CHIEDE ai sensi della legge n.81/91, di essere iscritto nell'albo Professionale Regionale dei Maestri di Sci del Piemonte per la specialità sci.

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1 MARCA DA BOLLO Euro 14,62 Al COLLEGIO REGIONALE dei MAESTRI DI SCI del PIEMONTE Via Petrocchi 6/a Torino Il sottoscritto nato a il Cod.fiscale Residente in via N. cap telefono Telefono cellulare Indirizzo (scrivere stampatello leggibile) CHIEDE ai sensi della legge n.81/91, di essere iscritto nell'albo Professionale Regionale dei Maestri di Sci del Piemonte per la specialità sci. Per quanto sopra il sottoscritto allega alla presente: 1) Certificato di idoneità tecnica e/o documento attestante superamento esami (in originale o copia conforme all originale) 2) Attestato del superamento della prova di Eurotest - solo se in possesso (in originale o copia conforme all originale) 3) N.2 foto formato tessera (attuali) 4) Attestazione del pagamento di 150,00 ( 120,00 per tassa iscrizione Albo anno 2013 e 30,00 per diritti di segreteria istruzione pratica) effettuato mediante: a) bonifico bancario sulla BANCA INTESA SANPAOLO di Torino, filiale n.10 CODICE IBAN IT02 C intestato al Collegio Regionale Maestri di Sci del Piemonte oppure b) bollettino di c/c postale n intestato al Collegio Reg.Maestri di Sci del Piemonte, via Petrocchi 6/a Torino 5) Certificato medico di idoneità psico-fisica all'esercizio della professione rilasciato dal Servizio di Medicina del Lavoro della ASL del Comune di residenza o dal proprio Medico di Base, oppure da un Centro di Medicina dello sport con data non anteriore ai tre mesi da quella di presentazione della domanda 6) Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà completa di fotocopia carta identità e fotocopia codice fiscale 7) Attestazione di versamento della tassa di Concessioni Governative per l'iscrizione ad Albi Professionali di 168,00 sul c/c postale n.8003 intestato all'ufficio del Registro Tasse e Concessioni Governative - Roma - ai sensi del D.P.R. 641/72 e successive modifiche (Una Tantum) 8) Autorizzazione al trattamento dei dati personali - D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni 9) Dichiarazione di responsabilità e custodia del distintivo/stemma regionale (n.2 pezzi compresi con l iscrizione, oltre euro 5,00 caduno) 10) Marca da bollo da euro 14,62 (da applicare in alto a sinistra della presente, nell apposito riquadro) Data Firma

2 ALLEGATO PUNTO 6 DELLA DOMANDA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Io sottoscritt nat a il residente in via n. valendomi della disposizione di cui all'art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n.15, e consapevole delle pene stabilite per le mendaci dichiarazioni dell'art.496 del Codice Penale, dichiaro sotto la mia personale responsabilita: - di essere cittadino - di avere ottemperato agli obblighi scolastici; - di aver superato l esame finale da maestro di (indicare sci alpino o sci di fondo o snowboard) nell'anno con il conseguente rilascio dell abilitazione / idoneità professionale da parte (precisare il Collegio o la Regione o la Provincia o lo Stato Estero); - di non aver subito condanne penali che comportino l'interdizione, anche temporanea della professione salvo sia intervenuta la riabilitazione. lì IL DICHIARANTE (allegato fotocopia carta di identità e codice fiscale)

3 ALLEGATO PUNTO 5 DELLA DOMANDA REGIONE PIEMONTE A.S.L. n.... CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTE Certifico che il soggetto... nato a...il... e residente a... n di iscrizione a S.S.N.... a seguito della visita medica da me effettuata, risulta in stato di buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportive non agonistiche. DATA TIMBRO CON CODICE REGIONALE E FIRMA D.M. 28/02/1983 Norme per la tutela sanitaria dell attività sportiva non agonistica G.U. n.72 del Il certificato di idoneità psico-fisica richiesto ai sensi dell art.7 LR 50/92 può essere rilasciato dal: - Servizio di Medicina del Lavoro della ASL - Proprio medico di base - Centro di Medicina dello Sport (rilasciato in data non anteriore a tre mesi).

4 ALLEGATO PUNTO 8 DELLA DOMANDA Ai Maestri di sci del Piemonte Richiesta di consenso per l utilizzo dei dati anagrafici, dell indirizzo , del numero di telefono, del numero di cellulare e della foto tessera forniti ai fini della pubblicazione dell Albo Professionale e delle attività istituzionali e promozionali del Collegio. Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la norma indicata, tale trattamento deve essere improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Pertanto, nel rispetto degli Art. 13 e 23 del suddetto D. Lgs., vi informiamo che i dati personali sopra elencati che la riguardano saranno trattati dal COLLEGIO REGIONALE DEI MAESTRI DI SCI DEL PIEMONTE, titolare del trattamento, per i sotto indicati fini e con le seguenti modalità: 1) I suoi dati personali saranno raccolti, registrati, riordinati, memorizzati ed utilizzati solo per le attività funzionali alla loro pubblicazione online sul sito del Collegio Regionale dei Maestri di Sci del Piemonte e per la pubblicazione dell Albo Professionale e per le attività istituzionali e promozionali del Collegio. 2) Il conferimento dei dati è facoltativo, ma un eventuale rifiuto impedirà il suo inserimento sul sito e nell Albo Professionale e lo svolgimento completo delle attività istituzionali e promozionali del Collegio. 3) I trattamenti di cui sopra potranno essere effettuati sia con mezzi e strumenti automatizzati, sia con mezzi cartacei, sia con altri mezzi o strumenti automatizzati o non automatizzati. 4) I vostri dati personali saranno diffusi al nostro personale dipendente ed ai collaboratori interni del Collegio, ai nostri consulenti, sempre per le finalità relative all esecuzione di quanto indicato al punto 1). Inoltre i dati, resi pubblici sul sito Internet, saranno ovviamente letti da chiunque consulti il sito e certamente da chiunque consulti l Albo. Lei, in qualsiasi momento potrà esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196, ovvero accedere ai suoi dati personali per conoscerne l'utilizzo, ottenerne la cancellazione, la correzione, la modifica, l'aggiornamento, l'integrazione, oppure opporsi al trattamento scrivendo al seguente indirizzo: COLLEGIO REGIONALE DEI MAESTRI DI SCI DEL PIEMONTE Via Petrocchi 6/a Torino Alla cortese attenzione della signora Agnese Bergesio Consenso Nel rispetto del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in ragione di quanto sopra esposto, le chiediamo di accordarci il suo consenso in merito all utilizzo dei dati anagrafici, dell indirizzo , del numero di telefono, del numero di cellulare e della foto tessera forniti ai fini della pubblicazione dell Albo Professionale. Il sottoscritto....., nato a il.. residente in Cap.. località... Prov telefono cellulare. relativamente al trattamento: a) Attuazione delle finalità e conferimento dei dati dà il consenso nega il consenso (punti 1, 2 dell informativa) b) Modalità dei trattamenti. dà il consenso nega il consenso (punto 3 dell informativa) c) Diffusione dei dati ai soggetti menzionati. dà il consenso nega il consenso (punto 4 dell informativa) Data Firma Richiesta località comprensorio di svolgimento dell attività di maestro di sci (facoltativo) COMPRENSORIO SCIISTICO LOCALITA / SCUOLA DI SCI

5 ALLEGATO PUNTO 9 DELLA DOMANDA NUOVO DISTINTIVO REGIONALE / STEMMA DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA E CUSTODIA DEL DISTINTIVO REGIONALE DEI MAESTRI DI SCI DEL PIEMONTE DA PARTE DEL MAESTRO DI SCI INDIVIDUALE (NON ASSOCIATO A SCUOLA SCI) Premesso che il distintivo regionale dei maestri di sci del Piemonte DEVE essere obbligatoriamente applicato sulla manica sinistra di un capo adeguato e confacente all esercizio della professione di maestro nelle sue specialità, nel rispetto delle delibere del Consiglio Direttivo del Collegio del 12/11/2005 e del 22/07/2011 e dell art.7 del Codice di Deontologia professionale nazionale che riportiamo qui di seguito: Art.7 Durante l'esercizio della professione il maestro ha l'obbligo di portare il distintivo e lo stemma del suo Collegio di appartenenza nonchè eventuali distintivi deliberati dal Collegio Nazionale. Premesso che il vecchio distintivo regionale puo ancora essere utilizzato sulle nuove divise ordinate per la stagione 2011/2012 esclusivamente sulla manica sinistra e che, se la vecchia divisa non dispone di uno spazio adeguato sulla manica sinistra, si fa obbligo di applicare il NUOVO distintivo regionale in un altro punto della giacca purchè ben visibile, ma che per le divise ordinate per la stagione 2012/2013 sarà obbligatorio avere il NUOVO distintivo regionale sulla manica sinistra. Io sottoscritto Maestro di sci (cognome/nome) Specialità (sci alpino/sci di fondo/snowboard) DICHIARO che custodirò e utilizzerò i distintivi regionali ritirati in data odierna N. distintivi regionali con velcro N. distintivi regionali senza velcro correttamente secondo le modalità deliberate dal Consiglio Direttivo ed in osservanza dei regolamenti e delle norme deontologiche in materia; che sulla nuova divisa ordinata per la stagione 2011/2012, potrò ancora utilizzare il vecchio distintivo regionale esclusivamente sulla manica sinistra; che se la vecchia divisa non dispone di uno spazio adeguato sulla manica sinistra, farò applicare il NUOVO distintivo regionale in un altro punto della giacca purchè ben visibile, questo solo fino a quando sostituirò la divisa con un nuovo modello, nel quale dovrà essere previsto un apposito spazio sulla manica sinistra della giacca per l applicazione del NUOVO distintivo del Collegio; che per la divisa ordinata a partire dalla stagione 2012/2013 applicherò obbligatoriamente il NUOVO distintivo regionale sulla manica sinistra (data) (Firma)