La riforma che non perdona

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1 Massimo Gaggi La riforma che non perdona La riforma sanitaria aveva, nei progetti iniziali di Barack Obama, obiettivi sostanziali e ideali. E avrebbe dovuto segnare il marchio nobile di una presidenza non interamente risucchiata dalla gestione della crisi finanziaria. L esito concreto appare però molto diverso da quello immaginato, assai più deludente. È quindi legittimo chiedersi se Obama non abbia sbagliato a investire nella riforma della sanità larga parte del suo capitale politico di partenza. Massimo Gaggi è corrispondente da New York per il Corriere della Sera. La riforma della sanità doveva essere il piedistallo su cui costruire il monumento della presidenza Obama. Una svolta di civiltà per l America; la fine di un incubo per gli abitanti del paese leader del mondo, ridotti a considerare le cure mediche come una faticosa conquista conquista che può sempre svanire per la perdita del posto di lavoro o i cavilli delle assicurazioni sanitarie (pronte a cancellare le polizze di fronte all insorgere di una patologia cronica). Il progetto iniziale di Obama, messo in cantiere all esordio della presidenza, era chiaro: garantire cure mediche a tutti, attraverso un accordo bipartisan. Una battaglia civile, quindi. Ma anche una riforma economica volta a ridimensionare gli ipertrofici meccanismi di spesa di un settore che assorbe ormai il 17% del PIL americano: un onere per la salute quasi doppio rispetto alla media dei paesi europei avanzati. Sul piano del welfare, poi, Obama con la sua riforma intendeva allargare l ombrello della protezione sociale ai cittadini segnati più duramente da una crisi che ha ridotto redditi e patrimoni e che ha fatto raddoppiare la disoccupazione. Quarantasette milioni di americani, il 16% della popolazione, non hanno di fatto alcun tipo di assistenza medica. E ogni giorno sono i cittadini americani che perdono la poliz-

2 za sanitaria perché non hanno più un impiego o perché il loro datore di lavoro non è più in grado di pagarla. Per Obama, infine, la riforma era anche un occasione per volare alto : per sollevarsi non solo con la sua straordinaria oratoria, ma anche con atti concreti di governo dalla quotidianità della gestione dell emergenza nelle banche, nel settore dell auto, a Wall Street. Un anno dopo, nel bel mezzo di una battaglia politica estenuante che ha diviso i democratici e ridato fiato all opposizione repubblicana, è lecito chiedersi se, potendo ripartire da zero, Obama investirebbe di nuovo una parte così consistente del suo capitale politico in questa partita. UN MAXIFASCICOLO AL POSTO DI UNA RIFORMA IDEALE. La riforma che abbiamo davanti rimane pur sempre un passaggio storico per l America; ma è stata resa farraginosa e poco comprensibile dal gran numero di compromessi che l hanno appesantita. Nella versione licenziata dalla Camera, la riforma è un maxifascicolo di 1990 pagine: una legge labirinto, che ha perso strada facendo quella connotazione ideale impressavi all inizio da Obama. Risultato: la health reform non solo non è riuscita a diventare una battaglia di civiltà (nemmeno nel sentire dei supporter del presidente, i volontari che dovevano propagandarla in tutto il paese) ma ha finito per fare riesplodere tra la destra del partito democratico e la sua ala più progressista quei conflitti che erano stati faticosamente sopiti, ovvero sulle tasse, sul finanziamento della riforma e l estensione dell intervento pubblico in economia, ma anche su altre delicate questioni etiche e sociali come l aborto e l assistenza agli immigrati irregolari. Siamo così davanti a un paradosso. Da una parte, l approvazione della legge sanitaria in prima lettura alla Camera (inizio del novembre 2009) ha segnato una tappa storica, dopo 60 anni di tentativi andati a vuoto. Dall altra, anche se la versione definitiva della riforma fosse varata in tempi abbastanza rapidi (riconciliando i due testi diversi di Camera e Senato), difficilmente ciò darebbe benefici politici a Obama, almeno nel breve periodo. 103 COSTI E BENEFICI. Troppo poche, infatti, sono le novità immediatamente percepibili dall opinione pubblica; e troppi, invece, sono i compromessi sui punti chiave della riforma per potere gridare alla svolta di civiltà. Non solo: troppo alti sono i costi e troppo incerti i meccanismi per riuscire a sottrarsi all accusa di avere sciolto le belve della spesa pubblica.

3 In realtà, la spesa è stata dilatata negli anni scorsi soprattutto come conseguenza delle misure sul Medicare (la sanità pubblica per gli anziani) volute da George W. Bush, presidente repubblicano. Ma questo non impedisce a un ala conservatrice scatenata di giudicare la riforma un attacco ( più pericoloso di quello dei terroristi ha detto Virginia Fox, deputato del North Carolina) al portafoglio e alla libertà dei cittadini americani. Se ci saranno, gli effetti positivi della riforma del sistema sanitario si vedranno solo nel lungo periodo. I principali benefici dovrebbero essere la sostanziale riduzione del numero dei soggetti senza polizza, la concessione di sussidi a una platea più ampia di famiglie a basso reddito, una serie di correttivi ai meccanismi di spesa sanitaria e l obbligo, per le assicurazioni, di offrire polizze a tutti i cittadini americani, inclusi quelli in precarie condizioni di salute. 104 I TRE DIFETTI. Tutti obiettivi condivisibili. Dal punto di vista politico la riforma ha tuttavia tre difetti, forse inevitabili ma che ne limitano fortemente l impatto. Il primo è la mancanza di scelte nette: il sistema rimane in mano alle assicurazioni private, sia pure col tentativo (tutto da verificare) di creare un calmiere pubblico per arginare l aumento del costo delle polizze. È stato quindi mancato l obiettivo di creare un sistema davvero universale, con una copertura estesa a tutti i cittadini. La costosissima riforma della Camera promette di lasciare soltanto una decina di milioni di americani senza copertura, mentre la versione del Senato meno costosa ma anche meno ambiziosa si limita a puntare a un dimezzamento dei non assistiti. Secondo difetto: i tempi lunghi. Secondo i tecnici indipendenti del CBO, l ufficio del congresso che analizza i conti pubblici, tra dieci anni i senza polizza saranno ancora circa 30 milioni anche nel caso di varo della riforma nella sua versione più costosa, quella della Camera. Terzo e fondamentale difetto è la totale incertezza sui risultati effettivi della riforma. In un America che, a differenza dell Europa, tende ancora a considerare la cura della salute più una responsabilità individuale che un diritto e in cui i figli dei pionieri rivendicano tutte le libertà, compresa quella di restare senza mutua, i democratici non hanno proposto, nemmeno nella versione più liberal della riforma, un vero regime di assicurazione obbligatoria. Certo, rispetto al sistema attuale, l introduzione formale di un public mandate è comunque un innovazione storica. Ma nei fatti l obbligo di dotarsi di una polizza può essere facilmente aggirato pagando una multa non elevatissima.

4 LA CONSEGUENZA INDESIDERATA. Molti e tra questi Martin Feldstein, autorevole economista conservatore che è ascoltato con attenzione anche dai democratici sono convinti che un sistema di questo tipo produrrà non una diminuzione ma un aumento dei senza-polizza: con le compagnie che non potranno più rifiutarsi di assicurare chi è in precarie condizioni di salute, infatti, molti cittadini sani preferiranno pagare la multa risparmiando su polizze spesso assai costose (mediamente dollari l anno per una famiglia, per un single ). Faranno sempre in tempo a iscriversi a una mutua quando sopraggiungerà una qualche patologia. In un sistema dominato da assicurazioni che sono pur sempre società quotate in borsa tenute a massimizzare i profitti, una riforma che punta al nobile obiettivo di assicurare tutti e di evitare ogni discriminazione rischia insomma di produrre la conseguenza indesiderata di un ulteriore aumento del costo delle polizze per tutti gli assistiti. Non è un rischio marginale, visto che nella sanità le variabili sono molte e sono difficili da governare. L EREDITÀ DI EDWARD KENNEDY. I sostenitori delle misure all esame del congresso dicono di sentirsi incoraggiati dai risultati della riforma pilota, quella del Massachusetts, varata quattro anni fa sulla base di un accordo bipartisan tra l allora governatore, il repubblicano Mitt Romney, e il senatore democratico Edward Kennedy.

5 106 Quell intervento è riuscito a ridurre il numero dei cittadini senza copertura medica a meno del 3% (contro il 16% della media nazionale). Ma non c è dubbio che il Massachusetts partisse da una posizione di vantaggio: stato ricco, con un alto tasso di assicurati, che non conosce la povertà diffusa, le drammatiche crisi occupazionali e altri fattori negativi come i costumi alimentari poco salubri che invece contraddistinguono ad esempio alcuni stati del sud, come Louisiana e Alabama. Esistono, insomma, condizioni favorevoli specifiche; ma ciò non toglie che l intervento varato da Romney e Kennedy stia costando molto più del previsto. L impegno finanziario previsto entro il 2011 è ormai salito a 1,35 miliardi di dollari, quasi il doppio di quanto preventivato nel L opposizione repubblicana, comunque, non è interessata più di tanto ad analizzare numeri e proiezioni. Scavalcata in estate dal movimento radicale dei tea party che ha organizzato rumorose manifestazioni contro la riforma in tutte le piazze e in molti municipi d America l opposizione ha capito che questa poteva essere l occasione per fare uscire il partito repubblicano dal cono d ombra in cui era finito dopo la sconfitta di John McCain. UNA VITTORIA AMARA. La riforma con ogni probabilità passerà, ma quella dei democratici rischia di essere una vittoria amara: la campagna sulla salute sta ricompattando l opposizione mentre mostra la profonda spaccatura che, in campo democratico, divide il fronte progressista dai parlamentari più moderati. I deputati del partito di Obama eletti negli stati conservatori si sono infatti rifiutati di sostenere una riforma assai poco popolare nei loro collegi; e che mette in pericolo la loro riconferma alle elezioni di midterm del Alla Camera i democratici hanno una maggioranza molto ampia, 40 voti, ma la riforma è passata per un soffio: ben 39 deputati democratici hanno espresso un voto contrario, nonostante gli appelli del presidente a non disertare l appuntamento con la storia. Non è bastato a recuperare l ala dei Blue Dogs neanche l emendamento che esclude da ogni forma di contributo pubblico tutte le polizze sanitarie che rimborsino anche le spese per l interruzione volontaria della gravidanza. E non è bastato il divieto agli immigrati irregolari di sottoscrivere polizze basate sull opzione pubblica anche nel caso in cui le paghino coi loro soldi, senza il ricorso a sussidi statali. Queste norme, introdotte per cercare di tranquillizzare il fronte conservatore, hanno fatto infuriare la sinistra liberal, costretta ad accettare una misura anti-aborto in nome di una riforma sanitaria che viene considerata rinunciataria. E hanno aperto una

6 ferita nel rapporto tra i democratici e le minoranze etniche: soprattutto gli ispanici, che considerano disumano negare le cure mediche a milioni di fratelli, clandestini negli Stati Uniti. Se il Senato, dove la maggioranza democratica è meno consistente, si muoverà rapidamente; e se i due testi esistenti verranno riconciliati con altrettanta tempestività, il presidente potrà incassare il successo d immagine dell approvazione di una riforma comunque attesa da sessant anni. E poi tenterà di rimarginare le ferite. Se invece l approvazione della riforma slittasse avanti nel tempo, le cose si complicheranno: con l avvicinarsi della scadenza elettorale del 2010, i parlamentari democratici saranno sempre più timorosi mentre l opposizione repubblicana diventerà sempre più aggressiva. 107