PANCREATITE ACUTA. Dott. G. Serviddio Medicina Interna Universitaria

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1 PANCREATITE ACUTA Dott. G. Serviddio Medicina Interna Universitaria 1

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3 Secrezione pancreatica Il pancreas esocrino produce in 24 ore ml di succo a ph alcalino ( ) Il secreto pancreatico è composto: Per il 97 % da acqua ed elettroliti E secreto dalle cellule duttali e centroacinari Il principale soluto è il bicarbonato Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 5 volte maggiore rispetto al sangue e neutralizza l acido proveniente dallo stomaco (8 18 gr/24 h) Il bicarbonato determina un ph duodenale ottimale per l attività degli enzimi (6.8) Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi) E secreto dalle cellule zimogene 3

4 Secrezione pancreatica Componente proteica Enzimi proteolitici Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B) Enzimi glicolitici Alfa amilasi Enzimi lipolitici Lipasi pancreatica Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull orletto a spazzola Pancreatite acuta E una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. Presentazione clinica Forme lievi (pancreatite edematosa) E la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 15 giorni Forme gravi (pancreatite necrotico emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità 4

5 Pancreatite acuta Età di comparsa: anni Più frequente nei maschi: 2 : 1 Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine: 1 : 0.6 L incidenza è di 5 6 casi ogni abitanti per anno. Eziologia Litiasi Biliare 71% Alcol 16.5% ERCP 2% Anomalie congenite 2% Idiopatiche 7% 5

6 Anatomo-patologica Edematosa Steatonecrotica Necrotica Necrotico-emorragica Con necrosi infetta Eziopatogenetica Da cause extrapancreatiche litiasi biliare, alcol, traumi, interventi chirurgici, iperlipemia, farmaci, manovre diagnostiche Da cause intraepatiche - tumori pancreas, pancreatite cronica PATOGENESI Attivazione enzimi pancreatici??????? 6

7 Pancreatite acuta: fisiopatologia Meccanismi di difesa contro l autodigestione enzimatica Enzimi prodotti come proenzimi inattivi Compartimentalizzazione sub-cellulare dei proenzimi in granuli di zimogeno Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina) Flusso pancreatico continuo Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce la retrodiffusione del contenuto Pancreatite acuta: fisiopatologia Meccanismi eziologici Passaggio o incuneamento di calcoli/sabbia biliare Ostruzione diretta Ostruzione da edema o spasmo della papilla con reflusso di bile nei dotti pancreatici Alcol Meccanismo indiretto Alterazioni di membrana Aumento della secrezione proteica Riduzione degli inibitori Traumi o chirurgia Danno diretto sui dotti biliari CPRE trauma nell incannulare la papilla pressione del mdc iniettato 7

8 Dx di Pancreatite acuta Clinica: DOLORE Strumentale: ECOGRAFIA e TC Di laboratorio: ENZIMI PANCREATICI PCR Consiglio: valutare RX torace e creatinemia in PS 8

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11 Pancreatite acuta: Stadiazione gravità secondo Ranson Al ricovero Età > 55 anni nelle forme alcoliche > 70 anni nelle forme biliari Globuli bianchi > mm 3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 400 U/L GPT o ALT > 250 U/L Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici A 48 h dal ricovero Anemia (Riduzione dell ematocrito > 10 %) Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl) Calcemia < 8 mg/dl Ipossiemia Pa O2 < 60 mmhg Acidosi metabolica Ascite e sequestro di liquidi (> 4 Lt) Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6 o più indici) TERAPIA Obiettivi 1. Trattare il dolore 2. Sopprimere la secrezione pancreatica e Sopprimere l attivazione enzimatica 3. Bilancio idroelettrolitico 4. Prevenzione delle complicanze 5. Trattamento delle complicanzer 11

12 1. Trattare il dolore 1. FANS Ketoprofene Pr: ORUDIS fl 100 mg S: 1 fl x2/die e.v. ogni 12 h (Alternative: Indometacina, diclofenac) 2. Morfino-simili: Pentazocina Pr: Talwin fl 30 mg S: 1 fl e.v. ogni ogni 4h 3. Morfino-simili: Tramadolo Pr: Contramal fl 100 mg S: 1 fl e.v. ogni 6h 2. Sopprimere la secrezione pancreatica e l attivazione enzimatica Digiuno Sondino Nasogastrico Inibitori di pompa Pr: Antra fl 40 mg S: 2 fl/die e.v. Somatostatina e analoghi Pr: Foy fl 100 mg S: 900 mg/die e.v. 12

13 3. Terapia sistemica e bilancio idroelettrolitico 2. Terapia delle complicanze Profilassi antibiotica Imipenem-Cilastina Pr: Tienam fl 100 mg S:??????? mg/die e.v. Levofloxacina Pr: Tavanic fl 500 mg S: 1fl/die e.v. 13

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