Modulo di domanda per rilascio licenza SALA GIOCHI Ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S.

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1 Bollo 1,62 Al Comune di Via Servizio Commercio Modulo di domanda per rilascio licenza SALA GIOCHI Ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso o M o F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In Via/P.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale Partita I.V..A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia 1

2 In Via/P.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti CHIEDE APERTURA DI SALA GIOCHI AI SENSI ART. 86 T.U.L.P.S. Il rilascio della licenza per l apertura di una sala giochi (art. 86 TULPS) Ubicata in Rozzano, Via n A TAL FINE DICHIARA Che per il titolare/legale rappresentante/delegato non sussistono i casi ostativi previsti dagli artt. 11, e 131 del TULPS 1, che impediscono il rilascio della licenza; Di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio: 1. i regolamenti locali di polizia urbana; 2. i regolamenti locali Igienico Sanitari; 3. i regolamenti edilizi;. le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; Di avere la disponibilità dei locali a titolo di ; (proprietario, affittuario, ecc.) 1 Possesso dei requisiti morali: Art 11 TULPS salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di Polizia debbono essere negate: 1. a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a 3 anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2. a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; Le autorizzazioni di Polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato, o contro l Ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all Autorità [e a chi non può provare la sua buona condotta]. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego dell autorizzazione. Art. 12 TULPS Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti (7), non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto. Art 92 TULPS Oltre a quanto è preveduto dall art 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la Sanità pubblica, o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza, o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, per infrazione alla legge sul Lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. Art. 131.TULPS Le autorizzazioni di polizia previste in questo titolo, fatta eccezione per quelle indicate dagli artt. 113, 121, 123 e 12, non possono essere concesse a chi è incapace di obbligarsi. 2

3 oscritto, ai sensi dell art. 5, c. 1, del D.P.R. 03/06/1998, n. 252 dichiara inoltre che: Di voler osservare il seguente orario di apertura e chiusura ; Di osservare il seguente giorno di chiusura settimanale ; Che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all art.153 del Regolamento T.U.L.P.S.; I locali sono provvisti di autorizzazione di agibilità/usabilità rilasciata in data e di destinazione d uso conforme alla richiesta; I locali e le attrezzature saranno verificate dall Azienda ASL competente, tramite il Settore Commercio; I locali non sono ubicati in stretta prossimità di scuole, chiese o altri luoghi di culto, ospedali o simili; I locali sono provvisti, nell area esterna, di adeguati parcheggi pubblici e privati; I locali sono provvisti di impianto elettrico e di attrezzature adeguate alle norme vigenti; I locali sono adeguati alle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonoro causate dall attività o dagli impianti, secondo quanto previsto dall art. 8, comma 2 e 6 della legge n. 7/95 e dal DPCM 5/12/1997 (Determinazione dei requisiti acustici passivi degli edifici); Il locale ha una superficie complessiva (esclusi accessori e servizi) pari a mq. ; All interno dei locali verrà svolta l attività di ; (negli esercizi nei quali la somministrazione al pubblico di alimenti o bevande viene svolta congiuntamente ad attività di intrattenimento, questa è prevalente in quanto la superficie utilizzata per il suo svolgimento è pari almeno ai tre quarti della superficie complessiva a disposizione, esclusi i magazzini, i depositi, gli uffici e i servizi e la somministrazione di alimenti e bevande è effettuata esclusivamente nei confronti di chi usufruisce a pagamento dell attività di intrattenimento); nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575; nei confronti dell impresa sopra specificata, così come nei confronti dei membri del Consiglio di Amministrazione e/o Legali Rappresentanti, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575; è a conoscenza che nei confronti di tutti i soci dell impresa sopra specificata non sussiste alcuna causa di decadenza, divieto, sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e di tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all art. del D.Lgs. 08/08/199 n. 90; Consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 5) Che i giochi da installarsi sono i seguenti: n. apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (privi di monitor) art. 110 c. 7 lett. a) TULPS; n. apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (art. 110 c. 7 lett. c) TULPS ); n. apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che distribuiscono vincite in denaro (art. 110 c. 6 TULPS; n. apparecchi meccanici (biliardi, calcetto, freccette) o elettromeccanici (flipper ); n. altri giochi (carte da tavolo, di società, ecc.); che gli apparecchi sono conformi alla vigente normativa e che hanno caratteristiche tecniche che non consentono il gioco d azzardo; 3

4 di essere a conoscenza che l utilizzo di apparecchi e congegni di cui al comma 6 dell art. 110 del TULPS è vietato ai minori di anni 18; di tenere esposta la tabella nella quale sono indicati, oltre ai giochi d azzardo, quelli che l autorità di P.S. ritiene di vietare nel pubblico interesse e nella quale è indicato il divieto delle scommesse; di essere a conoscenza delle sanzioni penali ed amministrative previste dall art. 110 del TULPS;, li Firma N.B. L inizio dell attività è subordinato all ottenimento del nulla osta ai fini igienico-sanitari dello stabilimento rilasciato dalla ASL competente e alla presentazione di dichiarazione d inizio attività relativa agli apparecchi da gioco installati. Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell art. 21 della legge 21/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda è corrispondente al vero. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. SI ALLEGA: Sala gioc hi Planimetria dei luoghi, in scala 1:100, evidenziante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi e le vie di entrata e di uscita, con esatta indicazione della collocazione dei giochi; Atto costitutivo / statuto della società/ copia Visura Camera Registro Imprese autocertificazione); (anche Documentazione che i locali sono provvisti di impianto elettrico e di attrezzature adeguate alle norme vigenti; Documentazione comprovante che i locali sono adeguati alle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonoro causate dall attività o dagli impianti, secondo quanto previsto dalla normativa in materia di inquinamento acustico (relazione di impatto acustico redatta da un tecnico competente); Certificato di Prevenzione incendi (per locali con capienza superiore a 100 posti) o dichiarazione capienza inferiore; Elenco dei giochi installati all interno del locale allegando i relativi nulla osta dei Monopoli di Stato; Copia della carta d identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e dell eventuale delegato alla gestione;, lì _ / / FIRMA

5 Spazio riservato all Ufficio DOMANDA RICEVIBILE DOMANDA IRRICEVIBILE; mancano i documenti indicati con la freccia 5