Fondo Pensione Gruppo Intesa Sanpaolo Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 1 di 6 Vers. 46/201505

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1 Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 1 di 6 Spett.le Fondo Pensione Gruppo Intesa Sanpaolo c/o Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Viale Stelvio, 55/ Milano MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE PER INTERVENTI DI RISTRUTTURAZIONE RELATIVI ALLA PRIMA CASA DI ABITAZIONE DELL ADERENTE O DEI FIGLI UTILIZZABILE DAL PERSONALE IN SERVIZIO ALLA DATA DEL 31/8/2013 Luogo e data, / / Il sottoscritto Nato a ( ) il / / In servizio presso (Società/Divisione/Direzione/Servizio/Ufficio) Cod. Fisc. Tel. Uff. Cell. Indirizzo dichiara, sotto la propria esclusiva responsabilità: di essere NUOVO ISCRITTO (chi ha aderito ad un fondo pensione a partire dal 28 aprile 1993); di essere VECCHIO ISCRITTO (chi ha aderito ad un fondo pensione prima del 28 aprile 1993 e non ha mai riscattato); e di essere a conoscenza dei requisiti previsti dallo Statuto del Fondo Pensione per l esercizio dell opzione prescelta; Ex Fondo Comit: SI NO Elegge a proprio recapito il seguente indirizzo: Via n Città Provincia CAP Elegge a propria residenza il seguente indirizzo: Via n Città Provincia CAP richiede un anticipazione pari a: Una percentuale della posizione individuale del. Euro, indicata al netto delle ritenute di legge. Euro, indicata al lordo delle ritenute di legge. Nota Bene: Le richieste di anticipazione di importo superiore al limite percentuale stabilito dalla normativa (75%) sul valore della posizione individuale dell iscritto al momento dell uscita verranno considerate valide nei limiti massimi definiti dalla normativa stessa.

2 Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 2 di 6 e richiede di accreditare l importo erogato sul proprio conto corrente di accredito dello stipendio alle seguenti coordinate bancarie (Codice IBAN): Codice Paese Codice Controllo CIN ABI CAB Numero Conto Corrente Al fine di sostenere: realizzazione degli interventi di recupero del patrimonio edilizio, relativamente alla propria prima casa di abitazione, sita in (*); realizzazione degli interventi di recupero del patrimonio edilizio, relativamente alla prima casa di abitazione dei propri figli, sita in (*); (*) specificare qui di seguito l indirizzo esatto dell immobile: Via n Città Provincia CAP Dichiara di essere in possesso dei requisiti necessari per fruire delle suddette somme e si impegna a fornire la documentazione attestante il sostenimento delle spese sopra indicate nei casi richiesti; di aver preso visione delle informazioni riportate nel documento Istruzioni, qui interamente richiamato, e di accettare integralmente i disposti stabiliti; di essere responsabile della veridicità e correttezza dei dati e delle informazioni fornite nel presente modulo e si impegna a fornire al Fondo ogni ulteriore informazione richiesta ai fini del conseguimento delle somme medesime (ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000). Autorizza il Fondo al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, anche nei confronti di terzi, ivi inclusi i soggetti ai quali l iscritto ha ceduto a garanzia su finanziamento il credito derivante dalla propria posizione previdenziale, in conformità alle prescrizioni di legge ed esclusivamente secondo le finalità connesse e/o strumentali alla presente domanda, ai sensi del D. Lgs. 196/03; ad effettuare le verifiche in merito alla completezza e correttezza della documentazione prodotta e a richiedere informazioni e documentazione aggiuntiva; a detrarre dalla posizione individuale, nel caso di importo richiesto al netto delle ritenute di legge, il corrispondente ammontare lordo che verrà pertanto escluso da ogni successiva rivalutazione. Si impegna a trasmettere entro i termini stabiliti (max entro 6 mesi dall erogazione dell anticipazione) la documentazione definitiva non allegata alla presente; a restituire totalmente l importo dell anticipazione nel caso di mancato invio della suddetta documentazione, oppure la parte eccedente le spese sostenute in caso di documentazione parziale. Allega alla presente i seguenti documenti (barrare la casella in corrispondenza di ciascun documento effettivamente allegato) Fotocopia documento di identità.

3 Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 3 di 6 E inoltre: (Barrare le caselle necessarie) Certificato di residenza dell iscritto o dichiarazione recante l impegno a trasferire la propria residenza nel comune ove è ubicato l immobile al termine dei lavori (disponibile Modello in allegato). Atto notarile da cui risulti la proprietà dell abitazione. Dichiarazione rilasciata da parte dell'impresa edile (architetto, geometra o altra figura/struttura competente) attestante che le spese sostenute sono relative ad interventi di recupero del patrimonio edilizio di cui alle lettere a), b), c), e d) dell'art. 3, comma 1, DEL DPR 6 giugno 2001, n (fac simile allegato da far compilare e sottoscrivere dall Impresa che effettua i lavori di ristrutturazione). Copia del contratto da cui risultino gli interventi da realizzare con indicazione della spesa complessiva. Copia della delibera assembleare e della tabella millesimale di ripartizione delle spese, nel caso in cui gli interventi siano effettuati su parti comuni dell edificio. Copia fatture e ricevute fiscali che attestino il pagamento dei lavori effettuati. In assenza delle fatture, preventivi di spesa fermo restando l obbligo di inviare copia delle fatture definitive non appena disponibili e comunque non oltre 6 mesi dall erogazione della somma. L iscritto dovrà altresì sottoscrivere la dichiarazione in calce al modulo. Firma del richiedente DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA IN CASO DI RICHIESTA ANTICIPAZIONE SULLA BASE DI DOCUMENTAZIONE PROVVISORIA Io sottoscritto, ribadisco l impegno di trasmettere copia delle fatture attestanti gli oneri sostenuti entro 6 mesi dall erogazione dell anticipazione e dichiaro di essere consapevole che nelle more dell invio della predetta documentazione il Fondo non potrà dare corso a ulteriori anticipazioni. Ribadisco altresì l impegno di reintegrare al Fondo l importo anticipato al lordo delle imposte in caso di mancato invio delle fatture e delle ricevute fiscali Firma del richiedente N.B. Il Fondo non si assume alcuna responsabilità a fronte di dati erroneamente comunicati, incompleti o mancanti. La tassazione verrà pertanto applicata ai sensi delle disposizioni legislative vigenti e sulla base dei dati disponibili.

4 Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 4 di 6 MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE PER IL CAMBIO DI RESIDENZA (Anticipazioni per ristrutturazione) Luogo e data, / / Il sottoscritto Codice Aderente Nato a ( ) il / / In servizio presso (Società/Divisione/Direzione/Servizio/Ufficio) Cod. Fisc. Iscritto al Fondo Pensione Gruppo Intesa Sanpaolo DICHIARO di voler trasferire entro 18 mesi dalla conclusione dei lavori per cui richiedo l anticipazione, la mia residenza nell immobile oggetto di ristrutturazione. Per qualsiasi comunicazione o informazione ulteriore, il Fondo potrà contattarmi ai seguenti recapiti telefonici (segnare uno tra questi, per una sicura reperibilità): Tel. Abitazione Tel. Lavoro Cellulare Firma del richiedente

5 Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 5 di 6 FAC SIMILE MODELLO PER LA CERTIFICAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEGLI INTERVENTI DI MANUTENZIONE ORDINARIA/STRAORDINARIA/RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO/RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA SULLA PRIMA CASA DI ABITAZIONE ALLA NORMATIVA (DPR 380/2001) La Società appaltatrice degli interventi di manutenzione ordinaria/straordinaria/restauro e risanamento conservativo/ristrutturazione edilizia sull abitazione sita nel comune di in via di proprietà del Signor/a DICHIARA che tali lavori rientrano in quelli previsti dalla normativa art. 3, comma 1, lettere a), b), c) e d), D.P.R. n 380/2001. (timbro e firma della Società) Luogo e data

6 Modulo anticipazioni ristrutturazione prima casa Pag. 6 di 6 Informativa ai sensi dell'art. 13, del D.Lgs 196/2003 Nota Bene il presente modulo deve essere firmato esclusivamente dal coniuge o dai figli (non dall iscritto) per i quali si richiede l anticipazione e rinviato unitamente a tutta la documentazione richiesta. Il Fondo Pensione per il Personale delle Aziende del Gruppo Bancario Intesa Sanpaolo informa che la documentazione a corredo della richiesta di anticipazione contiene dati personali e sensibili che verranno trattati, sia con supporto cartaceo sia con l'ausilio di strumenti elettronici, ai fini della liquidazione delle quote versate al Fondo. Il conferimento di tali dati é necessario alla liquidazione delle spettanze dovute e, pertanto, il rifiuto a fornire la documentazione di cui sopra ed il mancato consenso alle fasi del trattamento rendono impossibile l'espletamento di tale attività. I dati possono essere comunicati a: società che svolgono servizi bancari, finanziari e assicurativi; soggetti che offrono servizi per l acquisizione, la registrazione ed il trattamento di dati rivenienti da documenti o supporti forniti o originati dagli stessi clienti ed aventi ad oggetto lavorazioni massive; soggetti che intervengono nel rapporto per la trasmissione dei flussi contributivi a favore degli iscritti; soggetti che svolgono attività di stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni agli iscritti; soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la gli iscritti; soggetti che forniscono servizi di outsourcing di hardware ed elaborazione di dati. Titolare del trattamento dei dati é Il Fondo Pensione Gruppo Intesa Sanpaolo, con sede legale in Milano, P.zza Paolo Ferrari, 10. All'interessato competono tutti i diritti di cui all'art. 7, del D.Lgs 196/2003 per l esercizio dei quali può rivolgersi al Service Amministrativo Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., Viale Stelvio n. 55/57, Milano. Dichiaro/iamo di aver letto l'informativa ed: *** acconsento/iamo non acconsento/iamo al trattamento dei dati.