DICHIARA DATI GENERALI TIROCINANTE SCHEDA ANAGRAFICA

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1 TIROCINI FORMATIVI INTERREGIONALI Scheda rilevazione domanda tirocinio DATA REGIONE PROV. COMUNE DI NASCITA CODICE FISCALE RESIDENZA: VIA CITTA TELEFONO CELLULARE DOMICILIO: VIA N CITTA PROV. SERVIZIO MILITARE Milite assolto / esente / non soggetto In svolgimento STATO OCCUPAZIONALE FAX DATA DI NASCITA NAZIONALITA' PROV. ALTRO TELEFONO allegato B Il sottoscritto.., consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per chi rilascia false dichiarazioni e/o attestazioni, nonché di quanto previsto dall'art. 76 del Decreto leg.vo 28/02/01 n 445, sotto la propria personale responsabilità, in data...di pubblicazione dell'avviso pubblico sul B.U.R.C.. DICHIARA NOME E COGNOME STATO CIVILE Celibe/Nubile DATI GENERALI TIROCINANTE SCHEDA ANAGRAFICA Coniugato/a Vedovo/a Figli: no si n PATENTE no si Tipo Auto propria si no SESSO N CAP CAP Data termine Disoccupato Inoccupato In mobilità Persona in condizione di svantaggio ex L.R. 14/00 Persona in condizione di disabilità ex L. 68/99 STUDI EFFETTUATI Diploma di qualifica (3 anni) Diploma di maturità (5 anni) Laurea breve DIPLOMA DI QUALIFICA PROFESSIONALE (3 anni) barrare il titolo di studio conseguito Centralinista telefonico Maestro d'arte Massofisioterapista Op. dei servizi di ricevimento Op. dei servizi di ristorazione (cucina) Op. dei servizi di ristorazione (sala bar) Op. della comunicazione audiovisiva Op. industria del mobile e dell'arredamento Operatore agrituristico Operatore agro-ambientale Operatore agro-industriale Operatore chimico e biologico Operatore dei servizi sociali Operatore del mare Operatore dell artigianato del marmo Operatore dell impresa turistica Operatore della gestione aziendale Operatore della moda Operatore delle industrie ceramiche Operatore delle lavorazioni ceramiche Operatore di liuteria Operatore edile Operatore elettrico Operatore elettronico Operatore fotografico Operatore grafico-pubblicitario Operatore industria dolciaria Operatore industria molitoria Operatore meccanico Operatore meccanico in orologeria Operatore meccanico odontotecnico Operatore meccanico ottico Operatore orafo Operatore per l industria grafica Operatore per le telecomunicazioni Operatore termico Operatore termico idraulico Operatore termico motorista Altro: Specificare /100 /60 Laurea 1/9

2 DIPLOMA SCUOLA SUPERIORE (barrare il titolo di studio conseguito) Diploma agrotecnico Diploma analista contabile Diploma arte appl. Ind. Architettura Diploma arte appl. Ind. Ceramica Diploma arte appl. Ind. Legno Diploma arte appl. Ind. Moda costume Diploma arte appl. Ind. Oreficeria Diploma arte appl. Ind. Pietre dure Diploma arte appl. Ind. Pittura Diploma arte appl. Ind. Plastica Diploma arte appl. Ind. Stampa Diploma arte appl. Ind. Tessuto Diploma arte appl. Ind. Vetro Diploma dirigente di comunità Diploma economo-dietista Diploma geometra Diploma istituto d'arte Diploma liceo artistico Diploma liceo classico Diploma liceo linguistico Diploma liceo linguistico ind. comunicazione europea Diploma liceo linguistico ind. economico Diploma liceo scientifico Diploma liceo scientifico-tecnologico Diploma liceo socio-psico-pedagogico Diploma magistrale Diploma maturità coreutica Diploma maturità teatrale Diploma odontotecnico Diploma ottico Diploma perito aeronautico Diploma perito aeronautico ind. assistente navigazione aerea Diploma perito aeronautico ind. navigazione aerea Diploma perito agrario Diploma perito agrarioind. Viticoltura ed enologia Diploma perito aziendale e corrispondente in lingue estere Diploma perito ind.le Diploma perito ind.le Arti fotografiche Diploma perito ind.le Arti grafiche Diploma perito ind.le Chimica conciaria Diploma perito ind.le Chimico Diploma perito ind.le Costruzioni aeronautiche Diploma perito ind.le Disegno di tessuti Diploma perito ind.le Edilizia Diploma perito ind.le Elettronica e telecomunicazioni Diploma perito ind.le Elettrotecnica e automazione Diploma perito ind.le Energia nucleare Diploma perito ind.le Industria cartaria Diploma perito ind.le Industria mineraria Diploma perito ind.le Industria navalmeccanica Diploma perito ind.le Industria ottica Diploma perito ind.le Informatica Diploma perito ind.le Materie plastiche Diploma perito ind.le Metallurgia Diploma perito ind.le Tessile (confezione ind.le) Diploma perito ind.letermotecnica Diploma perito industriale fisica amb.le e sanitaria Diploma perito nautico ind. Capitani Diploma perito nautico ind. Macchinisti Diploma perito per il trasporto marittimo Diploma ragioniere e perito commerciale Diploma ragioniere programmatore Diploma tecnico chimico e biologico Diploma tecnico dei servizi di ristorazione Diploma tecnico dei servizi turistici Diploma tecnico del mare Diploma tecnico della gestione aziendale Diploma tecnico della prod.ne immagine fotografica Diploma tecnico dell'arte bianca Diploma tecnico delle industrie elettroniche Diploma tecnico dell'edilizia Diploma tecnico dell'ind. del mobile e dell'arredamento Diploma tecnico di liuteria Altro: specificare Diploma perito ind.le Meccanica Diploma perito ind.le Tecnologie alimentari Diploma perito ind.le Tessile (produzione tessili) Diploma perito Industria tintoria Diploma perito nautico Diploma perito nautico ind. Costruttori navali Diploma perito per gli impianti ed apparati marittimi Diploma perito per il turismo Diploma ragioniere Giuridico-Economico-Aziendale Diploma strumento (conservatorio) Diploma tecnico dei processi ceramici Diploma tecnico dei servizi sociali Diploma tecnico dei sistemi energetici Diploma tecnico del mare Diploma tecnico della grafica pubblicitaria Diploma tecnico dell'abbigliamento e della moda Diploma tecnico delle industrie elettriche Diploma tecnico delle industrie meccaniche Diploma tecnico dell'industria audiovisiva Diploma tecnico dell'industria orafa Diploma tecnico pesca, colture ittiche e amb. Marino 2/9

3 /100 /60 DIPLOMA UNIVERSITARIO (3 anni) barrare il titolo di studio conseguito Abilitazione alla vigilanza nelle scuole elementari Amministrazione aziendale Amministrazione industriale Archivista paleografo Assistente sociale Bibliotecario Biologia Biotecnologie Biotecnologie agro-industriali Chimica Commercio estero Conservatori di manoscritti Consulente del lavoro Consulenza grafologica Controllo di qualita' settore ind.le farmaceutico Dietista Dietologia e dietetica applicata Disegno anatomico Disegno industriale Economia imprese cooperative e organiz. No-profit Economia e amministrazione delle imprese Economia e gestione dei servizi turistici Economia ed amm.ne delle imprese (a distanza) Edilizia Educatore delle comunita' infantili Educatori professionali Educazione fisica Fisioterapista Gestione delle amministrazioni pubbliche Gestione delle imprese alimentari Gestione tecnica e amministrativa in agricoltura Giornalismo Igiene e sanita' animale Igienista dentale Infermiere Informatica Informazione scientifica sul farmaco Ingegneria aerospaziale Ingegneria biomedica Ingegneria chimica Ingegneria dell'ambiente e delle risorse Ingegneria dell'automazione Ingegneria delle infrastrutture Ingegneria delle telecomunicazioni Ingegneria delle telecomunicazioni (a distanza) Ingegneria elettrica Ingegneria elettrica (a distanza) Ingegneria elettronica Ingegneria elettronica (a distanza) Ingegneria energetica Ingegneria informatica Ingegneria informatica e automatica Ingegneria informatica e automatica (a distanza) Ingegneria logistica e della produzione Ingegneria meccanica Ingegneria meccanica (a distanza) Lingue e letterature straniere Logopedia Logopedista Mag. Economia aziendale Mag. Economia e diritto Marketing e comunicazione di azienda Matematica Metodologie fisiche Naturalista Operatore dei beni culturali Operatore della pubblica amministrazione Operatore della sicurezza e del controllo Operatore di costume e moda Operatore giudiziario Operatore giuridico d'impresa Operatori turistici Ortottista ed assistente in oftalmologia Ostetrica/o Ottica tecnica Paleografia e filologia musicale Produzione industriale (europeo) Produzioni animali Produzioni vegetali Realizz. Riqualif. Gestione degli spazi verdi Relazioni industriali Relazioni pubbliche Riabilitazione psichiatrica e psicosociale Riabilitazione psichiatrica e sociale Scienza dei materiali Scienze ambientali Scienze assicurative Scienze criminologiche applicate Scienze e tecniche cartarie Scienze infermieristiche Scienze politiche e sociali Scienze strategiche Servizio sociale Sistemi informativi territoriali 3/9

4 Specialista in storia dell'arte Statistica Specializz.ne in patologia/clinica animali d'aff.ne Statistica e informatica amm.ni pubbliche Statistica e informatica per gestione imprese Tecnica pubblicitaria Tecniche erboristiche Tecniche forestali e tecnologie del legno Storia e didattica della musica Tecniche ed arti della stampa Tecniche forestali Tecnici in biotecnologie Tecnico audiometrista Tecnico audiovisivo e multimediale Tecnico di audiometria e audioprotesi Tecnico di laboratorio della formazione Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di laboratorio biomedico Tecnologie alimentari Tecnico audioprotesista Tecnico educ. E riab.psichiatrica e psicosociale Tecnico di laboratorio biomedico Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico podologo Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnologie farmaceutiche Terapia riabilit. Neuro/psicomotricita' eta' ev. Traduttore ed interprete e corr. Lingue estere Viticoltura ed enologia Terapista della riabilitazione Traduttori ed interpreti Altro: (specificare) /110 CORSO DI LAUREA (5 anni) barrare il titolo di studio conseguito Agricoltura tropicale e subtropicale Analisi e valor.risorse storia-territ. Ambiente e il territorio Astronomia Architettura Biologia Biotecnologie Chimica Chimica e tecnologia farmaceutiche Commercio internazionale e mercati valutari Cultura adriatica Didattica della materia e diffusione Biotecnologie agro-industriali Chimica e tecnologia cosmetica Chimica industriale Conservazione dei beni culturali Cultura artistica Didattica e scienze umane per la scuola primaria Discipline arti musica e spettacolo Discipline economiche e sociali Discipline delle arti Discipline nautiche Discipline organizzative e amministrative Economia ambientale Economia aziendale Economia bancaria, finanziaria ed assicurativa Disegno industriale Economia assicurativa e previdenziale Economia bancaria Economia commercio intern.le e dei mercati valutari Economia del turismo Economia ammi.ni pubbliche e istituzioni internaz. Economia delle istituzioni e dei mercati finanziari Economia e commercio Economia e amministrazione aziendale Economia e legislazione per l'impresa Economia marittima e dei trasporti Economia politica Farmacia Farmacologia sociale ed educazione sanitaria Filologia egiziana Fisica Gestione e restauro beni culturali Informatica Ingegneria aeronautica Ingegneria astronautica Farmacologia e farmacognosia Filologia e storia dell'europa orientale Filosofia Geografia Giurisprudenza Informatica e sistemistica Ingegneria aerospaziale Ingegneria biomedica Ingegneria chimica Ingegneria civile per difesa del suolo e pian.ne terr. Ingegneria del legno Ingegneria delle tecnologie industriali Ingegneria civile Ingegneria dei materiali Ingegneria delle comunicazioni Ingegneria delle telecomunicazioni 4/9

5 Ingegneria edile Ingegneria elettrica Ingegneria elettronica Ingegneria elettrotecnica Ingegneria forestale Ingegneria idraulica Ingegneria informatica e sistemistica Ingegneria mineraria Ingegneria navale e meccanica Ingegneria per l'ambiente e il territorio Interpreti Ingegneria elettronica e bioingegneria Ingegneria energetica Ingegneria gestionale Ingegneria informatica Ingegneria meccanica Ingegneria navale Ingegneria nucleare Ingegneria tecn. Industr. Econ. Org. Lettere Lingua e letteratura araba Lingua e letteratura etiopica Lingue e civiltà orientali Lingue e letterature dell'europa orientale Lingue e letterature straniere Lingue e istituzioni dell'europa orientale Lingue e letterature orientali Lingue e letterature straniere (europee) Lingue e letterature straniere moderne Matematica Materie letterarie Medicina e chirurgia Magistrale Matematica applicata Medicina dello sport Medicina veterinaria Musicologia Pedagogia Pianificazione terr.le urbanistica ed amb.le Odontoiatria e protesi dentaria Pianificazione territoriale ed urbanistica Psicologia Relazioni pubbliche Scienza dei materiali Scienze agrarie Scienze agrarie tropicali e subtropicali Scienze ambientali Scienze bancarie e assicurative Scienze della comunicazione Scienze gestione e salvaguardia delle ris. Marine Scienze assicurative Scienze biologiche Scienze della formazione primaria Scienze della produzione animale Scienze della pubblica amministrazione Scienze dell'ambiente e del territorio Scienze delle preparazioni alimentari Scienze trasformazione dei prodotti vegetali Scienze dell'amministrazione Scienze delle religioni Scienze dell'educazione Scienze dell'informazione Scienze e tecnologie agrarie Scienze e tecnologie alimentari Scienze economiche Scienze economiche e sociali Scienze forestali Scienze geologiche Scienze economiche bancarie Scienze economico-marittime Scienze forestali ed ambientali Scienze geologiche e geofisiche Scienze internazionali e diplomatiche Scienze naturali Scienze statistiche e demografiche Scienze statistiche ed attuariali Scienze motorie Scienze politiche Scienze statistiche e sociali Scienze statistiche ed economiche Scienze statistiche, demografiche e sociali Servizio sociale Statistica Storia Scienze statistiche, demografiche ed attuariali Sociologia Statistica e informatica per l'azienda Storia dell'arte Storia e conserv. Beni architett. E ambientali Storia e tutela dei beni culturali Studi islamici Telecomunicazioni Traduttori Traduzione e interpretazione Altro: (Specificare) /110 allegato B 5/9

6 SCUOLE DIRETTE A FINI SPECIALI (barrare il titolo di studio conseguito) Amministr. e contr.aziend. Assist.soc.psichiatrica Assistenti sociali Assistenza nefrologica e tecniche dialitiche Costume e moda Consulenti del lavoro Dietologia e dietetica applicata Disegno anatomico Dirigenti e docenti di scienze infermieristiche Educatore professionale Esperto in tecnologie tessili Igienista dentale Informatica Macch. E impianti term.frig. Neurofisiopatologia Operatori economici dei servizi turistici Ortottista - assistente in oftalmologia Ostetricia Progettazione per la nautica da diporto Programmatori ed analisti Statistica Strumentisti di sala operatoria Studi turistici Tecnica faunistica Tecnici cosmetici Tecnici della riabilitazione psichiatrica e sociale Tecnici di audiometria e prot.acustica Tecnici di fisiopatologia cardiocircolatoria Tecnici di igiene ambientale e del lavoro Tecnici di logopedia Tecnici di terapia intensiva chirurgica Tecnici in biotecnologie Tecnico di colpocitologia Tecnico superiore in elettronica Terapia enterostomale per infermieri Terapista della riabilitazione Topografo esperto Altro: (specificare) CONOSCENZE INFORMATICHE (barrare le competenze informatiche possedute e specificare la tipologia) CONOSCENZE INFORMATICHE DI BASE Sistema Operativo Windows Video scrittura Foglio Elettronico Internet / Posta Elettronica Database Altri Sistemi operativi ALTRE CONOSCENZE INFORMATICHE Gestionali Conoscenze Hardware Ambiente Mcintosh Conoscenze di rete (installazioni) 6/9

7 Linguaggi di programmazione allegato B Programmi di Grafica Sistema Operativo Unix Tool di sviluppo CONOSCENZE LINGUISTICHE Specificare, per ciascuna lingua conosciuta, la tipologia di competenza ed il livello di conoscenza INGLESE FRANCESE scolastico buono ottimo scolastico buono ottimo letto parlato scritto SPAGNOLO scolastico buono ottimo letto parlato scritto ALTRO (Specificare) scolastico buono ottimo letto parlato scritto TEDESCO scolastico buono ottimo letto parlato scritto ALTRO (Specificare) scolastico buono ottimo letto parlato scritto letto parlato scritto 1) Attestato acquisito Ente 2) Attestato acquisito Ente 1) Attestato acquisito Ente 2) Attestato acquisito Ente 1) Area aziendale di inserimento Ruolo 2) Area aziendale di inserimento Ruolo Attività culturali artistiche CORSI DI FORMAZIONE EFFETTUATI CORSI DI SPECIALIZZAZIONE EFFETTUATI anno di svolgimento durata/ore anno di svolgimento durata/ore anno di svolgimento anno di svolgimento ESPERIENZE PROFESSIONALI EFFETTUATE Data di inizio Data di inizio ESPERIENZE di STAGE / TIROCINIO EFFETTUATE 1) Area aziendale di inserimento Data di inizio Ruolo 2) Area aziendale di inserimento Data di inizio Ruolo Volontariato Attività sportiva Soggiorni all'estero Soggiorni in altre regioni italiane Altro: Eventuali esperienze extra curriculari (tempo libero) Specificare le esperienze fatte 7/9

8 ASPETTATIVE SUL TIROCINIO Quali obiettivi persegue nel partecipare a questa opportunità? Contestualizzare in un'organizzazione lavorativa le proprie conoscenze Conoscere un'organizzazione aziendale Convalidare le scelte professionale effettuate Approfondire le competenze tecnico professionali Valutare e verificare un percorso di inserimento professionale che consenta in seguito di: a avviare un progetto di auto impiego allegato B barrare al massimo due alternative barrare al massimo due alternative b c d creare un'impresa propria inserirsi in imprese collegate alla sede di tirocinio inserirsi nell'impresa presso la quale si è svolto il tirocinio e inserirsi in imprese della propria regione CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO OSPITANTE Settori di appartenenza Indicare fino ad un massimo di 3 settori nei quali vorrebbe realizzare la sua esperienza di tirocinio Abbigliamento Agricolo / allevamento Alimentare Artigianato artistico Calzaturiero Cartario / cartotecnico Chimico Commercio Edilizia Energia / acque Gomma / plastica Legno Metalmeccanico Pelle cuoio Pubblica ammin.ne Servizi alla persona Servizi alle imprese Siderurgico estrattivo Terziario avanzato Tessile Trasporti Turismo Vetro ceramica Altre industrie manifatturiere Aree aziendali di inserimento Indicare fino ad un massimo di 3 aree aziendali nelle quali vorrebbe realizzare la sua esperienza di tirocinio Amministrazione e segreteria Comunicazione e pubblicità Finanza e contabilità Informatica, telecomunicazioni, sistema informativo Legale Logistica, magazzino e trasporti Marketing, commerciale, vendita e assistenza ai clienti Organizzazione e gestione risorse umane Produzione di beni e servizi Progettazione e programmazione della produzione Qualità, sicurezza, eco audit, ambiente Ricerca e sviluppo Riparazioni, montaggio, assistenza tecnica e manutenzione Ente pubblico Impresa privata Studio professionale Tipo di soggetto ospitante (barrare al massimo una risposta) Firma 8/9

9 Come è venuto a conoscenza dell'opportunità di tirocinio? Regione di residenza Altre regioni Centri per l'impiego Agenzia per il lavoro Stampa e tv Internet Scuola / università Altro (specificare).. Dati statistici Autorizzazione al trattamento dei dati personali Il/La sottoscritto/a, autorizza il trattamento dei dati personali, solo ed esclusivamente ai fini del presente progetto, ai sensi della Legge 675 del 31 Dicembre Firma 9/9