Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco (*).

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1 Al Comune di Pratica edilizia Sportello Unico Attività Produttive Sportello Unico Edilizia del Protocollo Indirizzo MARCA DA BOLLO PEC / Posta Domanda ai fini del rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell allegato SOGGETTI COINVOLTI ) nato a prov. stato residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. PEC / posta Telefono fisso / cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA (eventuale) in qualità di della ditta / società / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco (*).

2 con sede in prov. indirizzo PEC / posta C.A.P. Telefono fisso / cellulare Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del d.p.r. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA a) Titolarità dell intervento di avere titolo alla presentazione di questa istanza in quanto (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.) dell immobile interessato dall intervento e di b) Localizzazione dell intervento che l intervento interessa l immobile sito in (via, piazza, ecc.) n. scala piano interno C.A.P. censito al catasto fabbricati foglio n. map. (se presenti) sub. sez. sez. urb. terreni avente destinazione d uso (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.) RICHIEDE / RICHIEDONO IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA ai sensi dell art del DPR. 380/01 e s.m.e.i. DICHIARANDO A) Di aver allegato tutto quanto indicato e previsto nella Check List relativa all AGIBILITA pubblicata sul sito web del Comune di Chivasso in relazione all intervento oggetto di richiesta Data e luogo il/i dichiaranti 2

3 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare: SUAP/SUE di 3

4 Pratica edilizia del Protocollo SOGGETTI COINVOLTI 1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare) codice fiscale nato a prov. stato residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. posta codice fiscale nato a prov. stato residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. posta codice fiscale nato a prov. stato 4

5 residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. posta 2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente) Il/I richiedente/i dichiara di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i nell allegato SOGGETTI COINVOLTI Progettista (sempre necessario) nato a prov. stato residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. con studio in prov. stato indirizzo n. C.A.P. Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono fax. cell. posta certificata Firma per accettazione incarico Altre figure professionali 5

6 nato a prov. stato residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. con studio in prov. stato indirizzo n. C.A.P. Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono fax. cell. posta certificata Firma per accettazione incarico nato a prov. stato residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. con studio in prov. stato indirizzo n. C.A.P. Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono fax. cell. posta certificata Firma per accettazione incarico 6

7 3. RIFERIMENTI PRATICA EDILIZIA Permesso di Costruire - prot..del. Prat. Ed Denuncia Inizio Attività - prot.del.prat. ed. Segnalazione Certificata di Inizio Attività prot.del.. Comunicazione Inizio Lavori asseverata prot..del Comunicazione Inizio Lavori prot del.. Avendo ultimato i lavori in data Tipo di insediamento Abitazione civile...n. Alloggi. n. Vani.. Industriale o Artigianale..mq.n. Vani. Commerciale.mq.n. Vani. Altro. il/i richiedente/i ed il tecnico redattore prendono atto che la richiesta del certificato di agibilità non costituisce titolo relativo al suo rilascio Diritti di terzi di essere consapevole che la presente AGIBILITA non può comportare limitazione dei diritti dei terzi Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo Data FIRMA RICHIEDENTE/I FIRMA e TIMBRO PROGETTISTA INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare: SUAP/SUE di Aggiornato al 2/03/15 7