Soluzioni organizzative: i PDTA. EE GUFFANTI INRCA IRCCS PNEUMOLOGIA RIABILITATIVA CASATENOVO (Lc)

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2 Soluzioni organizzative: i PDTA EE GUFFANTI INRCA IRCCS PNEUMOLOGIA RIABILITATIVA CASATENOVO (Lc) 2

3 The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey R. DAL NEGRO, A. ROSSI,A~ I. CERVERI Respir MedicineVol. 97 (2003) (SUPPLEMENT). S43-S50 3

4 The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey JL IZQUIERDO Vol. 97 (2003) (SUPPLEMENT C),S6I-S69 4

5 The burden of COPD in Canada: results from the Confronting COPD survey K.R. CHAPMAN, J. BOURBEAU, L. RANCE~ Respir Medicine Vol.97 (2003) (SUPPLEMENTC ),S23-S31 5

6 CONCLUSION COPD is a disease associated with substantial direct costs in Italy. Much of the cost of COPD calculated in the survey was due to inpatient hospitalizations, suggesting that interventions designed to reduce the risk of exacerbations could alleviate the burden of COPD in this country.the high impact of COPD on the healthcare system is also a likely consequence of the underdiagnosis and undertreatment of the disease, suggesting that costs may be reduced by increasing the utilization of spirometry as a diagnostic tool and improving physician adherence to treatment guidelines. Smoking cessation interventions could also play an important role in lowering the substantial costs associated with severe COPD and comorbidity in patients with this disease in Italy. Ridurre rischio riacutizzazioni Incrementare l utilizzo della spirometria Aumentare l aderenza alla LG Ridurre l abitudine tabagica The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey R. DAL NEGRO, A. ROSSI,A~ I. CERVERI Resp Med Vol. 97 (2003) SUPPLEMENT. S43-S50 6

7 CONCLUSIONS In Spain, the confronting COPD survey showed that COPD is costly to the healthcare system and society.the burden of COPD is particularly high in secondary care as a result of acute disease exacerbations, which highlights the need for interventions to prevent exacerbations in the outpatient setting. Improving the diagnosis and treatment of the disease in primary care, and introducing interventions to reduce the impact of severe COPD on the healthcare system, could also reduce the impact of the disease in this country. Ridurre rischio riacutizzazioni Migliorare la diagnosi Migliorare il trattamento Ridurre l abitudine tabagica The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey JL IZQUIERDO Vol. 97 (2003) (SUPPLEMENT C),S6I-S69 7

8 CONCLUSION COPD places a significant burden on the healthcare system and society in Canada. Reducing the impact of the disease will necessitate improvements to the way the disease is managed in primary care: poor symptom control and frequent exacerbations are key drivers of hospital and other unscheduled care costs The results of the Confronting COPD survey suggest that Early diagnosis, and the application of available but underused interventions (e.g. smoking cessation, inhaled drug therapies and pulmonary rehabilitation) could reduce the morbidity and costs of COPD in this country. Ridurre rischio riacutizzazioni Diagnosi precoce Migliorare il trattamento (farmaci e riabilitazione) Ridurre l abitudine tabagica The burden of COPD in Canada: results from the Confronting COPD survey K.R. CHAPMAN, J. BOURBEAU,~ AND L. RANCE~ Resp Medicine Vol.97 (2003) (SUPPLEMENT),S23-S31 8

9 IL GOVERNO CLINICO DELLA BPCO Il percorso atteso Gruppo di Lavoro per la BPCO ha definito, sulla base delle evidenze scientifiche attualmente disponibili e delle priorità clinico-assistenziali riconosciute e condivise da tutti gli attori coinvolti nell approccio alla malattia nel nostro Sistema Sanitario Regionale, un documento che descrive il Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) atteso per una gestione razionale del paziente affetto da BPCO In una prospettiva di disease management, tale percorso evidenzia la necessità di attuare modalità di gestione differenziate in funzione dello stato clinico del paziente (stadi di malattia). 9

10 I settori prioritari di intervento il Gruppo di Lavoro ha evidenziato i seguenti gap fra percorso atteso e realtà osservata, che rappresentano i settori di intervento prioritari per consentire la composizione di un offerta adeguata di servizi per i cittadini affetti da BPCO: insufficiente rilevazione dei casi di malattia. Attualmente in meno del 30% dei casi viene correttamente definita la diagnosi e la stadiazione. Insufficiente e/o ritardata definizione dello stadio di malattia, che compromette la possibilità di accesso precoce a una terapia mirata ed efficace. scarsa sensibilità degli operatori professionali circa i benefici potenziali di un adeguato counselling per l adozione e il mantenimento di stili di vita protettivi. Insufficienti interventi mirati a contrastare l abitudine al fumo di sigaretta (programmi specifici presso la medicina generale, centri antifumo). Si rileva in particolare la necessità di implementare gli ambulatori antifumo previsti dalla rete HPH. Fra l altro, la mancanza di modalità specifiche di identificazione e rendicontazione delle prestazioni effettuate presso tali ambulatori impedisce al sistema un monitoraggio dei volumi di offerta erogati in questo settore. Ricovero ospedaliero come settore assistenziale prevalente, spesso come rimedio alla mancanza di livelli assistenziali e servizi alternativi (riabilitazione, servizi domiciliari). inappropriatezza degli episodi di ricovero. scarso o inadeguato accesso alla ventiloterapia non invasiva (VMNI), che condiziona la necessità di trasferimenti a unità di rianimazione dei pazienti con insufficienza respiratoria grave, con impegno di risorse ospedaliere critiche e aumento della mortalità intraospedaliera. scarsa disponibilità di servizi di assistenza domiciliare respiratoria integrata, per una gestione efficace e sicura dei pazienti in ossigenoterapia a lungo termine, particolarmente negli stadi avanzati di malattia. 10

11 La BPCO è una patologia sottodiagnosticata Un terzo dei pazienti ricoverati in Pronto Soccorso per riacutizzazione di BPCO non avevano la diagnosi di malattia, sebbene l 83% di essi aveva una malattia di grado moderato-marcato e circa il 30% fosse già in insufficienza respiratoria. Solo il 20% dei pazienti aveva ricevuto informazioni relative alla natura della malattia. Solo il 60% dei pazienti era trattato con broncodilatatori a lunga durata d azione ed solo il 41% dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica era trattato con ossigeno-terapia domiciliare a lungo termine (LTOT). 11 Zoia MC et al. Respir Med 2005; 99:

12 Diagnosi Lo strumento per la diagnosi è la SPIROMETRIA. Il cut-off fisso FEV1/FVC <0.70 porta a dei falsi negativi tra i più giovani e ad un enorme numero di falsi positivi tra gli anziani. 12

13 SHORTCOMINGS OF FEV 1 /FVC% IN DEFINING AIRFLOW OBSTRUCTION FEV 1 /FV VC (%) False negative False positive Age (yr) Enright PL, Kaminsky DA. Respiratory Care 2003;48:

14 Lung function testing in the elderly Can we still use FEV1/FVCo70% as a criterion of COPD? Astri Medbø, Hasse Melbye Respiratory Medicine (2007) 101,

15 Diagnosi Diagnosi di ostruzione: FEV1/FVC<LLN (low limit of normal) Questo approccio è meno sensibile dell utilizzo del rapporto tra FEV1/VC, ma richiede l esecuzione della sola manovra spirometrica forzata (compromesso per incrementare il numero di pazienti che arrivano alla diagnosi). 15

16 Per definizione la BPCO deve essere scarsamente reversibile : appare indispensabile eseguire Test di broncodilatazione o reversibilità Si effettua in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico Somministrando un farmaco broncodilatatore (beta2-agonista o un anticolinergico) Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali (> 80% del predetto) e VEMS/CVF > LLN: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipica dell Asma bronchiale). 2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < LLN: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (valutare la diagnosi differenziale nel caso di ampia reversibilità). 3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE. (tipico della BPCO non reversibile) Saturimetria a riposo (valutazione dell impatto della malattia sugli scambi gassosi) Rx torace in 2 proiezioni (diagnosi differenziale e fenotipizzazione) Sulla base di quanto esposto si può pertanto utilizzare la classificazione ERS ATS 2005 che rispecchia esclusivamente il grado di ostruzione bronchiale e non il livello di gravità complessiva del paziente VEMS/CVF < LLN STADIO 1: VEMS > 80% predetto STADIO 2: VEMS 50-80% predetto STADIO 3: VEMS 30-50% predetto STADIO 4: VEMS <30% predetto 16

17 Classificazione di gravità del paziente: BODE index The BODE index, a simple multidimensional grading system, is better than the FEV1 At predicting the risk of death from any cause and from respiratory causes among patients with COPD. Celli et al. New Engl J Med 2004;350: FEV1 (% del predetto) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessità di fermarsi camminando in pianura 4: dispnea al minimo sforzo Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità in piano per 6 minuti Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Il livello di gravità secondo il punteggio BODE va valutato criticamente in base a: età, numero di riacutizzazioni e comorbidità 17

18 The BODE index, a simple multidimensional grading system, is better than the FEV1 At predicting the risk of death from any cause and from respiratory causes among patients with COPD. Celli et al. New Engl J Med 2004;350: Variabili Punteggio nel BODE index VEMS (% teorico) > <35 Distanza percorsa in 6 min (m) > <149 Grado di dispnea (MMRC) Body-mass index >21 < Punteggio Gravità

19 TERAPIA La vaccinazione anti-influenzale e la cessazione del fumo sono raccomandati in tutti gli stadi A questo proposito è da valutare il ricorso a un ambulatorio antifumo di secondo livello nei centri di riferimento della rete ospedali senza fumo (in grado di garantire un intervento efficace con supervisione specialistica). L approccio terapeutico è poi differenziato secondo i diversi stadi: Stadio 1: broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno. Stadio 2: prevede una terapia farmacologia specifica (broncodilatatori a lunga durata, approccio di educazione sanitaria, verifica della compliance alla terapia). Valutazione programma multidisciplinare o riabilitativo respiratorio che si prevede in un 10% dei casi (a questo stadio il setting corretto per la riabilitazione respiratoria è ambulatoriale o DH a giudizio specialistico). Il piano riabilitativo deve essere pianificato nell ambito di una struttura con competenze specialistiche pneumologiche o di una riabilitazione di livello specialistico respiratorio. Il gruppo ritiene che il piano assistenziale individuale (PAI) debba essere definito dallo specialista pneumologo. 19

20 Stadio 3: si aggiungono steroidi inalatori (soprattutto se le riacutizzazioni sono pari o superiori a 1 all anno) ai broncodilatatori a lunga durata di azione (possono essere impiegati broncodilatatori sia beta2 che anticolinergici a lunga durata d azione (anche in associazione). Valutazione programma multidisciplinare o riabilitativo respiratorio che si prevede in un 70% dei casi (a questo stadio il setting corretto per la riabilitazione respiratoria è ambulatoriale o DH o in ricovero ordinario, a giudizio specialistico). Il piano riabilitativo deve essere pianificato nell ambito di una struttura con competenze specialistiche pneumologiche o di una riabilitazione di livello specialistico respiratorio Il gruppo ritiene che il PAI debba essere predisposto dallo specialista pneumologo. Stadio 4: Broncodilatatori a lunga durata di azione, anche in associazione a steroidi inalatori. L uso degli steroidi è da considerare in funzione degli outcome clinici e del n. di riacutizzazioni. E da rivalutare e trattare l insufficienza respiratoria. E previsto l impiego appropriato del percorso dell ossigenoterapia e della ventilazione meccanica domiciliare, secondo le rispettive LG regionali (1994 per l ossigenoterapia e 2001 per la ventilazione meccanica domiciliare). A questo stadio il setting corretto per la riabilitazione respiratoria è la degenza in DH o ordinaria, a giudizio dello specialista. Il piano riabilitativo deve essere pianificato nell ambito di una struttura con competenze specialistiche pneumologiche o di una riabilitazione di livello specialistico respiratorio. Il gruppo ritiene che il PAI debba essere predisposto dallo specialista pneumologo. Agli stadi 3-4 nelle post-riacutizzazioni e post-ospedalizzazioni è indicato il livello specialistico riabilitativo ospedaliero. 20

21 Riabilitazione respiratoria L efficacia della riabilitazione nel trattamento delle malattie respiratorie croniche ha trovato sicure conferme scientifiche negli ultimi due decenni. L intervento riabilitativo è strutturato per rispondere ai problemi ed alle necessità del singolo paziente ed è disegnato in modo personalizzato da un team composto da diverse figure professionali secondo una metodica di approccio interdisciplinare. Profilo standard dell intervento riabilitativo Setting: ambulatoriale DH degenziale domiciliare. Se la riabilitazione deve essere considerata nel piano terapeutico (PAI), non deve essere implicata solo la funzionalità ma anche la qualità di vita. 21

22 An economic analysis of pharmacological treatment of COPD in Spain Marc Miravitlles et al Respiratory Medicine (2009) 103,

23 An economic analysis of pharmacological treatment of COPD in Spain Marc Miravitlles et al Respiratory Medicine (2009) 103,

24 Prevenire le riacutizzazioni di BPCO: Riduzione fattori di rischio Intervento educazionale Terapia farmacologica e non farmacologica Riconoscere precocemente le riacutizzazioni di BPCO: Sensibilizzazione del paziente e del MMG Collaborazione MMG/Pneumologo Miglioramento dell outcome In particolare il miglioramento dell outcome si ottiene con l intervento precoce che deve essere finalizzato a raggiungere 1 Controllo e riduzione dei sintomi 2 Prevenzione dell aggravamento della riacutizzazione 3 Prevenzione delle complicanze 4 Prevenzione del ricovero ospedaliero 24

25 La prevenzione del ricovero ospedaliero richiama e ribadisce la necessità di percorsi condivisi fra MMG e specialista pneumologo. Lo specialista in particolare dovrebbe mettere a disposizione del MMG una corsia preferenziale nell ambito della propria attività ambulatoriale per poter valutare e prendere in carico pazienti di gestione clinica più complessa inviati dal curante dopo un primo tentativo di controllo della riesacerbazione 25

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27 La valutazione di gravità della riacutizzazione di BPCO in pazienti a domicilio deve articolarsi su: 1. Anamnesi 2. Sintomatologia 3. Esame obiettivo L'anamnesi deve essere orientata ad acquisire informazioni su: Comparsa del peggioramento dei sintomi (peggioramento della dispnea) Eventuale comparsa di nuovi sintomi Frequenza e gravità delle crisi dispnoiche, tosse, volume e colore dell'espettorato Limitazione dell'attività fisica Insorgenza di nuovi segni fisici (cianosi, edemi periferici) Insorgenza di pregresse riacutizzazioni (specie se hanno richiesto il ricovero) Assenza di miglioramento dopo terapia Aritmie cardiache recenti L esame obiettivo deve valutare: Presenza di tachipnea Alterazione del sensorio (ipercapnia) Reperto di sibili e rantoli Cianosi Edemi declivi Impegno dei muscoli respiratori temperatura corporea, frequenza cardiaca e respiratoria. 27

28 Ricovero specialistico per acuti Il ricovero specialistico per acuti è indicato nei casi che rispondono ai seguenti Criteri di ospedalizzazione 1) Comorbidità a rischio Polmonite aritmia cardiaca scompenso cardiaco diabete mellito insuff. epatica insuff. Renale 2) Insufficiente risposta dei sintomi alla terapia domiciliare 3) Marcato aumento della dispnea 4) Incapacità di dormire o mangiare per i sintomi 5) Ipossiemia che peggiora - Ipercapnia che peggiora 6) Alterazioni dello stato di coscienza e/o delle capacità cognitive 7) Incapacità del paziente di autogestirsi o assenza di supporto domiciliare 8) Diagnosi incerta 9) Assistenza domiciliare inadeguata 28

29 Dimissione protetta La scelta domiciliare è una scelta obbligata per ridurre i costi sociali ma soprattutto per offrire al paziente già sottoposto ad una situazione così drammatica un ambiente di assistenza familiare, quotidiano e confortevole. Spesso però tale scelta risulta essere a totale carico, da una parte, del medico di MMG e dall altra della famiglia o della figura di sostegno preminente senza che si realizzi una reale continuità di assistenza con il centro che si è fatto carico dell intervento in fase acuta o in fase riabilitativa. Criteri per dimettere dall ospedale con dimissione protetta Stabilizzazione clinica Beta2 ST al bisogno necessari con minore frequenza Valori emogasanalitici stabilizzati Stabilità emodinamica Senza terapia ev da almeno ore Servizi domiciliari (ADR, ADI,. ) attivati quando necessari. 29

30 - Ruolo dei soggetti coinvolti nella gestione del percorso diagnosticoterapeutico del paziente (stadio rischio e I ) Medicina Generale Lotta al fumo ed educazione sanitaria Sorveglianza dei pazienti a rischio Prevenzione attiva Educazione sanitaria su fattori di rischio Lotta al fumo ed educazione sanitaria Diagnosi, stadiazione clinica e spirometrica, Rx torace se dubbio diagnostico in diagnosi differenziale Terapia sintomatica Prevenzione e trattamento precoce delle riacutizzazioni Monitoraggio della terapia e corretta assunzione Gestione delle riacutizzazioni lievi Pneumologo Spirometria nei pazienti a rischio e/o esposti a fattori di rischio Interventi educazionali Impostazione di diagnosi e terapia nei casi complessi Valutazione funzionale respiratoria 30

31 Ruolo dei soggetti coinvolti nella gestione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente (stadio 3-4) LIVELLO STADIO II-III (BPCO moderata e grave) STADIO IV (BPCO molto grave) Medicina Generale 1. Lotta al fumo ed educazione sanitaria 2. Diagnosi, classificazione clinica e spirometrica 3. Terapia sintomatica e dimantenimento (stadio III) 4. Prevenzione e immediato trattamento delle riacutizzazioni 5. Monitoraggio clinico e funzionale come attività programmata 6. Attivazione ADI respiratoria in accordo con l indicazione dello specialista pneumologo e in collaborazione con operatori ADI attivati sul caso (stadio III) 1. Lotta al fumo ed educazione sanitaria 2. Terapia sintomatica e di mantenimento 3. Prevenzione ed immediato trattamento delle riacutizzazioni 4. Attivazione del ricovero, se necessario 5. Integrazione con ADI respiratoria attivata dallo specialista pneumologo (paziente in OLT) e collaborazione con operatori ADI attivati sul caso ed in rete con UO complessa di pneumologia di riferimento provinciale e o di riabilitazione respiratoria (preferibilmente con unità di cura semi intensiva per l insufficienza respiratoria avanzata prevista dal piano regionale 2002) 6. Integrazione nel programma di ospedalizzazione domiciliare (OD) se il paziente è assistito con ventilazione meccanica domiciliare (VMD) in rete con l UO complessa di pneumologia di riferimento provinciale (preferibilmente con unità di cura semi intensiva per l insufficienza respiratoria avanzata prevista dal piano regionale 2002) 31

32 Ruolo dei soggetti coinvolti nella gestione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente (stadio 3-4) LIVELLO STADIO II-III (BPCO moderata e grave) STADIO IV (BPCO molto grave) Pneumologo 1. Interventi educazionali (Ambulatorio anti fumo ed educazionale per la BPCO e l insufficienza respiratoria) 2. Diagnosi e classificazione dello stadio clinico 3. Monitoraggio programmato con ambulatorio dedicato alla BPCO ed all insufficienza respiratoria 4. Valutazione della funzione respiratoria presso servizio di fisiopatologia respiratoria dell UO pneumologia (in grado di valutare EGA, test di broncodilatazione, spirometria completa, DLCO, meccanica ventilatoria) 5. Riabilitazione respiratoria (piano e follow-up basati sull ambulatorio dedicato alla BPCO ed all insufficienza respiratoria) 6. Collaborazione con MMG per il trattamento delle riacutizzazioni e per il follow-up dopo dimissione ospedaliera (protetta) 7. Triage dei pazienti per ricovero in regime ordinario (UO complessa di pneumologia, medicina, geriatria con competenze specifiche) 8. Programma dimissione protetta con MMG (infermiere esperto, case manager, teleconsulto) 1 Interventi educazionali (Ambulatorio anti fumo ed educazionale per la BPCO el insufficienza respiratoria) 2. Monitoraggio clinico e funzionalespirometria, EGA, test del cammino) 3. Prescrizione e programma di training efollow-up dell OLT per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica in base alle indicazioni delle linee guida della regione Lombardia (commissione ossigenoterapia e ventilazione meccanica a lungo-termine) 4. Riabilitazione respiratoria (piano e follow-up basati sull ambulatorio dedicato alla BPCO ed all insufficienza respiratoria) 5. Collaborazione con MMG per il trattamento delle riacutizzazioni e per il follow-up dopo dimissione ospedaliera (protetta) 6. Triage dei pazienti per ricovero in regime ordinario (attivazione delle unità di cura per l insufficenza respiratoria avanzata, previste dal piano regionale 2002) 7. Programma strutturato di Ospedalizzazione Domiciliare dell UO Pneumologica di riferimento provinciale (preferibilmente con Unità di cura per l insufficienza respiratoria avanzata) per i pazienti dipendenti dalla ventilazione meccanica a lungo termine (domiciliare), in base alle linee guida per la ventilazione meccanica domiciliare della Regione Lombardia (2002) 32

33 Evoluzione clinica e follow-up Gestione della BPCO stabilizzata (ICD9CM 49120) Il momento fondamentale è costituito dal monitoraggio periodico, clinico e funzionale, della malattia nei vari stadi, da effettuarsi mediante visite di controllo programmate (in media con frequenza semestrale/annuale) Nel corso di tali visite sarà importante, oltre ad effettuare le verifiche di cui sopra, accertare: Gravità della malattia su base individuale tenendo conto della sintomatologia del paziente, limitazione del flusso, frequenza e gravità delle riacutizzazioni, complicanze, insufficienza respiratoria, comorbilità e stato generale di salute Eventuali adeguamenti terapeutici in ordine a quanto sopra Scelta di trattamento rispondente a necessità pratiche del paziente e disponiblità dei farmaci. Figure sanitarie interessate: Si ritiene che il PAI possa essere steso dallo specialista pneumologo Medico di Medicina Generale: anche a questo livello il Medico di Famiglia è deputato al controllo clinico periodico. Specialista Pneumologo: gli competono l esecuzione e l interpretazione dei tests funzionali e, di concerto con il curante, il suggerimento di comportamenti più idonei 33

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35 Febbre Espettorazione Affanno Saturazione O F respiratoria F cardiaca PASistolica Kelly (1->4) Età Ventilazione Valori rilevati al domicilio dal paziente e/o dal suo caregiver, opportunamente istruiti ed in possesso di schemi semplici di valutazione oltre che della strumentazione necessaria Paziente a riposo in collegamento telefonico con il call center 35

36 Affanno no var poco aum abb aum molto aum Espettorazione no var poco aum abb aum var.colore/aum Fc >130 <50 PAS >180 o<100 Fre >30 Tc , >39<36 SATO2 (in O2) > <85 Età >75 Ventilazione (h) <8ore >16 36

37 > 24 37

38 OK Controllo telematico a 24 ore Controllo Am a ore Controllo telematico a 2 ore Controllo Am 24 ore Ricovero immediato 38

39 Azioni 1. Creare una rete di patologia degli ambulatori specialistici che applichi la standardizzazione delle definizioni suggerita dal PDT e funga da riferimento per audit di sistema. 2. Attivazione di un registro per la BPCO integrato con la BDA. Si ritiene prioritario lavorare sulla corretta e completa identificazione dei casi tra i fumatori a rischio. Il registro dovrebbe essere realizzato in ciascuna ASL, integrato con il SISS 3. Coinvolgimento dei MMG nell identificazione dei casi e nella gestione del livello assistenziale pertinente. 4. Promuovere la facilitazione di accesso ai test spirometrici (definire volumi di offerta e tempi di accesso) ed alla stadiazione in centri specialistici competenti. 5. Coinvolgimento della ASL nell applicazione del PDT. 6. Realizzare ambulatori antifumo specializzati nell ambito dell offerta ambulatoriale specialistica, secondo gli standard già definiti nella rete regionale HPH (ospedali senza fumo). 7. Adottare scale specifiche per la valutazione dello stato clinico e funzionale, anche in relazione alle ADL per omogeneizzare il percorso di continuità assistenziale e riabilitativo (stadi III-IV). 39

40 Azioni Realizzazione di unità di riabilitazione di mantenimento dedicate alla BPCO (low care), anche a prevalente conduzione sanitaria non medica. Potenziamento dei servizi per la continuità di cure con expertise per la BPCO. Sviluppo di unità di terapia semi-intensiva respiratoria (UTIIR=UCIRA) negli ospedali per acuti per un impiego appropriato della VMNI. Impegno a promuovere/condurre attività di formazione specifica sul PDT per la BPCO, realizzata attraverso l attivazione di gruppi di lavoro interaziendali per attività di formazione finalizzate. 40