IV WORKSHOP ONCOLOGICO LARIANO NSCLC LA TERAPIA DEL DOLORE: A CHE PUNTO SIAMO?

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1 IV WORKSHOP ONCOLOGICO LARIANO NSCLC LA TERAPIA DEL DOLORE: A CHE PUNTO SIAMO? Dr Barbara Scola GB Mangioni Hospital Lecco

2 Terapia del dolore: le 5 W WHO?: chi se ne occupa? WHY?: perché il dolore? Quali sono le cause? WHAT S PAIN CARE NAME? WHAT A LOT? WHAT KIND OF PAIN? WHAT KIND OF TREATMENT? : quale dolore, quanto dolore, come chiamare il dolore e con quali farmaci trattarlo? WHEN?: quando occuparsene? all inizio, durante o alla fine della malattia? WHERE?: dove occuparsene: a casa? (ADI), in ospedale?, in Hospice?

3 WHO?

4 NSCLC: piu punti di vista CHIRURGO ONCOLOGO NSCLC RADIOTERAPISTA MEDICO PALLIATIVISTA

5 MODELLI DI INTEGRAZIONE A. L oncologo si occupa di tutto : il paziente ha un unico riferimento che però può essere limitativo B. Il paziente viene inviato a specialisti diversi per ogni problema emergente : psicologico/pschiatrico/ge stione dolore: rischio di frammentazione e dispersione C. Il modello «integrato»: l oncologo collabora con il team di cure palliative

6 WHY?

7 CAUSE DEL DOLORE: IL DOLORE E LEGATO «SOLO» AL TUMORE? NO! PROCEDURE DIAGNOSTICHE: BIOPSIE, POSIZIONAMENTO CVC, CHIRURGIA TERAPIA: CT e RT (stomatiti, osteonecrosi), STEROIDI (lesioni cutanee, mucositi, necrosi testa femore) COMORBIDITA : DIABETE, NEVRALGIA ERPETICA, TVP, BPCO

8 WHAT S PAIN-CARE S NAME?

9 Ma come si chiama la cura TERAPIA DEL DOLORE? del dolore? CURE PALLIATIVE? -> RETICENZA DEI PAZIENTI PER PAURA DI UNA MORTE PRECOCE; in realtà come dice lo stesso Ministero della salute : Palliativo non significa "inutile", la sua definizione esatta deriva dalla parola in latino pallium : mantello, protezione TERAPIA DI SUPPORTO? -> INCREMENTO DELL ADESIONE AL SERVIZIO DEL 41% (AUMENTO NELLE FASI INIZIALI DELLA MALATTIA DAL 5 AL 14%): THE ONCOLOGIST, BRUERA, 2012 MD ANDERSON TEXAS

10 L ESEMPIO: L ASSICURAZIONE DELL AUTO L assicurazione auto viene stipulata quando si compra un auto nuova per «precauzione», per poter godere di un assistenza nel caso in cui succedessero incidenti. Chi propone l assicurazione offre un servizio che aiuta il compratore, per permettergli di affrontare eventuali problemi senza difficoltà, senza aspettare che l evento si verifichi. Analogamente i pazienti possono usufruire di un servizio («assicurazione», «protezione») che li puo aiutare in situazione di difficoltà, senza che rimangano sprovveduti in caso di insorgenza di problemi psicologici, in caso di dolore, nel caso servissero ausili che facilitino loro la vita quotidiana. Questo servizio non pregiudica l obiettivo di cura e la guarigione, ma lo integra. Se proponessimo al paziente il servizio ADI in questo modo, probabilmente ci sarebbe meno «imbarazzo» nel proporlo da parte del medico e piu serenità nell accettarlo da parte del paziente.

11 WHAT A LOT?

12 A CHE PUNTO SIAMO: INCIDENZA DEL DOLORE RIFERISCONO DOLORE: 33% DEI PAZIENTI DOPO TRATTAMENTI CURATIVI 59% DEI PAZIENTI IN TERAPIA ATTIVA 64% DEI PAZIENTI CON MALATTIA METASTATICA AVANZATA O TERMINALE METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years Annals of Oncology 18: , 2007 THE NEHERLANDS

13 FASI DEL DOLORE: QUANDO IL PAZIENTE PUO AVERE DOLORE? TRATTAMENTO NEOADIUVANTE TRATTAMENTO ADIUVANTE TRATTAMENTO MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA TRATTAMENTO MALATTIA METASTATICA

14 PREVALENZA DEL DOLORE NEL NSCLC METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years Annals of Oncology 18: , 2007 THE NEHERLANDS

15 NSCLC: IL DOLORE DURANTE LA TERAPIA: CT+RT IN STADIO IIIB con CARBOTAXOLO J Clin Oncol 24: , 2006

16 BIG1 trial: CT non peggiora la QoL JBrown J Clin Oncol 23: , 2005

17 SCALA DEL DOLORE VAS -> VRS -> NRS ->

18 WHAT KIND OF PAIN?

19 QUALE DOLORE: IL DOLORE TOTALE DOLORE TOTALE FISICO PSICOLO GICO SOCIALE SPIRITUA LE CULTURA LE

20 IL DOLORE FISICO Il dolore fisico è solo una delle cause di sofferenza. Pertanto, un adeguato controllo del dolore richiede attenzione ad alcune o a tutte le altre componenti della cura e della sofferenza e ciò comporta un approccio multidisciplinare al trattamento, la mancanza del quale determina spesso l inadeguatezza dei risultati. Ogni paziente ha una propria soglia del dolore, che può essere innalzata attraverso un sonno adeguato, un innalzamento dell umore, attività di svago, empatia e comprensione. Al contrario, fatica, ansia, paura, rabbia, tristezza, depressione e isolamento sono tutti fattori che abbassano la soglia soggettiva del dolore.

21 WHAT KIND OF TREATMENT?

22 TRATTAMENTO DEL DOLORE STEP 1 MINIMO (NRS 1-3) ->paracetamolo + /- FANS STEP 2 MEDIO-MODERATO (NRS 4-6) -> oppiodi deboli (codeina, tramadolo) +/- FANS; in genere il passaggio al 3 step avviene dopo giorni STEP 3 MODERATO SEVERO (NRS7-10): oppioidi +/- paracetamolo +/-FANS +/- coadiuvanti (anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici e non)

23 LINEE GUIDA: WHO ESMO NCCN 2012

24 QUALI FARMACI 1 SCELTA: MORFINA ORALE (in alternativa ossicodone, idromorfone) IN CASO DI EFFETTI COLLATERALI, INEFFICACIA PUR CON AUMENTI DOSE, INCAPACITA A DEGLUTIRE, SCARSA COMPLIANCE: CEROTTI TRANSDERMICI IN CASO DI DOLORE IMPORTANTE CON RISCHIESTA DI IMMEDIATO SOLLIEVO: VIA SC O EV

25 OPPIODI : EFFETTI COLLATERALI MIOCLONIE, ALLUCINAZIONI, CONFUSIONE, IPERALGIE RIDUZIONE DOSE, ROTAZIONE OPPIACEI, ANTIDOTI STIPSI, NAUSEA, SONNOLENZA USO PROCINETICI/ LASSATIVI/ PSICOSTIMOLANTI (METILFENIDATO)

26 La scala degli oppioidi

27 DOLORE NEUROPATICO ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ANTIDEPRESSIVI: duloxetina (30-60DIE), venlafaxina 50-75mg die ANTICONVULSIVANTI: gabapentin 100- >3600mg die; pregabalin 50 mg -> 600mg die STEROIDI: desametasone, metilprednisolone

28 BREAKTHROUGH PAIN OPPIODI PER VIA TRANSMUCOSALE: FENTANIL OTFC: LECCA LECCA che consente in media analgesia in 16 minuti, con inizio a 5-10 (livello evidenza I) NASALE (INFS) fentanil spray nasale, μg) : tempo medio per sollievo dal dolore 11 minuti SOTTOCUTANEA ENDOVENOSA

29 Metastasi ossee e NSCLC Non esiste uno screening di routine per la ricerca di metastasi ossee nel NSCLC; sono spesso diagnosticate alla comparsa di dolore o SRE (skeletal-related events), alla presenza di ipercalcemia o ALP elevata; sono presenti nel 57% dei pazienti. Sono una delle cause piu frequenti di dolore nel NSCLC. BISFOSFONATI (acido zoledronico in particolare): riduzione dolore e ritardo 1 SRE; poco usato nel NSCLC per paura di tossicità renale cumulativa con CDDP DENOSUMAB: anticorpo umano completamente umanizzato inibitore di RANK (l iperespressione di RANK attiva gli osteoclasti e aumenta la distruzione dell osso); iniezione sc una volta al mese (120mg): non inferiore ad acido zoledronico nel prevenire il 1: SRE (19 mesi vs14,4m); incidenza di osteonecrosi mandibolare pari all ac.zoledronico; ridotta tossicità renale (nessun aggiustamento dose) Nessuna differenza nella QoL tra denosumab e acido zoledronico (!). T. Brodowicz, K. O Byrne Annals of Oncol 23: , 2012 ; Di Maio British Journal of Cancer (2004) 90, doi: /sj.bjc

30 WHEN?

31 QUANDO ATTIVARE LE CURE PALLIATIVE? PRIMA E MEGLIO E!!!! L ACCESSO ALLA TERAPIA DI SUPPORTO GIA IN FASE INIZIALE aumenta la sopravvivenza, migliora la qualità di vita, riduce i costi. Il miglior controllo dei sintomi, il miglioramento della capacità fisica e psichica e delle relazioni sociali, permette al paziente di affrontare meglio il trattamento chemioterapico e le sue tossicità. Le cure palliative invece sono in genere attivate nella fase preterminale/terminale di malattia. L attivazione tardiva spesso è inefficace nel controllare i sintomi e migliorare la QOL. La credenza piu comune è che l accesso alla cure palliative comporti un abbandono precoce delle terapie specifiche (CT, RT, CH) e una sopravvivenza minore.

32 Perche prima è meglio è? Nei pazienti con NSCLC metastatico, l accesso precoce alle cure palliative è correlato con un aumentata sopravvivenza rispetto ai pazienti riferiti alle cure palliative in fase avanzata della loro malattia: Sopravvivenza media 11,9 mesi verso 8,9 mesi, P=0,02. L approccio integrato «da subito» ha permesso di attuare la migliore terapia, evitando l over e undertreatment J.S. Temel NEJM, 19, 2012, 733; Massachusetts General Hospital USA, Studio su 151 pz

33 Perche prima è meglio è? Anche nella altre neoplasie avanzate l approccio integrato è correlato con una sopravvivenza migliore in termini si mesi di sopravvivenza e qualità di vita. Nello studio di Bakitas, I pazienti con approccio integrato hanno avuto una sopreavvivenza mediana di 14 mesi, contro 8,5 mesi (30% pazienti erano affetti da NSCLC) Bakitas, Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer, The Project ENABLE II Randomized Controlled Trial, (Reprinted) JAMA, August 19, 2009 Vol 302, No. 7

34 WHERE?

35 Dolore oncologico: la realtà italiana E spesso sottostimato dal medico oncologo : prima la cura della malattia, poi la terapia del dolore Trattamento solo in fasi avanzate di malattia Gli erogatori sono: team cure palliative, L ADI e l HOSPICE E presente resistenza alla prescrizione di oppiacei sia per reticenza del medico che paura del paziente di effetti collaterali o dipendenza ( rischio dipendenza-> 4/ pazienti, Porter 1980) In Italia, purtroppo, non esiste una specifica legislazione relativa alla guida di veicoli da parte di soggetti in cura con farmaci oppioidi La rilevazione del dolore nella cartella clinica dei pazienti ricoverati in ospedale sta diventando sempre più diffusa (l attitudine dei medici a misurarlo è passata dal 47,8% al 77,4% secondo uno studio della Federazione dei medici internisti Fadoi) -> "Ospedale senza dolore" al nuovo progetto "Ospedale - Territorio senza dolore",

36 Dolore oncologico: la realtà italiana Per quanto riguarda le terapie somministrate, i medicinali più prescritti continuano a rimanere i non oppiacei. Secondo la relazione al Parlamento 2012 del ministero della Salute sull accesso alle cure palliative e terapia del dolore, nel 2011 per gli oppioidi forti si è registrato, rispetto ad altri paesi europei (che comunque hanno livelli medi molto più alti del nostro) un aumento nei consumi, pari a 1,17 euro pro capite. Andamento simile anche per gli oppioidi deboli, dove il valore medio italiano di consumo procapite è di 0,78 euro. I farmaci non oppioidi rimangono però i più prescritti, con un valore pro-capite 11,7 volte maggiore rispetto a quello degli oppiacei deboli e 7,8 volte maggiore degli oppiacei forti. Il mercato degli oppioidi forti vale poco più di 65 milioni di euro, quello dei Fans e dei gastroprotettori oltre 569 milioni.

37 Dal Sito del Ministero della Salute.. Le cure palliative sono state definite dall Organizzazione Mondiale della Sanità come " un approccio che migliora la qualità della vita dei malati e delle loro famiglie che si trovano ad affrontare le problematiche associate a malattie inguaribili, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza per mezzo di una identificazione precoce e di un ottimale trattamento del dolore e delle altre problematiche di natura fisica, psicofisica e spirituale. Le cure palliative si rivolgono a pazienti in fase terminale di ogni malattia cronica ed evolutiva, in primo luogo malattie oncologiche ed hanno lo scopo di dare al malato la massima qualità di vita possibile, nel rispetto della sua volontà, aiutandolo a vivere al meglio la fase terminale della malattia ed accompagnandolo verso una morte dignitosa. La fase terminale è quella condizione non più reversibile con le cure che, nell arco di poche settimane o qualche mese, evolve nella morte del paziente ed è caratterizzata da una progressiva perdita di autonomia, dal manifestarsi di sintomi fisici, come il dolore, e psichici che coinvolgono anche il nucleo familiare e delle relazioni sociali. LE CURE PALLIATIVE PER MORIRE «MEGLIO»..

38 Conclusione e Riflessioni In Italia cure palliative= terapia del dolore= fase terminale di malattia= morire «senza dolore» L integrazione in fase precoce nella gestione del dolore (e dei «sintomi da cancro») presenti, come abbiamo visto, non solo nel paziente terminale, ma anche nel paziente in «terapia attiva», è rara e attualmente non è l obiettivo delle Cure palliative, così come strutturate dal Ministero della Salute. Gli studi invece insegnano che l integrazione precoce tra cure palliative e trattamento specifico MIGLIORA LA QUALITA di VITA e L OUTCOME del paziente. GRAZIE!!!!