI DI PUBBLICA SICUREZZA. TUTTE LE VARIAZIONI DOVRANNO ESSERE COMUNICATE (compilando un nuovo elenco secondo il modello fornito da quest'ufficio) E AUTORIZZATE DALL'UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. n. 445/2000, idonei controlli, anche a campione e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli art. 46, 47 del D.P.R. n. 445/2000 Chiusa di San Michele