GESTIONE SOLUZIONI ELETTROLITICHE CONCENTRATE

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1 PAGINA 1 DI 9 GESTIONE SOLUZIONI ELETTROLITICHE CONCENTRATE 1 SCOPO... 2 CAMPO DI APPLICAZIONE... 3 RESPONSABILITA... 4 MODALITÀ DI GESTIONE... Redazione F.MENNI S.GUEZ Verifica Approvazione(firma e data) Rev Descrizione modifica PM RQ 22/12/15 0 Stesura del documento RUO S.ESPOSITO 1 SCOPO Definire le modalità per la gestione delle soluzioni elettrolitiche concentrate. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente protocollo viene applicato nel Reparto di degenza dell UO Pediatria ad Alta Intensità di Cura della Clinica Pediatrica De Marchi della Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico. 3 RESPONSABILITA Medico Infermiere Formulazione della preparazione Attenersi alla prescrizione del medico 4 MODALITA DI GESTIONE La preparazione di una terapia infusionale, contenente soluzioni elettrolitiche concentrate, prevede che la prescrizione medica riporti tutti i seguenti dati: - dati anagrafici identificativi del paziente (eventuale etichetta) - dosi da infondere espresse in meq, in ml, in numero di fiale; - solvente da usare per la diluizione; - volume e concentrazione della soluzione finale; - velocità di infusione (in meq/ora o ml/ora o durata totale espressa in ore);

2 PAGINA 2 DI 9 - data e ora della prescrizione e della somministrazione - firma del medico prescrittore e dell infermiere che esegue la somministrazione. La procedura ha lo scopo di: standardizzare le fasi del processo di preparazione e somministrazione; fornire strumenti efficaci per di ridurre i rischi di errori nell utilizzazione di soluzioni elettrolitiche concentrate. Le soluzioni concentrate di elettroliti in fiale per uso ev sono: SODIO BICARBONATO (NaHCO3) fiale da 10 meq/10 ml SODIO CLORURO (NaCl) fiale da 20 meq /10 ml CALCIO CLORURO (CaCl2) fiale da 1 g/10 ml (13,6 meq Ca++) CALCIO GLUCONATO fiale da 1 g/10 ml (4,46 meq Ca++) MAGNESIO SOLFATO (MgSO4) fiale da 2,5 g/10 ml (20,28 meq Mg++) CLORURO DI POTASSIO (KCl): fiale da 2 meq/10 ml e 3 meq/10 ml SODIO BICARBONATO - Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è un accumulo di acidi nell'organismo, non adeguatamente compensato da altrettante sostanze basiche. Il risultato di questo squilibrio acido-base è una diminuzione del valore di ph arterioso < 7,35. I casi lievi possono essere asintomatici, mentre un'acidosi più grave (ph < 7,10) può causare nausea e vomito associati a mal di testa, stanchezza, sonnolenza e malessere. Un'acidosi grave e acuta predispone alla disfunzione cardiaca con ipotensione e aritmie ventricolari. - Prescrizione delle soluzioni contenenti bicarbonato di sodio La dose è dipendente da età, peso e condizioni cliniche del paziente, generalmente compresa tra 2 e 5 meq di bicarbonato per kg di peso corporeo. Nei bambini somministrare molto lentamente, e non più di 8 meq/kg di peso corporeo al giorno per evitare diminuzione della pressione cerebrospinale e possibili emorragie intracraniche. Si consiglia di non ottenere una piena correzione dell'acidosi nelle prime 24 ore, per evitare una alcalosi legata ad un successivo ipercompenso respiratorio. SODIO CLORURO - Iponatremia

3 PAGINA 3 DI 9 La quantità di sodio, come quella degli altri elettroliti, è espressa in equivalenti: 1 meq (1 mmol) di sodio corrisponde a 23 mg di sodio. Le normali concentrazioni di sodio sono in genere comprese tra 135 e 145 meq/l ( mmol/l). Secondo un criterio di "gravità" l'iponatriemia può essere classificata in: Lieve La concentrazione di sodio nel siero si colloca tra 130 e 135 mmol/l Moderata la concentrazione del catione sodio è compresa tra 125 e 129 mmol/l Grave la concentrazione sierica del sodio risulta inferiore a 125 mmol/l. - Test di laboratorio: 1. Osmolalità urinaria (la concentrazione di sostanze disciolte nelle urine). Permette di distinguere tra condizioni associate a ridotta escrezione di acqua libera e polidipsia primaria. Nella polidipsia, così come nella malnutrizione l'osmolalità urina è minima, in genere inferiore a 100 mosm/kg. Un'osmolalità urinaria superiore a 100 mosm/kg è indice della capacità dei reni di concentrare l'urina. La capacità di concentrazione è di solito correlata ai livelli di vasopressina (ADH). 2. Osmolalità sierica. Aiuta a distinguere tra l'iponatriemia vera e la pseudoiponatriemia e l'iponatriemia ipertonica 3. Concentrazione urinaria del sodio. Facilita la distinzione tra iponatriemia secondaria a ipovolemia e la sindrome SIADH. Nella SIADH (ma anche nelle sindromi con perdita di sali), il sodio nelle urine è superiore a meq/l. Nei soggetti con ipovolemia, la concentrazione urinaria di sodio tende ad essere inferiore a 25 meq/l. - Trattamento Il calcolo dei meq di sodio da somministrare per riportare la sodiemia a 125 meq/l si effettua con la seguente formula: (125-sodio attuale) x peso (kg) x 0,6 La sodiemia va aumentata di 1 meq/l/h, sospendendo il trattamento non appena si registra un miglioramento dei sintomi e comunque quando la sodiemia raggiunge i valori di meq/l. Somministrare metà della dose calcolata nelle prime 8 ore; somministrare quindi la dose rimanente fino a raggiungere una concentrazione plasmatica di sodio pari a meq/l o fino a quando i sintomi non migliorino. Porre attenzione che la correzione non ecceda le mmol/l nelle 24 ore e le 18 mmol/l nelle 48 ore.

4 PAGINA 4 DI 9 Nella maggioranza dei casi la natremia viene corretta utilizzando soluzione fisiologica, in rari casi casi può essere necessario l utilizzo di soluzioni ipertoniche ottenute aggiungendo meq di sodio in una soluzione fisiologica nelle quantità desiderate. In pediatria in particolare, spesso può essere necessario utilizzare una soluzione glucosata di base al fine di contrastare la tendenza alla genesi di corpi chetonici da digiuno, nella quale vengono aggiunte fiale di NaCl concentrato fino al raggiungimento della quantità desiderata. CALCIO CLORURO CALCIO GLUCONATO - INDICAZIONI: Ipocalcemia, Iperkaliemia, ipermagnesemia Per ipocalcemia si intende una concentrazione sierica di calcio inferiore a 8.5 mg/dl (o 2,2 mmol/l). Tale riduzione può essere vera, nei casi in cui anche la calcemia ionizzata (Ca++) sia bassa, < 4.5 mg/dl o 1,15 mmol/l), oppure falsa, quando la concentrazione di Ca++ è normale mentre la concentrazione di calcio totale è bassa. In quest ultimo caso, la riduzione della calcemia è semplicemente dovuta alla diminuzione delle proteine (albumine) leganti il calcio. Circa il 50% del calcio, nel sangue, è infatti legato all albumina e pertanto, una riduzione dell albuminemia determina una parallela riduzione della calcemia totale. Tale ipocalcemia è tuttavia del tutto asintomatica, perché la quota ionizzata, non si modifica. La formula per correggere la calcemia totale per il valore di albumina, è la seguente: Calcemia corretta = 0,8 x (4 Albuminemia) + calcemia misurata Le cause più frequenti di ipocalcemia sono l ipoparatiroidismo, l ipovitaminosi D, lo pseudoipoparatiroisimo, l ipoalbuminemia, l iperfosfatemia acuta. L ipocalcemia è l espressione di un insufficiente risposta omeostatica dell organismo per alterazione dei sistemi che regolano la produzione di PTH e 1,25(OH)2D. L ipocalcemia cronica può derivare da insufficiente secrezione di PTH, insufficiente risposta al PTH, deficit di vitamina D, insufficiente risposta alla vitamina D. L ipocalcemia acuta è conseguenza dell incapacità dell organismo di correggere rapidamente improvvise modificazioni metaboliche. L ipocalcemia è accompagnata dai seguenti sintomi: ipereccitabilità neuromuscolare fino alla tetania, parestesia, spasmo carpopedale, spasmi della muscolatura liscia, ad es. sottoforma di coliche intestinali, debolezza muscolare, disartria, confusione mentale e attacchi convulsivi cerebrali, manifestazioni cardiache quali allungamento del tratto Q-T.S Trattamento dell ipocalcemia - ipocalcemia acuta

5 PAGINA 5 DI 9 CALCIO GLUCONATO fiale da 940 mg /10 ml (Calcio Gluconato 940 mg/10 ml = 2,26 mmoli di Ca/10 ml =4,46 meq Ca++) Azione: Contrasta la tossicità dell iperkaliemia, stabilizzando le membrane delle cellule cardiache e riducendo la probabilità di insorgenza di fibrillazione ventricolare. Le iniezioni endovenose devono essere accompagnate da un controllo della frequenza del cuore o ECG perché quando il calcio è somministrato troppo velocemente possono manifestarsi bradicardia con vasodilatazione o aritmia. Quando viene somministrata una dose elevata di calcio parenterale i livelli nel plasma e l escrezione urinaria di calcio devono essere monitorati. La dose e la via di somministrazione dipendono dal grado di ipocalcemia e dalla natura e dalla gravità dei sintomi. In caso di lievi sintomi neuromuscolari deve essere preferita la somministrazione orale di calcio.. Somministrare lentamente in bolo senza diluizione o diluito con 100/250 ml di soluzione fisiologica o glucosata al 5% con la seguente velocità: mg EV/IO lentamente (1ml/min- dose max 200 mg/min). Effetti collaterali: Necrosi dei tessuti molli, ipotensione, bradicardia (se somministrato troppo rapidamente). Controindicazioni: FV, tossicità digitalica, ipercalcemia. Considerazioni particolari: Non somministrare IM o SC, perchè provoca una significativa necrosi tessutale. In ambito pediatrico: Iperkaliemia, ipocalcemia, ipermagnesemia mg/kg EV/IO lentamente in 5-10 min; dose max 200 mg/min EV/IO La velocità di somministrazione endovenosa non deve superare i 50 mg di calcio gluconato al minuto. L infusione di calcio deve essere lenta e, la dose quotidiana non dovrebbe superare i 1500 mg. In caso di manifestazioni gravi, tali da compromettere la vita del paziente (spasmo della muscolatura laringea) possono essere somministrati per infusione endovenosa rapida 200 mg di calcio elementare. Va associata da subito anche la terapia con calcio e calcitriolo per os (almeno 1 gr di calcio e 1,5 mcg di calcitriolo). Va posta particolare attenzione ai pazienti digitalizzati, in quanto un aumento della calcemia, al pari della riduzione della potassiemia, riduce la sensibilità del cuore alla digitale e può indurre più facilmente allo scompenso. Bambini: 0,4-1 ml/kg di peso corporeo ( 0,09-0,23 mmoli [0,18-0,045 meq] di calcio per kg di peso corporeo) per bambini fino 3 anni, 0,2-0,5 ml/kg di peso corporeo

6 PAGINA 6 DI 9 ( 0,05-0,1 mmoli [0,1-0,2 meq] di calcio per kg di peso corporeo) per bambini tra i 4 e i 12 anni. Per pazienti sopra i 12 anni di età devono essere applicati i dosaggi per gli adulti. In caso di gravi sintomi di ipocalcemia, per es. sintomi cardiaci, dosi iniziali più elevate (fino a 2 ml per kg di peso corporeo, 0,45 mmoli [0,9 meq] di calcio per kg di peso corporeo) possono essere necessarie per un più veloce ripristino di un normale livello di calcio nel siero. Inoltre se necessario la dose può essere ripetuta in relazione alle condizioni cliniche del paziente. Le dosi successive devono essere adattate in accordo con il livello effettivo di calcio nel siero. La somministrazione endovenosa deve essere seguita da somministrazione orale se indicata, per es. in caso di carenza di calciferolo. Adulti: La dose abituale iniziale negli adulti è 10 ml di Calcio Gluconato 10% B Braun, che corrisponde a 2,26 mmoli o 4,52 meq di calcio. Se necessario, la dose può essere ripetuta in relazione alle condizioni cliniche del paziente. Le dosi successive devono essere adattate in accordo con il livello effettivo di calcio nel siero. CALCIO CLORURO (CaCl2) Esistono diverse preparazioni di Calcio Cloruro con concentrazioni similari. Nei bambini l efficacia e la sicurezza di calcio cloruro non sono state determinate, pertanto in ambito pediatrico non è usualmente utilizzato. La fiala concentrata di Calcio Cloruro per infusione è una soluzione ipertonica e deve essere diluito prima della somministrazione; la soluzione è compatibile con glucosio 5% e sodio cloruro 0,9%. Una volta aperta la fiala, la soluzione deve essere usata immediatamente e l eventuale residuo dopo diluizione deve essere eliminato. Il Calcio cloruro è somministrato, dopo opportuna diluizione, per infusione endovenosa lenta, fatte salve le situazioni d emergenza. Non deve essere superata la velocità di somministrazione di 0,35-0,7 mmol (0,7-1,4 meq)/minuto, per evitare un danno venoso e per prevenire il raggiungimento di alte concentrazioni di calcio a livello del cuore che possono causare una sincope. La somministrazione deve essere interrotta se il paziente manifesta dolore o rossore al sito di iniezione, in quanto ciò potrebbe indicare uno stravaso del farmaco. E raccomandabile che il paziente rimanga disteso per un breve periodo dopo la somministrazione. La dose e la velocità di dosaggio dipendono dall età, dal peso e dalle condizioni cliniche del paziente. Occorre monitorare frequentemente le concentrazioni del calcio plasmatico.

7 PAGINA 7 DI 9 MAGNESIO SOLFATO - Ipomagnesiemia Si parla di ipomagnesiemia in presenza di una concentrazione sierica di magnesio < 1,7 mg/dl (< 1,4 meq, < 0,7 mmol/l) - Trattamento Il trattamento con sali di Mg (solfato o cloruro) è indicato quando il deficit di Mg è sintomatico o associato a grave e persistente ipomagnesiemia < 1 meq/l (< 0,5 mmol/l). Di solito, metà della dose viene somministrata nelle prime 24 h e il rimanente nei successivi 4 giorni. La somministrazione parenterale è riservata ai pazienti che sono affetti da grave ipomagnesiemia sintomatica o che non sono in grado di tollerare i farmaci per via orale. Quando il Mg deve essere reintegrato per via parenterale, una soluzione di solfato di magnesio (MgSO4) al 10% (1 g/10 ml) è disponibile per l'uso EV. Il livello plasmatico di Mg deve essere controllato di frequente durante la terapia, in particolare quando il Mg viene somministrato per via parenterale o a pazienti con insufficienza renale. Il trattamento viene proseguito fino a che non viene ottenuto un livello plasmatico normale di Mg. Nella grave ipomagnesiemia sintomatica (p. es., in caso di convulsioni generalizzate, Mg < 1 meq/l [< 0,5 mmol/l]), si possono somministrare da 2 a 4 g di MgSO4 EV in 5-10 min. Se le convulsioni persistono, la dose può essere ripetuta fino a raggiungere un totale di 10 g nelle 6 ore successive. Se le convulsioni si interrompono, si possono infondere 10 g in 1 l di soluzione glucosata al 5% in 24 h, seguiti da un quantitativo massimo di 2,5 g q 12 h per reintegrare il deficit dei depositi totali di Mg e prevenire ulteriori cadute del Mg plasmatico. Quando la magnesiemia è < 1 meq/l (< 0,5 mmol/l) ma i sintomi sono meno gravi, il MgSO4 può essere somministrato EV in soluzione glucosata al 5% a una velocità di 1 g/h in infusione lenta per un tempo massimo di 10 h. Nei casi meno gravi di ipomagnesiemia, una reintegrazione graduale può essere ottenuta mediante la somministrazione di dosi parenterali più piccole nel giro di 3-5 giorni fino a che il livello plasmatico di Mg non ritorna normale CLORURO DI POTASSIO - Ipopotassiemia I valori normali della potassiemia sono compresi tra 3,5 meq/l e 5 meq/l La ipopotassiemia è definita: lieve per valori tra 3 meq/l e 3,5 meq/l moderata per valori tra 2,5 meq/l e 3 meq/l severa per valori inferiori a 2,5 meq/l

8 PAGINA 8 DI 9 I pazienti con ipokaliemia compresa tra 2,5 e 3,5 meq/l sono di solito asintomatici e richiedono solo un trattamento per via orale alla dose di 1-2 meq/kg/die in 2-4 somministrazioni giornaliere. Non si consiglia di superare i 3 meq/kg/die nei bambini. Quando somministrare potassio endovena? Nel paziente con ipopotassiemia moderata ma in presenza di sintomi strettamente correlabili all ipopotassiemia Nel paziente con ipopotassiemia severa Pazienti non in grado di assumere terapia per os - Prescrizione delle soluzioni contenenti potassio Le soluzioni contenenti K per uso e.v. dovrebbero essere prescritte, quando le condizioni cliniche lo consentono, in quelle formulazioni commerciali già diluite e pronte all uso. Cloruro di potassio (KCl): fiale da 2 meq/10 ml e 3 meq/10 mll. Il medicinale non deve essere iniettato come tale. È mortale se infuso non diluito. Deve essere somministrato per via endovenosa solo dopo diluizione in soluzione di glucosio 5% o di sodio cloruro 0,9% (soluzione fisiologica) o di altre soluzioni compatibili. La massima concentrazione di potassio nella soluzione deve essere: 80 meq/l per via venosa periferica 120 meq/l per via venosa centrale La dose è dipendente dall età, dal peso e dalle condizioni cliniche del paziente, tenendo in considerazione che il fabbisogno giornaliero ordinario di potassio in età pediatrica è il seguente: 2-3 meq/kg al giorno. Il medicinale deve essere somministrato solo a funzionalità renale integra e ad una velocità non superiore a 10 meq potassio/ora. In condizioni di urgenza (valori di potassiemia inferiori o uguali a 2 meq/l con modificazioni elettrocardiografiche e paralisi muscolare) non superare la velocità di infusione di 40 meq/ora, sotto monitoraggio elettrocardiografico e in una vena centrale per il rischio di dolore e flebite. La corretta preparazione delle soluzioni infusionali ad elevata concentrazione di KCL, nonostante sia stata effettuata un accurata diluzione dei farmaci, prevede una vigorosa agitazione della soluzione stessa per evitare il rischio del bolo di KCL [Comunicazione AIFA 21/06/2010].

9 PAGINA 9 DI 9 La somministrazione delle soluzioni contenenti elettroliti concentrati, ed in particolar modo per il Cloruro di Potassio, deve avvenire con doppio controllo da parte di due operatori, come da Raccomandazione n. 1 del marzo 2008.