Alternativa chirurgica mini-invasiva mediante l utilizzo di impianti angolati dopo scollamento e dislocazione posteriore della membrana del seno

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1 Articolo originale Ricevuto il: 18 novembre 2011 Accettato il: 28 gennaio 2012 Disponibile online: 30 maggio 2012 Alternativa chirurgica mini-invasiva mediante l utilizzo di impianti angolati dopo scollamento e dislocazione posteriore della membrana del seno Minimally invasive surgical alternative using tilted implants after sinus membrane posterior repositioning T. Testori a, *, F. Mandelli b, M. Capelli a, F. Zuffetti a, F. Galli a, R. Castellaneta a, M. Invernizzi c, M. Mantovani d a Dipartimento di Tecnologie per la Salute IRCCS, Istituto Ortopedico Galeazzi, Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale (Responsabile: Dr. Tiziano Testori), Clinica Odontoiatrica (Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein), Università degli Studi di Milano b IRCCS Ospedale San Raffaele, Clinica Odontoiatrica (Direttore Prof. Enrico F. Gherlone), Università Vita Salute c Relatore Lake Como Institute, Centro di Alta Formazione in Implantologia d Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Clinica ORL (Direttore Prof. Lorenzo Pignataro), Milano Parole chiave : Impianti dentali Impianti angolati Atrofia mascellare Mascellare edentulo Elevazione del seno Key words : Dental implants Tilted implants Maxillary atrophy Edentulous upper jaw Sinus lift * Autore di riferimento: info@implantologiaitalia.it (T. Testori) Riassunto Obiettivi : Proporre una nuova tecnica per la riabilitazione di edentulie parziali o totali a livello del mascellare superiore. Materiali e metodi : Viene descritta la possibilità di estendere le indicazioni all utilizzo clinico degli impianti angolati distalizzando la membrana sinusale per aumentare la distanza anteroposteriore ( A-P spread ) nei casi di estensione mesiale del seno mascellare. Risultati e conclusioni : Sebbene il numero di pazienti riabilitati con questa tecnica sia ancora ridotto, i risultati finora ottenuti sembrano confermare la validità della tecnica proposta Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Abstract Objectives : To suggest a novel technique for partially or totally edentulous upper jaw rehabilitation. Materials and methods : We describe the possibility of extending tilted implants indications with maxillary sinus membrane distalization aimed at maximizing A-P spread in those cases with mesially extended maxillary sinus. Results and conclusions : Even if the number of treated patients is small, preliminary results suggest this could be a reliable clinical option Elsevier Srl. All rights reserved /$ - see front matter 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. ITALIAN ORAL SURGERY 2012;11(5)(S1):S201-S207 S201

2 T. Testori et al. CLINICAL IMPLICATIONS In questo lavoro viene presentata una nuova tecnica chirurgica mini-invasiva che espande le indicazioni all utilizzo di impianti angolati in alcuni dei casi in cui la condizione clinica di partenza sia subottimale. The paper presents a new minimally invasive technique that expands tilted implants insertion in some of the patients founded with non-optimal baseline clinical conditions. Introduzione La riabilitazione implantare del mascellare superiore edentulo può essere ottenuta con protesi fi sse o rimovibili: le protesi implantari fi sse sono a totale supporto implantare, mentre quelle rimovibili possono essere a supporto mucoso e ritenzione implantare od overdenture a totale supporto implantare. Gli impianti che supportano riabilitazioni implanto-protesiche fi sse su pazienti totalmente edentuli hanno percentuali di sopravvivenza più alte rispetto a quelli che supportano riabilitazioni rimovibili [1]. Nei pazienti edentuli, la possibilità di riabilitare un arcata con una protesi fissa con elevate percentuali di successo clinico a distanza ( > 10 anni) [2] ha rappresentato un importante traguardo nell ambito medico odontoiatrico [3]. Tuttavia, la riabilitazione del mascellare totalmente edentulo è spesso associata a limitazioni anatomiche dovute alla riduzione volumetrica ossea soprattutto nella regione premolare/molare. L atrofi a ossea progredisce rapidamente durante il primo anno e continua nel corso della vita secondo andamenti non predicibili. Altri fattori che possono infl uire negativamente sulla quantità di supporto osseo disponibile sono rappresentati da incongrue protesi rimovibili parziali o totali e la progressiva pneumatizzazione dei seni mascellari [4]. Quando il volume osseo non è suffi ciente per il posizionamento degli impianti, è possibile procedere con tecniche chirurgiche rigenerative che possono avere diversi gradi di complessità. Le alternative alle ricostruzioni ossee possono essere rappresentate da impianti nella tuberosità del mascellare [5,6], impianti pterigoidei [7], impianti zigomatici [8] e impianti inclinati per ovviare a situazioni anatomiche sfavorevoli [9,10]. Questa soluzione trova indicazioni cliniche nei pazienti non candidabili a procedure chirurgiche complesse. Lo scopo della chirurgia implantare resta quello di inserire impianti in numero e posizione tali da permettere la costruzione di una protesi fi ssa esteticamente gradevole e funzionalmente effi cace con un minimo cantilever distale. Idealmente, la piattaforma dell impian to distale dovrebbe essere collocata in corrispondenza dell elemento più distale della protesi. Uno studio basato sull analisi di 173 ortopantomografie di pazienti edentuli ha rilevato un altezza media di 16,5 mm in zona del primo premolare, 15,5 mm sul primo molare e 6,3 mm come distanza media tra il bordo inferiore del seno mascellare e la cresta alveolare. Come già osservato da Rossetti et al. [11], il clinico deve tenere presente che, anche a fronte di valori apparentemente così confortanti, alcuni pazienti mostrano riassorbimenti ossei severi. A questa considerazione va aggiunto il fatto che le valutazioni sono state eseguite analizzando immagini bidimensionali. Uno studio retrospettivo tridimensionale su pazienti parzialmente edentuli ha riscontrato un altezza ossea residua < 4 mm nel 6,4% dei siti del secondo premolare e nel 38,3% dei siti del primo molare [12]. Scopo di questo articolo è presentare una variante delle tecniche chirurgiche con impianti posizionati nei volumi ossei disponibili a livello della premaxilla, nei casi in cui il progetto protesico preveda una riabilitazione fi no al secondo premolare/primo molare per ragioni estetiche o funzionali, ma il paziente S202 ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012

3 Implantologia presenti fattori limitanti come: rifi uto di trattamenti più complessi e invasivi; pneumatizzazione del seno tale da ridurre l osso residuo crestale in posizione premolare e molare a meno di 5 mm; obbligo di inclinare a più di 45 gli impianti per ottenere un emergenza protesica suffi cientemente distale (oltre questa angolazione non esiste componentistica protesica standard per la protesizzazione); ispessimenti della membrana sinusale, non passibili di risoluzione mediante trattamento farmacologico, di entità tale da rendere possibile l ostruzione ostiale dopo il sollevamento della schneideriana determinato dal sinus lift tradizionale; deiscenza del pavimento osseo antrale in sede posteriore/dorsale, con sua sostituzione da parte di tessuto fi broso-cicatriziale (in esiti di fi stole oro-antrali, processi cistico-neoformativi odontogeni a evoluzione craniale/antrale, exeresi chirurgica di lesioni interessanti il tavolato osseo in quella sede, traumi con impossibilità di posizionare impianti osteointegrati nella zona). Materiali e metodi È stato scelto un esempio clinico ritenuto esemplifi cativo per illustrare la tecnica proposta. Fig. 1a Nel caso nella fi gura 1 (a,b), il paziente richiede una riabilitazione fi ssa dell arcata superiore. La pneumatizzazione dei seni ha ridotto l altezza ossea residua in posizione primo e secondo premolare rispettivamente a 5 mm e 3 mm; distalmente è presente solo una lamina di osso corticale e il sorriso del paziente scopre solo parte del primo molare superiore. Una riabilitazione con impianti inclinati distalizzando il seno mascellare bilateralmente potrebbe essere un alternativa meno invasiva a un elevazione classica del seno bilaterale. Tale soluzione chirurgica riduce l estensione protesica distale che si verrebbe a creare se gli impianti inclinati venissero posizionati in osso nativo per tutta la loro lunghezza (fi gg. 2a h). Il paziente ha acconsentito a sottoporsi all intervento fi rmando un consenso informato. Procedura chirurgica Si esegue un incisione crestale con svincoli verticali per ottenere un lembo di accesso più esteso della proiezione del seno mascellare sulla superfi cie ossea vestibolare. Elevato un lembo a spessore totale, si esegue un antrostomia con andamento parallelo alla parete ossea del recesso anteriore del seno mascellare, in prossimità del limite anteriore dello stesso. La membrana viene scollata di pochi millimetri (di solito 5-6) in direzione distale e caudale, in relazione alla posizione implantare progettata. Viene mantenuta scollata e distalizzata durante la preparazione dell osteotomia. L azione della prima fresa viene controllata visivamente attraverso l antrostomia e la preparazione del sito implantare termina apicalmente nella corticale della parete anteriore del seno mascellare. Verifi cato con gli indicatori di direzione che l asse sia corretto, si prosegue con la sequenza di frese indicata dalla casa implantare e si inserisce uno xenoinnesto il cui volume non supera mai 1 cc. L impianto supera la Fig. 1b Fig. 1 (a) La linea del sorriso alta evidenzia gli elementi dentari fino al secondo premolare. (b) Seni mascellari appaiono estremamente pneumatizzati, anche in zona del premolare-canino. ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012 S203

4 T. Testori et al. Fig. 2 (a,b) Visione frontale e occlusale di un ipotesi riabilitativa con metodica all-on-four tradizionale. (c,d) Visione frontale e occlusale della stessa soluzione in cui l impianto in posizione 24 è stato sostituito da un impianto inclinato passante nel recesso anteriore del seno mascellare. (e,f) Visione laterale delle due opzioni terapeutiche: il posizionamento di un impianto distalizzato permette di ottenere un emergenza protesica a livello del secondo premolare, riducendo così i cantilever. (g,h) Simulazione della quantità di innesto richiesto da questa procedura (circa 0,4 cc). Fig. 2a Fig. 2c Fig. 2b Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f Fig. 2g Fig. 2h S204 ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012

5 Implantologia corticale crestale, procede all interno dello spazio aereo per un tragitto di lunghezza variabile e termina nell osso corticalizzato della parete anteriore del seno mascellare: è importante controllare di continuo l asse di inserzione per fare in modo che l apice dell impianto segua lo stesso asse delle frese e trovi inserzione nell osteotomia apicale ( fi g. 3 ). Il secondo impianto viene posizionato in sede incisiva secondo la tecnica classica. Se la formula implantare progettata prevede l inserimento di sei fi xture, la posizione del terzo impianto viene scelta in relazione allo spazio residuo, compreso tra l impianto distale e quello mesiale. La tecnica può essere usata anche monolateralmente. La fi gura 4 presenta il caso di un paziente in cui a sinistra è stato eseguito un rialzo del seno mascellare con approccio laterale, mentre a destra il recesso anteriore del seno si estende nella posizione del primo premolare: la distalizzazione del seno mascellare e l utilizzo di un impianto Fig. 3 Fig. 4 inclinato hanno permesso un posizionamento protesicamente guidato con emergenza sul secondo premolare. Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio. Discussione Il razionale di questa tecnica chirurgica risiede nella stabilizzazione implantare a livello crestale e apicale. Anche l inserimento di impianti zigomatici prevede un percorso intra-extra-intraosseo: la differenza è che la distanza da percorrere è maggiore e la parte extrasinusale non si osteointegra. Molti studi sottolineano il fatto che la densità ossea è uno dei fattori più importanti per il successo implantare [13,14]. La tecnica proposta in questo articolo ricerca la stabilizzazione implantare in osso di buona qualità, a livello di tre lamine corticali: corticale crestale del processo alveolare, corticale della base del seno mascellare e corticale della parete anteriore del seno mascellare. È stato dimostrato come gran parte dei carichi funzionali si applichi a livello della parte coronale di un impianto e che, nel caso degli impianti inclinati, questo sia concentrato sul versante distale [15]. Riteniamo pertanto di fondamentale importanza che l osso residuo crestale sia tale da circondare totalmente la piattaforma implantare; anche se quest affermazione non è ancora stata validata in ambito scientifi co, è ragionevole ipotizzare che, se la piattaforma non è completamente avvolta da osso corticale, la distribuzione dei carichi possa risultare sfavorevole. È da considerare, inoltre, l importanza della riduzione del cantilever distale negli impianti inclinati: uno studio a elementi fi niti [15] sullo stress cervicale generato sugli impianti che supportano protesi complete dimostra come non ci siano differenze signifi cative tra riabilitazioni con impianti dritti ed estensioni di 15 mm e con impianti inclinati ed estensioni di 5 mm; viceversa, vi sono differenze signifi cative tra riabilitazioni con impianti inclinati con estensioni di 5 mm e riabilitazioni con impianti inclinati con Fig. 3 Caso clinico in cui è ben visibile la direzione di un impianto inclinato passante all interno del seno mascellare. La spugna di collagene viene utilizzata per proteggere la membrana durante la preparazione dell osteotomia. Successivamente viene sostituita con un biomateriale. Fig. 4 Ortopantomografia di un paziente riabilitato con due tecniche diverse: a sinistra elevazione del seno mascellare (follow-up 6 anni); a destra distalizzazione del seno mascellare e inserimento di un impianto angolato (follow-up 4 anni). Questa alternativa ha permesso di confezionare lo stesso numero di elementi dentari dell emiarcata controlaterale, sottoponendo il paziente a un intervento chirurgico meno invasivo e con un minore esborso economico. ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012 S205

6 T. Testori et al. estensioni di 15 mm. Risulterà quindi importante ridurre al massimo il cantilever anche sugli impianti inclinati [16]. In tale ottica è anche possibile ridurre la formula dentaria come proposto da vari autori [17] : in questi studi sembra che una dentizione limitata al gruppo frontale e ai premolari possa soddisfare una normale funzione, ma non tutti i pazienti accettano tale limitazione. Una linea del sorriso ampia, la mancanza del supporto ai tessuti molli ed eventuali estrusioni degli elementi antagonisti sono da tenere in considerazione nella valutazione di tale soluzione terapeutica. È stata eseguita un analisi di 10 esami radiografi ci tridimensionali del volume necessario per alloggiare un impianto inclinato con la tecnica proposta [18], dalla quale è emerso un valore medio di 0,4 ± 0,2 cc. Questo ingombro, rapportato al volume medio di un seno mascellare (15 cc), non apporta variazioni dimensionali tali da alterare la normale fi siologia sinusale. La tecnica di distalizzazione del seno mascellare oggetto del presente articolo può trovare precisa indicazione nei casi in cui: la porzione dorsale/posteriore del pavimento antrale osseo è sostituita da tessuto fi brosocicatriziale per ampio tratto (perdita ossea conseguente a fi stola oro-antrale, cisti odontogena, neoformazione odontogena od ossea, exeresi chirurgica di lesioni a quel livello, traumi); la mucosa antrale, a livello del pavimento sinusale, è sede di ispessimento cronico non responsivo al trattamento medico e il suo sollevamento da sinus lift può determinare l ostruzione dell ostio naturale con comparsa di sinusite acuta. Conclusioni Questa variante chirurgica implantare si inserisce in un quadro di opzioni terapeutiche del mascellare atrofi co estendendo la possibilità di utilizzare la tecnica degli impianti inclinati anche ai casi in cui la pneumatizzazione del seno mascellare nella zona dei primi premolari porterebbe a inserire l impianto distale, se posizionato in osso nativo per tutta la sua lunghezza, troppo mesialmente: la protesi supportata si troverebbe ad avere un cantilever eccessivo o un numero di denti ridotto. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun confl itto di interessi. Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto fi nanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Jemt T, Book K, Lindén B, Urde G. Failures and complications in 92 consecutively inserted overdentures supported by Brånemark implants in severely resorbed edentulous maxillae: a study from prosthetic treatment to fi rst annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1992 ; 7 : Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark P I, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990 ; 5 : Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein R L. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2008 ; 19 : Giannì A B, Monteverdi R, Baj A, Carlino F, Tomic O. Maxillary atrophy: classifi cation and surgical protocols. In: Testori T, Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S, editors. Maxillary sinus surgery. 1st ed. London : Quintessence Publishing ; p Khayat P, Nader N. The use of osseointegrated implants in the maxillary tuberosity. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994 ; 6 : Venturelli A. A modifi ed surgical protocol for placing implants in the maxillary tuberosity: clinical results at 36 months after loading with fi xed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1996 ; 11 : Balshi T J, Wolfi nger G J, Balshi 2nd S F. Analysis of 356 pterygomaxillary implants in edentulous arches for fi xed prosthesis anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 1999 ; 14 : Ferrara E D, Stella J P. Restoration of the edentulous maxilla: the case for the zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg 2004 ; 62 : S206 ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012

7 Implantologia 9. Del Fabbro M, Bellini C M, Romeo D, Francetti L. Tilted implants for the rehabilitation of edentulous jaws: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2010 May 13 [Epub ahead of print]. 10. Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fi xed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 ; 22 : Rossetti P H, Bonachela W C, Rossetti L M. Relevant anatomic and biomechanical studies for implant possibilities on the atrophic maxilla: critical appraisal and literature review. J Prosthodont 2010 ; 19 : Pramstraller M, Farina R, Franceschetti G, Pramstraller C, Trombelli L. Ridge dimensions of the edentulous posterior maxilla: a retrospective analysis of a cohort of 127 patients using computerized tomography data. Clin Oral Implants Res 2011 ; 22 : Martin W, Lewis E, Nicol A. Local risk factors for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ; 24 : Roccuzzo M, Aglietta M, Cordaro L. Implant loading protocols for partially edentulous maxillary posterior sites. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ; 24 : Bevilacqua M, Tealdo T, Pera F, Menini M, Mossolov A, Drago C, et al. Three-dimensional fi nite element analysis of load transmission using different implant inclinations and cantilever lengths. Int J Prosthodont 2008 ; 21 : Bellini C M, Romeo D, Galbusera F, Taschieri S, Raimondi M T, Zampelis A, et al. Comparison of tilted versus nontilted implant-supported prosthetic designs for the restoration of the edentuous mandible: a biomechanical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ; 24 : Kanno T, Carlsson G E. A review of the shortened dental arch concept focusing on the work by the Käyser/Nijmegen group. J Oral Rehabil 2006 ; 33 : Testori T, Galli F, Mandelli F, Fumagalli L. Graft volume computerized evaluation with tilted implants and sinus membrane distalization: ten cases analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2012 [Submitted]. ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012 S207