La gastroplastica verticale laparoscopica

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1 CAPITOLO 14 La gastroplastica verticale laparoscopica Mario Morino, Mauro Toppino, Dario Parini Introduzione Negli anni 90 si è assistito a una crescente diffusione dell approccio laparoscopico in chirurgia digestiva. Anche in chirurgia bariatrica le tecniche per via laparoscopica si sono progressivamente imposte, in particolare il banding gastrico regolabile, la gastroplastica verticale (VBG) 1 e il bypass gastrico. La gastroplastica verticale laparoscopica (LVBG) rappresenta la riproduzione, con approccio mininvasivo, della tecnica originale di gastroplastica verticale open descritta da Mason e modificata da MacLean 2. Tale intervento, di esecuzione tecnica più complessa rispetto a un banding gastrico regolabile, è adottato da vari chirurghi bariatrici, principalmente in ragione dei risultati ampiamente conosciuti e standardizzati derivanti dall esperienza della serie open 3. Fisiopatologia e indicazioni Il meccanismo fisiopatologico attraverso il quale la VBG permette di ottenere il calo ponderale è quello comune a tut- ti gli interventi restrittivi gastrici che, grazie alla riduzione drastica del volume funzionale dello stomaco, provocano un senso di sazietà precoce. Negli interventi restrittivi gastrici, i classici dati della letteratura (Mason) invocavano essenzialmente fattori meccanici che, provocando senso di sazietà grazie alla distensione della neotasca gastrica e al rallentato deflusso delle ingesta, conducevano in ultimo a una riduzione dell intake calorico. Tale spiegazione al giorno d oggi appare un po obsoleta, in quanto, com è noto, il calo ponderale e gli effetti collaterali sono molto variabili da paziente a paziente. Diversi meccanismi condizionano il transito alimentare dopo gastroplastica: le dimensioni della tasca, il diametro dello pseudopiloro, la conformazione della tasca, la direzione dell asse principale della tasca. Al di fuori di tali fattori, dove errori tecnici o complicanze intercorse possono condizionare in maniera determinante il transito, è noto che, in generale, l alimentazione con cibi solidi dopo un intervento di gastroplastica è consentita solo nei pazienti con valida compliance. Occorre, infatti, adottare alcune regole alimentari tipicamente necessarie dopo tali interventi: frazionamento dei pasti, 91

2 Chirurgia bariatrica boli di piccolo volume, valida masticazione, ingestione lenta. Nei pazienti compliant, l effetto meccanico legato alla minipouch e allo stoma ristretto non viene quasi mai utilizzato: i pazienti si adattano a un nuovo comportamento alimentare. Tale meccanismo costituisce però una riserva in caso di errori alimentari che, in sua assenza, anziché occasionali, rischierebbero di diventare continuativi con pericolo di reincremento ponderale. Nei pazienti non compliant vi è un imprevedibilità di risultato. Si possono infatti verificare calo ponderale eccessivo (per scarso intake alimentare), ridotta qualità di vita (vomito), facilità di complicanze (esofagite, dilatazione tasca ecc.). L altra possibilità è un calo ponderale insufficiente o un reincremento a lungo termine, pur in presenza degli effetti collaterali (vomito per cibi solidi). rappresenta la misura minima necessaria a far passare successivamente il corpo della suturatrice circolare. Nel tempo successivo si procede a sezionare la riflessione peritoneale a livello dell angolo di His, tra il pilastro diaframmatico di sinistra e la milza. Questa manovra serve ad agevolare il successivo passaggio retrogastrico della suturatrice lineare e viene normalmente eseguita con l uncino coagulatore. L aiuto, in tale fase, traziona il fondo dello stomaco verso il basso. A questo punto l anestesista introduce la sonda naso-gastrica da 12 mm, che servirà a calibrare il diametro del neopiloro. Attraverso l accesso sottoxifoideo viene introdotta una pinza di Babcock, con la quale la sonda viene solidarizzata alla piccola curva gastrica (Fig. 1). Tecnica operatoria L intervento viene effettuato con l utilizzo di sei trocar. Il primo tempo consiste nella creazione di un occhiello a livello del piccolo epiploon contro la piccola curva gastrica, in un punto situato 4-6 cm circa sotto al cardias. La dissezione può essere eseguita alternando l uncino coagulatore e la pinza bipolare, al fine di effettuare un accurata emostasi, e dev essere proseguita fino a evidenziare la parete posteriore dello stomaco. In questa fase l aiuto utilizza il retrattore epatico dal trocar sottoxifoideo e una pinza di Johann in fianco sinistro per trazionare la parete anteriore dello stomaco, subito a ridosso della zona di dissezione. L ampiezza dell occhiello dev essere di circa 2.5 cm, che Fig. 1 posizionamento di una grasper tipo Babcock per solidarizzare la sonda endogastrica da 12 mm alla parete gastrica lungo la piccola curvatura 92

3 La gastroplastica verticale laparoscopica Viene quindi introdotta per via percutanea la suturatrice circolare, rimuovendo l eventuale trocar in tale posizione (in precedenza utilizzato per facilitare le varie manovre). Previa rimozione della testina, che viene temporaneamente abbandonata sulla pars flacida del piccolo omento, lo strumento viene fatto scivolare attraverso l occhiello contro la parete posteriore dello stomaco, in modo da perforare le due pareti gastriche, dalla retrocavità degli epiploon verso la parete anteriore gastrica (Fig. 2). Dopo la perforazione, la testina viene rimontata sul perno, realizzando così la finestra transgastrica corrispondente al neopiloro che si verrà a confezionare. Al termine di tale manovra, la suturatrice, con la testina rimontata e chiusa, viene abbandonata fino a fine intervento in ipocondrio destro, mantenendo così il pneumoperitoneo. Nel tempo successivo si introduce la suturatrice lineare attraverso il trocar da 15 mm e, con due successive cariche da 60 mm, si separa il fondo dello stomaco dalla neotasca a partire dalla finestra transgastrica fino all angolo di His (Fig. 3). Anche durante questa manovra la sonda da 12 mm rimane in sede, al fine di calibrare al meglio le dimensioni della neotasca. Gli eventuali sanguinamenti lungo le linee di sutura vengono controllati apponendo dei punti in polipropilene annodati in extracorporeo. A questo punto la sonda naso-gastrica viene rimossa e sostituita da un normale sondino naso-gastrico. L ultimo tempo dell intervento consiste nel posizionamento di una benderella in polipropilene di 1.5 cm di altezza e 7 cm di lunghezza (Fig. 4), le cui estremità vengono sovrapposte e fissate con due Fig. 2 posizionamento della suturatrice circolare per la creazione della finestra transgastrica Fig. 3 posizionamento della suturatrice lineare per la formazione della neotasca gastrica con separazione completa dal fondo gastrico 93

4 Chirurgia bariatrica 94 Fig. 4 posizionamento della benderella di polipropilene intorno allo pseudopiloro punti in polipropilene con nodo extracorporeo, così da stabilirne l esatta circonferenza di 5 cm; la parte eccedente, dopo la sutura, viene rimossa. Gli accessi di maggiore diametro (corrispondenti alle sedi di passaggio delle suturatici) più a rischio per erniazione di visceri vengono suturati a tutto spessore, utilizzando un apposito strumento per sutura transparietale. Risultati Per quanto riguarda la perdita di peso, i risultati dopo VBG, nell esperienza degli autori, sono stati rilevanti (Excess Weight Loss, EWL, 59.7% a 5 anni e 58.9% a 9 anni) e sono comparabili a quelli classici della letteratura 4,5. Rispetto a una precedente serie, si è assistito a un ulteriore miglioramento (59.7% a 5 anni e 58.9% a 9 anni vs 53.1% a 5 anni e 45.1% a 10 anni) 6, legato a fattori multipli, quali la tecnica di MacLean che annulla il rischio di deiscenza tardiva della sutura verticale, affinamento tecnico con creazione di tasche disposte più verticalmente e di esigue dimensioni, selezione più rigorosa dei pazienti. I risultati della gastroplastica verticale appaiono quindi soddisfacenti. Tuttavia, esaminando i dati più recenti della letteratura, tale intervento è sempre meno citato, tant è vero che ci si domanda se vi sia ancora indicazione alla VBG e se si tratti di una procedura bariatrica destinata a scomparire. Infatti, la VBG è stata drasticamente ridotta negli Stati Uniti negli ultimi anni, mentre in Europa (ma specialmente in Italia) mantiene ancora una discreta diffusione. Le critiche principali alla VBG sono essenzialmente due: ripresa di peso a lungo termine (punto debole degli interventi restrittivi gastrici) e scarsa qualità di vita (per intolleranza ai cibi solidi). Se si analizzano i dati di Buchwald 7 sull incidenza dei vari interventi bariatrici nel mondo, in riferimento all anno 2003, si osserva che la VBG è stata adottata solo nel 5.4% dei casi (contro il 65.1% del bypass gastrico, il 24.4% dei gastric banding, il 4.9% delle diversioni bilio-pancreatiche). Prendendo, viceversa, in considerazione i dati del 2006 del Registro Italiano di Chirurgia dell Obesità 8, si osserva che la VBG è stata adottata nel 30.6 % dei casi (contro il 44.7% dei banding, il 14.3% delle diversioni bilio-pancreatiche ecc.). Evidentemente, per giustificare un tale numero, significa che i risultati della

5 La gastroplastica verticale laparoscopica VBG non sono così deludenti come nella letteratura anglosassone. In effetti, nell esperienza degli autori, il calo ponderale a lungo termine risulta molto soddisfacente, comparabile a quello del Registro Italiano (57.3% a 5 anni e 50.3% a 9 anni) 8. Dai dati della Letteratura 9-11, il calo ponderale, fra 5 e 8 anni, oscilla da 46 a 63%. A dieci anni si ritrovano pochi dati in letteratura, principalmente i risultati di Fobi 12 (EWL 42%) e Sweet 13 (EWL 45%). Accanto a tali dati a favore, si riscontrano in letteratura vari report negativi sulla VBG, con risultati modesti a lungo termine ed elevate percentuali di reinterventi per stenosi o fallimenti. Esaminando tuttavia il lavoro critico di MacLean 5, si evince una notevole differenza, a 5 anni, tra obese e morbid obese da un lato e superobese dall altro: il BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea) residuo nel primo gruppo è 30.3 kg/m 2 contro 40 del secondo gruppo; similmente l 80% dei pazienti del primo gruppo rientra nei criteri di successo (soprappeso residuo < 50%) e solo il 17% del secondo gruppo. Simile è l analisi di Baltasar 14 : l EWL a più di 9 anni è globalmente valido (53.2%); esaminando però i risultati nei superobesi, si rileva che il 63.9% resta con un BMI > 35. Risulta pertanto dubbia l efficacia della VBG nei pazienti con BMI > 50 kg/m 2, così come indicato dalla serie di Mason. Per questi pazienti la letteratura mostra che l intervento di bypass gastrico laparoscopico è più efficace, anche se comporta tempi operatori più lunghi e tassi di morbidità e reintervento maggiori. L altro elemento importante è legato alla compliance del paziente. Scarsi risultati, imputabili a posteriori a questo fattore, sono in realtà dovuti a erronea indicazione a un intervento restrittivo gastrico. La scarsa compliance è spesso legata a disordini del comportamento alimentare non diagnosticati prima dell intervento. Ne è prova il lavoro di Pekkarinen 15, il quale, differenziando due gruppi di pazienti sottoposti a VBG, aveva ottenuto un EWL del 50% nei soggetti non-binge eater e solamente del 24% nei binge eater. In conclusione, la gastroplastica verticale può condurre a risultati validi anche a lungo termine, se adottata con indicazioni limitate, ovvero: BMI kg/m 2, oppure (con comorbidità), nonché esclusione di binge eater, sweet eater e altri soggetti con disordini maggiori del comportamento alimentare; soprattutto, molta cautela dev essere posta nel preoperatorio nel valutare il presunto grado di compliance del paziente: in casi dubbi è meglio destinare il paziente ad altri interventi, se si vogliono avere maggiori garanzie sul risultato e minori rischi di complicanze. Resta un ultima considerazione da fare: risultati notevoli dopo VBG vengono ottenuti nei centri dove, quando non esiste una corretta indicazione a un intervento restrittivo gastrico, vengono abitualmente effettuati altri interventi (bypass gastrico, diversione bilio-pancreatica), applicando cioè una valida selezione. Risultati soddisfacenti si possono però anche riscontrare in centri dove viene praticata pressoché esclusivamente chirurgia restrittiva gastrica, ma a condizione che venga effettuato un rigoroso follow-up psicologico e nutrizionale (anche a lungo termine), in modo da potere controllare successivamente gli errori derivanti dall eccessivo allargamento delle indicazioni. 95

6 Chirurgia bariatrica Bibliografia 1. Morino M, Toppino M, Bonnet G, et al. Laparoscopic vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Assessment of efficacy. Surg Endosc 2002; 16: MacLean LD, Rhode BM, Forse RA. A gastroplasty that avoids stapling in continuity. Surgery 1993; 113: Morino M, Toppino M, Bonnet G, et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding versus vertical banded gastroplasty in morbidly obese patients: a prospective randomised controlled clinical trial. Ann Surg 2003; 238: Deitel M, Shahi B. Vertical banded gastroplasty and gastric bypass: long-term results. Obes Surg 1992; 2: MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J, et al. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993; 165: Toppino M, Morino M, Capuzzi P, et al. Outcome of vertical banded gastroplasty. Obes Surg 1999; 9: Buchwald H. Bariatric surgery worldwide 2003, Personal communication. 8th IFSO Meeting, Salamanca, Spain, Toppino M, Registry Contributors. The first decade of the Italian Registry for Bariatric Surgery. Personal communication, IFSO European Congress, Lyon, van Gemert WG, Greve JW, Soeters PB. Long term results of vertical banded gastroplasty: Marlex versus Dacron banding. Obes Surg 1997; 7: Verselewel de Witt Hamer PC, Hunfeld MA, Tuinebreijer WE. Obesity surgery: discouraging long term results with Mason s vertical banded gastroplasty. Eur J Surg 1999; 165: Suter M, Jayet C, Jayet A. Vertical banded gastroplasty: long-term results comparing three different techniques. Obes Surg 2000; 10: Fobi MAL. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow-up. Obes Surg 1993; 3: Sweet WA. Vertical banded gastroplasty: stable trends in weight control at 10 or more years. Obes Surg 1994; 4: Baltasar A, Bou R, Arlandis F, et al. Vertical banded gastroplasty at more than 5 years. Obes Surg 1998; 8: Pekkarinen T, Koskela K, Huikuri K, et al. Long-term results of gastroplasty for morbid obesity: binge-eating as a predictor of poor outcome. Obes Surg 1994; 4:

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