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1 Bollettino Epidemiologico Sorveglianza Pandemia Influenzale n. 7 Aggiornamenti alla settimana 53 (28 dicembre gennaio 2010) A cura del sottogruppo regionale Sorveglianza Epidemiologica Pandemica (Fabio Filippetti, Enrica Carducci, Nicoletta Damiani, Marco Fanesi, Daniel Fiacchini, Mario Paci*) IN SINTESI I dati raccolti nelle ultime settimane mostrano che il picco epidemico è ormai passato e la curva è virata verso i valori di partenza, in analogia con il resto d Italia e con numerose nazioni Europee, anche se non tutte. Gli indicatori presentati (notifiche dei medici sentinella, ricoveri ospedalieri, accessi al pronto soccorso, assenteismo scolastico, ecc.) sono concordi nell indicare una diminuzione del fenomeno, anche se stime più concrete dell impatto della malattia nelle Marche potranno essere fatte solo in seguito. In generale, nell ultima settimana la stima dell incidenza basata su Influnet indica una situazione stabile; si nota un lieve aumento degli accessi al PS ed una diminuzione dei ricoveri ospedalieri. Anche gli indicatori dell interesse della popolazione per la pandemia mostrano una consistente diminuzione in linea con la caduta della curva epidemica. Resta auspicabile che questa diminuzione di interesse non riguardi anche la vaccinazione, visto che il virus continua comunque a circolare (v. isolamenti virologia) e non è da escludere nei prossimi mesi una seconda ondata pandemica. 1

2 DATI INFLUNET Dal 19 ottobre è stata attivata nelle Marche la rete dei Medici sentinella (Influnet), costituita da 52 tra Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, che aderiscono volontariamente e segnalano, settimanalmente, i casi di sospetta influenza (ILI) da loro riscontrati, registrandoli per sesso e classe d età. I dati, rapportati al numero di assistiti, contribuiscono a stimare l incidenza della patologia nella popolazione regionale. Va precisato che, sulla base della definizione di caso adottata, vengono rilevati i casi di sindrome influenzale, senza possibilità di distinguere i casi di nuova influenza da quelli di influenza stagionale. La tabella seguente (Tabella 1) mostra il numero globale di casi di sindromi influenzali ed i tassi d incidenza nella Regione Marche. L'incidenza è espressa come numero di sindromi influenzali (casi) per 1000 assistiti per settimana, considerando i medici che hanno inviato le segnalazioni. Nelle Marche il numero di casi stimati per sindromi influenzale nella 53esima settimana risulta di circa 4.700, per un totale di circa casi stimati a partire dalla sorveglianza InfluNet (43esima settimana, ottobre). L incidenza più elevata (picco epidemico) è stata riscontrata nella settimana 46 (incidenza 41,6/1000, circa nuovi casi stimati insorti nella settimana). Tabella 1 Incidenza totale dell influenza (Casi di ILI). Regione Marche, settimane Settimana MMG e PLS Casi Totale Assistiti Incidenza Totale , , , , , , , , , , ,03 La figura 1 confronta l incidenza dei casi di influenza tra la stagione influenzale e quella attuale. È evidente l elevato numero di casi di influenza in un periodo dell anno che non si caratterizza usualmente per tale fenomeno. I dati evidenziano una rapida crescita della curva epidemica con tassi di incidenza pressoché raddoppiati di settimana in settimana, fino alla settimana 46esima, periodo nel quale l incidenza raggiunge il valore più elevato; dalla 48esima settimana l incidenza inizia a scendere in modo netto, tendenza che si conferma nelle settimane successiva dove l incidenza scende della metà rispetto alla settimana precedente. Attualmente i valori restano bassi, al limite inferiore della curva epidemica. 2

3 Figura 1 - Incidenza totale dell influenza (Casi di ILI/1000) aggiornata alla settimana 53esima. Confronto Epidemia stagionale vs pandemia influenzale Durante la 53esima settimana del 2009 (28 dicembre gennaio 2010), 29 medici sentinella della regione Marche hanno inviato dati circa la frequenza di sindromi influenzali tra i propri assistiti. Il valore dell incidenza totale è pari a 3,0 casi per mille assistiti (leggermente superiore al dato nazionale, pari a 1,48. Dai dati di questa settimana risulta che nella fascia di età 0-4 anni l incidenza è di 5,8 casi per 1000 assistiti (in Italia 3,21 per 1000), nella fascia di età 5-14 anni l incidenza è 3,2 /1000 (in Italia 2,26). L incidenza nella fascia d età anni risulta pari a 2,2/1000 (in Italia 1,25); tra gli individui di età pari a 65 anni e oltre risulta 3,7/1000 (in Italia 0,99). La figura sottostante (figura 2) riporta l incidenza totale e per singole fasce di età nella regione Marche. Come già rilevato la fascia d età maggiormente colpita è quella 0-14 anni; va rilevato che le incidenze rilevate nell ultima settimana esaminata risultano leggermente superiori a quella della settimana precedente, restando comunque sempre a livelli piuttosto bassi, compatibili con la fase finale della curva pandemica. 3

4 Figura 2 Incidenza dell'influenza per classi di età nella stagione Settimane anno

5 DATI DI ATTIVITÀ DEI MMG E PLS Attualmente 13 Medici Sentinella collaborano nella rilevazione di indicatori epidemiologici regionali, previsti dalla DGR 1515/2009, in grado di descrivere il volume di attività collegata all evento pandemico. Nelle seguenti figure è descritto l andamento del numero di accessi ambulatoriali per ILI, dei consulti telefonici, delle visite domiciliari e degli invii ai centri vaccinali per l esecuzione del vaccino pandemico (Figure 3, 4, 5 e 6). Per uniformare la rilevazione, i valori sono espressi sul totale degli assistiti per 1000 e sono da considerare come indicativi, per il numero esiguo di medici partecipanti alla rilevazione (su base volontaria). Si può comunque notare, in modo evidente, l aumento ed il successivo decremento degli accessi ambulatoriali, dei consulti telefonici e delle visite domiciliari, in linea con la curva epidemica dei casi stimati. Inoltre, l invio dei pazienti alla vaccinazione decresce nel tempo, in quanto le categorie a rischio sono state inviate ai centri soprattutto all inizio della campagna vaccinale. Figura 3 Accessi ambulatoriali settimanali per ILI per 1000 assistiti. Medici Sentinella - Regione Marche, settimane Totale accessi/totale assistiti per 1000 Figura 4 Consulti telefonici per ILI per 1000 assistiti. Medici Sentinella - Regione Marche, settimane Totale consulti telefonici/totale assistiti per

6 Figura 5 Visite domiciliari per ILI per 1000 assistiti. Medici Sentinella - Regione Marche, settimane Totale visite domiciliari/totale assistiti per 1000 Figura 6 Inviati a vaccinazione per pandemia influenzale per 1000 assistiti. Medici Sentinella - Regione Marche, settimane Totale inviati ai centri vaccinali/totale assistiti per

7 ASSENTEISMO SCOLASTICO I dati relativi all assenteismo scolastico sono stati forniti da oltre 74 scuole disponibili nelle varie Zone Territoriali che li hanno trasmessi alla Rete Epidemiologica Marchigiana (REM). Nel complesso la popolazione degli alunni monitorata è stata di circa unità. Nella figure 7 (media giornaliera assenze) ed 8 (% settimanale assenze) è riportato l andamento delle assenze scolastiche, fenomeno che ha mostrato un tendenziale aumento, in particolare nelle settimane di rilevazione 45-47, in concordanza con il picco pandemico, e che successivamente si è ristabilito sui valori antecedenti il picco stesso. Dallo studio dell assenteismo scolastico è possibile evidenziare un duplice fenomeno: da un lato la diffusione in cluster, che si è manifestata con l elevato assenteismo in singole classi, nelle quali si è diffuso rapidamente il contagio, mentre altre risultavano indenni, almeno per qualche tempo (questo fenomeno è stato più evidente nelle scuole materne); dall altro lato si è evidenziato un fenomeno di turn-over, cioè alunni che si ammalavano ed alunni che rientravano a scuola dopo la malattia, con un tasso di assenteismo pressoché costante nel tempo e comunque sostenuto e più accentuato nel corso del picco epidemico (15-20% di assenti come valore regionale). Le figure 9, 10,11 e 12 esemplificano alcuni andamenti dell assenteismo che si sono rilevati nelle scuole, con picchi nelle classi singole arrivati fino al 30-40% di assenti nel periodo di picco epidemico. I dati di seguito riportati si riferiscono al periodo fino alla 51esima settimana, ossia fino al 20 dicembre, periodo immediatamente precedente a quello festivo natalizio. 7

8 Figura 7 - Media giornaliera di assenze nelle scuole della Regione Marche (% degli alunni assenti sugli iscritti). Andamento giornaliero dal giorno 1/10/2009 al 20/12/2009. Figura 8 Percentuale di assenze nelle scuole della Regione Marche (% degli alunni assenti sugli iscritti). Andamento settimanale dalla settimana 37esima alla 51esima. 8

9 Figura 9 Assenteismo in una Scuola Materna Figura 10 Assenteismo in una Scuola primaria % alunni assenti sugli iscritti 30% 25% 20% 15% 10% 5% % alunni assenti sugli iscritti 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 Settimane % Figura 11 Assenteismo in una Scuola Media Inferiore Figura 12 Assenteismo in una Scuola Media Superiore 30% % a lu nn i as s enti s ug li isc ritti 25% 20% 15% 10% 5% 0% Settimane 9

10 FLUSSI OSPEDALIERI Ricoveri ospedalieri Dal 13 novembre i dati relativi ai ricoveri ospedalieri correlati al nuovo virus influenzale sono stati inviati giornalmente dalle Direzioni mediche aziendali e di Presidio ospedaliero al centro epidemiologico regionale. Di seguito riportiamo in sintesi i dati di attività ospedaliera. Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, relativamente alla 53esima settimana sono stati rilevati 7 nuovi ricoveri positivi al tampone, e di questi 1 paziente risulta ricoverato in Terapia intensiva/rianimazione; come si osserva dalla tabella di sintesi, nelle ultime due settimane si è evidenziato un netto calo dei ricoveri e dei ricoveri in Terapia intensiva/rianimazione. I più frequenti fattori di rischio specificati nei soggetti positivi risultano: obesità (18), cardiopatie (17), diabete (13); asma (7). Le complicanze più frequenti risultano le polmoniti. Si riporta di seguito la distribuzione dei ricoverati per fasce d età nelle settimane Tabella 2. Distribuzione di nuovi ricoverati con accertamento di nuova influenza, per classe di età. Settimane 48-53, regione Marche. settimana Fasce d età Di cui in aa totale terapia int./rian Va rilevato che, contrariamente alle prime settimane di picco epidemico, i ricoveri in questa fase sono principalmente a carico di soggetti adulti. Nelle Marche si sono registrati 4 decessi attribuibili alla nuova influenza, tutti in soggetti con fattori di rischio evidenti, con le seguenti caratteristiche: paziente di 62 anni con diabete e grave cardiopatia; un paziente di 72 anni affetto da diversi mesi da linfoma, con un quadro clinico complesso e grave; paziente di 62 anni affetto da diabete e malattia cardiovascolare; paziente di 36 anni con grave obesità ed affetto da tumore. 10

11 Accessi al Pronto Soccorso Un altro indicatore esplicitato nella DGR 1515/2009 utile per il monitoraggio della pandemia influenzale e per la risposta del sistema sanitario, è quello riguardante gli accessi al PS per ILI. Nell analisi che segue non è incluso il PS degli Ospedali Riuniti di Ancona (compreso il Salesi) in quanto questa struttura partecipa alla sorveglianza sindromica nazionale, che utilizza una diversa definizione di caso applicabile ai PS informatizzati con codifica ICDIX-CM ed i risultati, elaborati e validati a livello nazionale, verranno descritti in apposita nota. Nelle settimane prese in considerazione (44-53), complessivamente gli accessi al PS per sindrome influenzale (secondo la definizione ministeriale) nelle Marche hanno registrato un chiaro incremento, passando dai 330 accessi per la settimana 44esima ai 529 per la settimana 45 (26 ottobre 1 novembre), ai 522 per la settimana 46 (2 novembre 8 novembre), per poi diminuire progressivamente, fino ai 127 accessi della settimana 52 ed ai 138 della settimana 53 (Figura 13). I dati risultano quindi in linea con la tendenza della curva epidemica già illustrata e stimata da Influnet. Va rilevato che questo indicatore, pur risentendo della attività territoriale dei MMG e PLS come risposta all evento pandemico, è correlabile con l incidenza della patologia influenzale. Come già accennato, va rilevato che i dati non sono relativi a tutti i punti di PS operanti sul territorio regionale, ma che comunque rappresentano bene la realtà assistenziale. Anche la % di accessi per ILI sul totale degli accessi evidenzia la stessa tendenza (decremento degli accessi per ILI concomitante con diminuzione di accessi totali) (Figura 14). Figura 13. Numero di accessi ai punti di PS partecipanti alla rilevazione, settimane Anno 2009, regione Marche. 11

12 Figura 14. % accessi per ILI sul totale degli accessi ai punti di PS partecipanti alla rilevazione, settimane anno 2009, regione Marche 12

13 LA SORVEGLIANZA VIROLOGICA La sorveglianza virologica viene svolta dal Laboratorio di Virologia degli O. Riuniti di Ancona, che esamina i tamponi con tecniche di diagnostica avanzata in grado di identificare il virus isolato. Tale sorveglianza è stata utile fin dallo svilupparsi della pandemia influenzale e dai dati relativi agli isolamenti risulta evidente lo sviluppo dell epidemia, con un iniziale importazione di casi ed un successivo incremento lineare di casi autoctoni (Figura 15). Nel mese di ottobre i casi autoctoni erano riferibili nella maggior parte a casi di cluster scolastici. Nel periodo 29 aprile 20 ottobre sono stati processati 423 campioni, di questi 121 sono risultati positivi a virus H1N1 (29%). Dal 20 ottobre, con l inizio del sistema di sorveglianza Influnet, sono stati processati soltanto i tamponi di casi ospedalizzati e di casi riferibili a cluster epidemiologici, come da protocollo nazionale. In Tabella 4 si riportano i dati relativi ai campioni analizzati, alla percentuale di positivi sia per tutti i campioni che per quelli di pazienti ospedalizzati. In totale, dalla settimana 18esima alla 53esima, sono stati testati 1352 campioni e ne sono risultati positivi per AH1N1 511 pari al 37,8%. Se consideriamo le settimane 42-47, i campioni analizzati sono stati 600 e la percentuale di positivi è stata del 49,7%. Tale dato dimostra che gran parte delle sindromi influenzali rilevabili in questo periodo era con larga possibilità riferibile al virus A H1N1, ma anche che le patologie osservate erano riferibili in parte ad altri microrganismi circolanti, compreso il virus dell influenza stagionale. Dalla settimana 48 si registra un evidente calo delle % di isolamento (43,2%) e nelle settimane la percentuale dei positivi scende drasticamente dal 29,4% al 5,3%, in linea con la caduta della curva epidemica. Nell ultima settimana analizzata (la 53esima) 4 campioni su 20 sono risultati positivi (20%). Figura 15. Numero assoluto di isolamenti di virus H1N1, per tipologia di casi e per mese. Aprile ottobre 2009, Marche. Prima fase di sorveglianza virologica della pandemia influenzale. 13

14 Tabella 4. Campioni positivi per AH1N1 sul totale dei campioni testati e numero di ricoverati risultati positivi e negativi. Settimane , Regione Marche. settimana Campioni Pos H1N1 Totale campioni testati % pos H1N1 su totale testati RICOV POS TOTALE ricoveri % pos H1N1 su totale ricoverati testati , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 Totali , ,0 Totali settimane 18/ , ,0 DALLA SETTIMANA 48 ESAMINATI SOLTANTO CASI RICOVERATI 14

15 IL SISTEMA COMUNICAZIONE (CALL CENTER E SITO INTERNET Dal 2 novembre la Regione Marche ha attivato il Call center regionale per la pandemia influenzale (Numero verde ) e ha implementato una sezione del sito dedicata alla pandemia influenzale. Dal giorno della sua istituzione il Call center regionale ha dato risposta a più di 3500 cittadini; nel corso della sua attività il volume delle chiamate si è progressivamente e costantemente ridotto, ed attualmente sono meno di 100 le chiamate settimanali ricevute. Come atteso, con il decrescere della curva epidemica è diminuita anche l attenzione e la richiesta da parte della popolazione. I dati relativi all utenza parlano di un età media dei contatti di 48 anni. L età media dei contatti si è progressivamente innalzata, con molta probabilità in relazione all estensione della campagna vaccinale con vaccino pandemico ai soggetti a rischio sopra i 65 anni di età. Il sesso prevalente è il sesso femminile, con il 60% delle chiamate. Per quanto riguarda la distribuzione delle domande per tipologia di quesito posto al Call center, domande relative alle vaccinazioni generali, organizzative e relative alle categorie prioritarie a cui il vaccino è rivolto rappresentano oltre l 80% delle domande complessive. Informazioni cliniche sull influenza e consigli di terapia sono state richieste nel 10% circa delle telefonate. Per quanto riguarda l andamento delle visite al sito internet il sito ha fatto registrare un notevole incremento delle visite dal 2 novembre, giorno di attivazione della sezione dedicata alla pandemia influenzale. Nell ultima settimana di rilevazione (53esima) il numero medio di accessi giornalieri è di 161 visite e il numero medio di pagine visitate 431. Tendenzialmente il trend appare in diminuzione, ma nell ultima settimana si è registrato un leggero incremento di visite. 15

16 Le vaccinazioni In conclusione, si riporta in Tabella 5 una sintesi relativa alle vaccinazioni effettuate nella nostra regione: numero di dosi per categoria (secondo l ordinanza ministeriale 30 settembre 2009) e per settimana. Nella prima settimana l attività vaccinale è stata effettuata solo da O. Riuniti di Ancona per il proprio personale; successivamente l attività è iniziata presso l altra Azienda Ospedaliera (S. Salvatore PS), l INRCA e presso tutti i Dipartimenti di Prevenzione delle ZT Asur. L offerta vaccinale è stata organizzata per categorie ed attualmente, dalla corrente settimana, l offerta è attiva per tutte le categorie previste dall ordinanza ministeriale). Complessivamente, fino alla settimana 53, sono state effettuate prime dosi e seconde dosi di vaccino; nelle ultime settimane si osserva un decremento rispetto alle precedenti. Naturalmente è da tenere presente l effettuazione delle vaccinazioni per categorie, in quanto gli aderenti tendono a vaccinarsi nelle prime settimane e quando la vaccinazione viene offerta ad altre categorie queste si aggiungono alle precedenti. Dalla scorsa settimana la vaccinazione è offerta anche ai soggetti con più di 65 anni di età con patologie a rischio. Per completezza, nella tabella è inserita la stima della copertura regionale per categorie, con relativo confronto con la stima nazionale. Questi dati, utili per la valutazione delle strategie vaccinali, sono basati sulla stima delle categorie a rischio (denominatore), che è stata effettuata in modo autonomo nelle diverse regioni. Il presente report è stato realizzato, con la collaborazione delle strutture citate, dalla Rete epidemiologica funzionale alla risposta ad emergenze sanitarie di origine infettiva (decreto Dirigente Servizio Salute 145 del 15 ottobre 2009). Per comunicazioni inviare all indirizzo di posta elettronica: pandemia@regione.marche.it 16

17 Tabella 5. Vaccinazioni effettuate nella regione Marche per categorie, per dose e per periodo temporale PRIME DOSI SEC. DOSI settimane Prime dosi Settimane Prime dosi Seconde dosi Settimana 53 Prime dosi Second e dosi stima della copertura sulla popolazione. eligibile Stima copertura Italia Personale sanitario e socio-sanitario % 15.0% a Personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile 4.5% Personale del corpo dei Vigili del fuoco M.I % Personale delle forze armate 0 0 Personale che assicura i servizi pubblici essenz. Donatori di sangue periodici % 0.8% b Donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza % 11.9% c Donne che hanno partorito da meno di sei mesi o persona che assiste il bambino Portatori di almeno una delle condizioni di rischio di età compresa tra 6 mesi e 65 anni Portatori di almeno una delle condizioni di rischio di età > 65anni (dalla settimana 50) % 17.0% 4.5% 3.2% 12.1% 1.4% Bambini di età superiore a sei mesi che frequentano l'asilo nido (non incluse nei precedenti punti) % 5.7% d Minori che vivono in comunità o istituzionalizzati (non incluse nei precedenti punti) % 10.3% Soggetti con meno di 24 mesi nati gravemente pretermine % 7.5% e Persone di età compresa tra 6 mesi e 17 anni (non incluse nei precedenti punti) % 0.2% f Persone di età compresa tra 18 e 27 anni (non incluse nei precedenti punti) Totale * * ,2% *Compresa categoria Altro : 3 prime dosi, 1 seconda dose 0.1% per la variazione del flusso, alcune prime dosi sono state inserite in altre categorie 17