Piera Poletti CEREF Padova 1. Pediatra e rischio clinico. No way out. Prevenire, educare, gestire, imparare

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2 Tassonomia Analisi evento Tassonomia Errori Fattori contribuenti CEREF Padova 2

3 Esiti Prevenire:CULTURA Accertare Attività ed esiti Competenze Percezioni Team: competenze, fiducia, collaborazione, impegno Informazioni e comunicazioni Misure implementate e da implementare Utilizzare metodi e strumenti Identificazione Monitoraggio Prevenire:Identificare Safety Walk Round Giro per la sicurezza Incident reporting Segnalazione eventi avversi e quasi eventi Focus group Trigger FMEA Reclami e segnalazione famigliari, bambini e volontari Prevenire:PERILS Policy Politica della sicurezza Education and training Educazione e Formazione Resources - Risorse Improving communication Migliorare la Comunicazione Legal Tutela legale Study Studiare e analizzare Tassonomia PERILS Prevenire:AGIRE Piano per la sicurezza Leadership Coinvolgimento del team e altri stakeholder interni ed esterni Competenze per la sicurezza del paziente Tecniche per l affido/consegna (briefing, SBAR, checklist, I Pass the baton) CEREF Padova 3

4 Prevenire, Gestire, Imparare Educare Tutti insegniamo Tutti apprendiamo 1999 European Forum BMJ - IHI Coinvolgimento FAMIGLIA Adozione di comportamenti di prevenzione Collaborazione per la prevenzione Segnalazione fattori di rischio e eventi avversi Gestione evento avverso Comunicazione Analisi Gestione Collaborazione al miglioramento Ricerca Famiglia: Segnalazione Somministrazione farmaci Complicanze Dispositivi Comunicazione tra personale Comunicazione tra famiglia e personale Altro Coinvolgimento BAMBINI Adozione di comportamenti di prevenzione Segnalazione rischi Collaborazione al miglioramento Daniels JP, Hunc K, Cochrane DD, Carr R, Shaw NT, Taylor A, Heathcote S, Brant R, Lim, Ansermino JM, Identification by families of pediatric adverse events and near misses overlooked by health care providers, CMAJ, January 10, 2012,184,1 Prevenire, Educare, Imparare Gestire Se un evento è accaduto MUST Informare tutto il team Analisi (Protocollo di Londra, Root cause analysis..) Valutare chi coinvolgere nella Root cause analysis/protocollo di Londra sull evento Attivare il supporto alla seconda vittima uno di noi Identificare insieme i cambiamenti sulla base dei risultati della analisi CEREF Padova 4

5 Se un evento è accaduto MUST Prima informazione alla famiglia/bambino Assumere misure di gestione della situazione clinica del paziente della organizzazione Condividere la cura Comunicazione completa ed informata Coinvolgimento per il miglioramento: cambiamento Ogni giorno dobbiamo riaffermare il reciproco impegno per la sicurezza del paziente (e dell operatore) e il reciproco sostegno di fronte a nuove circostanze Grazie della attenzione Commenti e suggerimenti poletti@ceref.it CEREF Padova 5

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