DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE

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1 TITOLO: IMPLEMENTAZIONE DELL EDUCAZIONE TERAPEUTICA IN BAMBINI AFFETTI DA DIABETE TIPO 1 E NELLE LORO FAMIGLIE CON PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA PREVENZIONE DELLE CRISI IPOGLICEMICHE SEVERE PROGETTO DI RICERCA Il diabete mellito tipo 1 (DMT1) è un disordine metabolico su base autoimmune causato da una progressiva e selettiva distruzione delle cellule beta del pancreas che avviene in soggetti geneticamente predisposti. E la malattia metabolica più diffusa nell età pediatrica; in Italia l incidenza è 12.2 casi/ abitanti (1), il tasso di incidenza nelle province di Bologna e Ferrara è di 18 casi/ abitanti (2), simile a quello dei paesi dell Europa centrale. La sua incidenza è in costante aumento, stimato in circa il 4% all anno e tale aumento riguarda soprattutto i bambini in età prescolare, con proiezioni di trend che prevedono un raddoppiamento dei casi nei prossimi 10 anni (3). Il DMT1 richiede un trattamento insulinico per tutta la vita e l ottenimento di un controllo metabolico ottimale (HbA1c <7.5%) è fondamentale per prevenire le complicanze a lungo termine della malattia. Nonostante ciò, il raggiungimento di un buon controllo glicemico è spesso difficile. Infatti, rispetto al diabete dell adulto, il DMT1 nell età pediatrica è complicato non solo dalla limitata capacità di comunicazione dei bambini più piccoli, ma anche dall imprevista assunzione di cibo, dalla pratica di attività fisica non programmata (4) o da atteggiamenti di ribellione e ricerca di autonomia tipici degli adolescenti. Questi fattori predispongono il paziente ad ampi sbalzi della glicemia con il rischio di picchi iperglicemici e soprattutto di episodi ipoglicemici severi. Proprio la paura dell ipoglicemia viene considerata da molti autori come il più grande ostacolo alla compliance al regime terapeutico ed al conseguimento di un buon controllo (5). I principali dati riportati in letteratura sull incidenza di ipoglicemia severa oscillano tra 3 e 20 casi/100 pazienti/anno (6, 7). Dati recentemente rilevati nel nostro centro mostrano un valore medio negli ultimi 10 anni di 15 casi/100 pazienti/anno. La cura del diabete in età pediatrica necessita di una gestione più complessa che coinvolge tutta la famiglia del bambino (8). Il bambino e la famiglia vengono educati alla decisione delle dosi insuliniche da somministrare mediante l autocontrollo glicemico e cioè mediante l autovalutazione

2 plurigiornaliera della glicemia dal sangue capillare. Oltre alla somministrazione multiiniettiva o con microinfusori di insulina, cardini principali della terapia del diabete in età pediatrica sono un regime dietetico corretto e programmato e l attività fisica. Vi è infatti un educazione specifica che riguarda l alimentazione, ed in particolare il conteggio dei carboidrati contenuti nei cibi, al fine di ottimizzare il controllo metabolico. Nonostante gli accorgimenti adottati, i livelli medi di HbA1c dei pazienti pediatrici sono lontani da quanto indicato dalla letteratura come valore ottimale e la media della maggior parte dei centri nel mondo si aggira su valori di 8-8.5% (4) (valore medio centro pediatrico di Bologna dicembre %). L educazione terapeutica promossa dal team diabetologico è ormai considerato il fulcro della terapia del bambino con diabete e della sua famiglia che mira, attraverso l empowerment dei pazienti, ad aumentare e rinforzare le conoscenze sulla terapia basal-bolus, sull autocontrollo glicemico, sulle regole alimentari generali e sulla conta dei carboidrati (9, 10). I pazienti seguiti dal Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica di Bologna sono trattati con terapia basal-bolus in oltre l 80% dei casi e il sistema della conta dei carboidrati ad un livello di base viene insegnato a tutti i pazienti ed alle loro famiglie. PIANO DI ATTIVITA Gli obiettivi principali del progetto sono: 1. diminuire nel corso dei 12 mesi del progetto il numero delle ipoglicemie gravi 2. migliorare il grado di educazione terapeutica dei pazienti e delle loro famiglie seguiti presso il Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica di Bologna attraverso: - il miglioramento delle conoscenze della cinetica delle insuline - il miglioramento delle conoscenze su come effettuare l autocontrollo della glicemia - il perfezionamento delle conoscenze sulla conta dei carboidrati - il miglioramento delle conoscenze degli effetti dell attività sportiva sui profili glicemici - riduzione del valore di HbA1c di 0.5% (5 mmol/mol). METODOLOGIA APPLICATA: 80 pazienti, dai 6 ai 18 anni, seguiti dal Centro di Riferimento Regionale per la Diabetologia Pediatrica di Bologna verranno invitati a partecipare al progetto firmando un consenso informato.

3 Un medico con esperienza in diabetologia pediatrica seguirà i partecipanti per tutta la durata del progetto e, attraverso l organizzazione di lezioni frontali interattive a piccoli gruppi, verranno programmati momenti di approfondimento su diversi argomenti di diabetologia pediatrica; anche le visite di routine previste nel corso dell usuale follow-up dei pazienti potranno essere utilizzate a tale scopo. Verrà somministrato un questionario specifico riguardante le conoscenze sul diabete all inizio del percorso educativo. Il questionario conterrà domande che riguarderanno i profili insulinemici, l autocontrollo glicemico, la conta dei carboidrati e gli effetti dell attività fisica sulla glicemia. Conterrà indicativamente 20 domande a risposta multipla. Lo stesso questionario verrà riproposto al termine del progetto. Per i partecipanti ci sarà la possibilità di utilizzare per 6 giorni un dispositivo per il monitoraggio continuo della glicemia, al fine di poter rilevare parametri sulla variabilità glicemica ed eventuali episodi di ipoglicemie asintomatiche prima e dopo il percorso educativo previsto dal progetto. Verrà anche somministrato al termine dello studio un questionario generico di gradimento sul progetto. Verranno misurati i livelli di HbA1c da sangue capillare prima dell arruolamento e dopo la fine del progetto. Nel corso delle visite ambulatoriali verranno rilevate, oltre ai parametri clinico-metabolici abituali, le eventuali crisi ipoglicemiche severe e le tutte le ipoglicemie con valori al di sotto di 50 mg/dl. Tutti i dati verranno inseriti nella cartella elettronica EuroTouch. RISULTATI ATTESI I pazienti e le loro famiglie potranno disporre di un educazione terapeutica svolta capillarmente in tutti i pazienti aderenti allo studio in maniera dedicata e sistematica. Questo dovrebbe teoricamente esitare in un miglioramento del controllo metabolico medio e quindi in un minor numero di crisi ipoglicemiche. Il miglioramento della qualità dell assistenza fornita ai pazienti verrà rilevata innanzitutto mediante i risultati del questionario somministrato ad inizio e fine del progetto. Il miglioramento atteso medio è un di almeno 5 risposte corrette in più rispetto all inizio. Il questionario di gradimento fornirà un ulteriore prova dell efficacia dell intervento. I parametri clinico-metabolici che verranno confrontati tra inizio e fine del progetto saranno i seguenti: - HbA1c (DCA 2000) - N ipoglicemie gravi (definite secondo i criteri dell ISPAD come crisi che comporti perdita di

4 coscienza e/convulsioni o crisi che comunque richieda, per la sua risoluzione, dell intervento di una terza persona) - N ipoglicemie con glucosio <50 mg/dl - N medio di glicemie giornaliere misurate - Fabbisogno insulinico/kg CONCLUSIONI: Il continuo trend in ascesa dell incidenza del diabete porterà ad un numero sempre maggiore di bambini con DMT1. L esordio in età pediatrica espone potenzialmente i pazienti a molti anni di cattivo controllo metabolico con il rischio di comparsa di complicanze già in età adolescenziale o comunque prima dell età adulta. Un intervento di tipo educativo-terapeutico intensivo si pone in prima linea nella lotta alla prevenzione della complicanze con un beneficio a medio-lungo termine per i pazienti stessi e per la società. BIBLIOGRAFIA 1) Bruno et al. Age-period-cohort analysis of incidence time trends of childhood diabetes in Italy: the RIDI study. Diabetes 2010;59: ) Pandolfi et al. Incidenza e prevalenza del diabete tipo 1 (DM!) nelle province di Bologna e Ferrara negli anni XVIII Congresso Nazionale SIEDP, Genova 1-3 dicembre ) Patterson et al. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during and predicted new cases : a multicentre prospective registration study. The lancet 373 June 13, ) Elleri et al. Closed-loop in children with type 1 diabetes: specific challenges. Diabetes Research and Clinical Practice 2011: 93: ) Tamborlane WV. Severe hypoglycemia in youth with T1DM: going, going... but not yet gone. Pediatric Diabetes 2011, 12: 1 3 6) Tupola S, Rajantie J, Maenpaa J. Severe hypoglycaemia in children and adolescents during multipledose insulin therapy. Diabet Med 1998, 15:

5 7) Rewers A, Chase HP, Mackenzie T et al. Predictors of Acute Complications in Children with Type 1 Diabetes. JAMA 2002, 287: ) Diabetes education in children and adolescents. Swift PG. Pediatr Diabetes Sep;10 Suppl 12: ) The impact of diabetes on psychological well being and quality of life. The role of patient education. Debono M, Cachia E. Psychol Health Med Oct;12(5): ) The diabetes educator: trying hard, but must concentrate more on behaviour. Knight KM, Dornan T, Bundy C. Diabet Med May;23(5):

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