Un caso di implanto-protesi in mascellari atrofici.

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1 Un caso di implanto-protesi in mascellari atrofici. An implant-prosthetic case in a patient with severe bone resorption. Nomi autori: Zamprogno Egisto. Battistuzzi Pasquale. Affiliazioni: *Libero professionista. **Emerito docente universitario. Indirizzo dell autore di riferimento: Dott. Egisto Zamprogno Via Roma Montebelluna (TV) studiomogliano@yahoo.it 1. Introduzione Il sorriso di ogni persona è unico ed è formato dall interazione neuromuscolare di una decina di muscoli che prendono origine dal mascellare superiore e dalla mandibola e vanno ad inserirsi sul labbro superiore ed inferiore. I muscoli della zona del sorriso trovano la loro importanza non solo in relazione alle espressioni della faccia ed alla fonetica ma anche per la masticazione e la deglutizione. Il processo alveolare ed i denti sostengono la muscolatura della bocca, il corpo delle labbra e la loro zona vermiglia. L altezza e l inclinazione dei processi alveolari contribuiscono in maniera determinante all aspetto estetico di ogni individuo mentre le dimensioni dei denti e la forma delle radici determinano la forma ed il volume del processo alveolare. La perdita di denti per semplice estrazione o per malattia parodontale dà origine a fenomeni di riassorbimento osseo. Stesso risultato si può ottenere con l uso prolungato di protesi a supporto mucoso. Dati unanimi dimostrano che la riduzione maggiore della dimensione della cresta alveolare avviene nel periodo di tempo compreso tra sei mesi e due anni dopo le estrazioni. Una atrofia diffusa del mascellare superiore a volte accompagnata da una atrofia della mandibola si può trovare nel paziente anziano come conseguenza dell età ma a volte anche precocemente nel paziente giovane. I problemi funzionali ed estetici dei mascellari atrofici non sono di recente acquisizione. Nel tempo sono state proposte ed applicate diverse soluzioni chirurgiche e protesiche. Tutte le tecniche chirurgiche messe in atto hanno avuto lo scopo di aumentare il volume osseo:

2 a. Mediante un intervento di chirurgia muco gengivale si sposta l inserimento della muscolatura dei processi alveolari. Si ottiene così un innalzamento relativo del processo alveolare (Tideman, 1971; de Koomen, 1977). b. Un innalzamento assoluto del processo alveolare si ottiene con tecniche che prevedono l apporto di osso autologo o di sostanze sostitutive di osso (de Koomen e. a 1979). c. Altre tecniche portano ad un innalzamento assoluto dell osso alveolare utilizzando degli innesti di osso che vengono inseriti in sede di osteotomie eseguite in modo orizzontare, verticale o sagittale (de Koomen e. a 1979). d. Griglie in titano, modellate caso per caso, vengano applicate assieme ad osso autologo o biomateriali (Boyne P. a 1969 ) e (Arx T. a 1996). e. Membrane riassorbibili e non riassorbibili possono contribuire ad una rigenerazione ossea (Merli e. a 2006). f. Una ulteriore tecnica per incrementare il volume delle creste alveolari è la distrazione alveolare ( Raghoebar e. a 2008). g. Per ultima vi è la tecnica di innalzamento del seno mascellare (R. Boeck-Neto ). Ciononostante queste soluzioni non sono sempre coperte di evidenza scientifica. C è da aggiungere che la perdita di osso come nel caso di peri-implantite può ridurre il successo iniziale di innalzamento osseo. La European Workshop on Periodontology tenutasi nel 2008 ha stabilito che la peri-implantite è tuttora un problema al quale manca un protocollo di trattamento scientificamente documentato. Va aggiunto che studi con dati relativi alla frequenza di parodontite e mucosite implantare sono pochissimi. Fra i pochi che presentano rigore scientifico ci sono quelli di Fransson e.a. (2005) e Roos-Jansåker e. a (2006) che peraltro dimostrano un immagine preoccupante. Nello 80% dei pazienti con impianti dentali ed il 50% degli impianti stessi sono affetti di mucosite. La presenza di peri-implantite varia da 28 al 56% e la percentuale di impianti contornati da periimplantite varia da 12 al 43%. Dati che fanno riflettere ogni volta che va proposta ed eseguita una terapia impianto-protesica. Quanto all eziologia la Workshop comunica una serie di fattori di rischio peri-implantite che influenzano la longevità di soluzioni implanto-protesiche: -fumatori sono a rischio maggiore di perdita di osseo alveolare attorno agli impianti dentali (Stietzel e. a 2007); -pazienti con parodontite o pazienti con un passato di parodontite hanno 5 volte maggiore rischio di avere peri-implantite (Fransson e. a 2008);

3 -la disposizione genetica sembra essere un fattore di rischio. La stessa cosa vale per pazienti affetti da diabete mellito non controllato (Salvi e. a 2008); -il ruolo dell igiene orale non risulta essere trascurabile. 2.1 Caso clinico Malgrado i vari lati irrisolti della ricerca scientifica in questo campo dell odontoiatria clinica si cerca di venire incontro ai desideri del paziente che in questo caso, ma anche in tanti altri, si indirizzano alla eliminazione di restauri mobili come la protesi mobile. Il tutto con l applicazione delle conoscenze attuali e della personale professionalità. Il caso in esame riguarda una paziente di 65 anni totalmente edentula. Circa 30 anni fa ha subito riabilitazione protesica totale superiore su denti naturali e protesizzazione dei diatorici inferiori; circa 15 anni è stata sottoposta ad estrazione di tuti gli elementi dentali naturali. Le sono state applicate due protesi mobili totali e dopo un tempo di attesa le sono state inseriti 6 impianti superiori e 4 impianti inferiori che, a detta della paziente, sono stati caricati nonostante una dolenzia costante in entrambe le arcate. Nel corso di un anno, in fasi successive, ha perso l integrazione di tutti gli impianti ad esclusione di un unico elemento inferiore che, nonostante l enorme perdita di dimensione ossea verticale, il suo odontoiatra ha preferito conservare per motivi di stabilità protesica. Fig.1 a : aspetto clinico ad inizio intervento. Fig.1 b : ortopantomografia. L ortopantomografia (Fig.1) rivela una situazione ossea estremamente compromessa; la posizione dei forami mentonieri è in corrispondenza del margine occlusale. Questo potrebbe spiegare la sensibilità dolorosa nella masticazione a protesi inserita. Il mascellare superiore mostra, oltre ad una ridottissima dimensione verticale, una accentuata radio trasparenza ad indicare uno spessore estremamente esiguo. L esame tomografico (Fig. 2) conferma quanto indicato nella panoramica. Fig. 2 : esame tomografico. 2.2 Valutazioni generali sulla posizione degli impianti dell arcata edentula. L inserimento degli impianti in un arcata edentula può avvenire in due modi. Nel primo si sfrutta la forma anatomica a ferro di cavallo della parte anteriore dell arcata per un inserimento ad arco. Nel secondo si utilizzano i segmenti medio-posteriori per un inserimento lineare.

4 Dal punto di vista del carico il pericolo di creare forze di flessione sugli impianti aumenta quanto più gli impianti sono allineati ed hanno un solo asse di rotazione. Con più assi di rotazione, come avviene per gli inserimenti ad arco, sono decisamente inferiori.le forze flettenti su ogni singolo impianto. Anche dal punto di vista della forza occlusale l inserimento ad arco è vantaggioso e questo perché l ATM funge da fulcro e quanto più ci si allontana da esso tanto minori sono le forze di masticazione. Secondo Laurell e Book, in studi separati, la forza occlusale che viene esercitata sugli incisivi è del 40% inferiore a quella esercitata sulla zona molare (Laurell L 1985) (Book e a. 1992). Considerate le precarie condizioni dei volumi ossei presenti nel caso in esame, queste sono le motivazioni che ci hanno indotto a scartare l ipotesi di due grandi rialzi di seno a favore della espansione della cresta. 2.3 Piano di trattamento e descrizione delle varie fasi Considerati i risultati negativi dei precedenti trattamenti protesici, alla paziente, in più occasioni, è stato consigliato di continuare ad usare una protesi mobile totale, nonostante la carente stabilità del manufatto. In alternativa di tentare un innesto di osso autologo prelevato dall anca o l innesto di osseo omologo proveniente dalla banca dell osso e successivamente riprovare l inserimento di nuovi impianti. Sia l uso definitivo di protesi mobile che i due tipi di innesto osseo non sono parse alla paziente soluzioni soddisfacenti. Per questo la separazione della cresta ossea in senso verticale ci è sembrata un alternativa valida pur tenendo conto di due problemi da risolvere: evitare che eventuali schegge ossee createsi per frattura potessero essere perse ed evitare di perdere spessore osseo, già così esiguo. Il primo problema è stato risolto conservando il periostio, il secondo usando per la separazione dell osso, al posto di una sottilissima fresa, una lama da bisturi tipo Beaver (Fig. 3). Fig. 3 a : lama da bisturi tipo beaver. Fig3 b : scalpello per separazione della cresta. La separazione della cresta richiede molta precisione in modo da non avere fratture e di arrivare con una buona sicurezza alla base dei seni mascellari. Quindi con uno scalpello a base piuttosto ampia (1cm) si eseguono dei movimenti tali da rendere elastica la struttura ossea alla base dei seni e in grado di allontanare le due emicreste. Usando quindi la fresa Pilot drill si fa un invito per l inserimento della fixture. Le fixture sono del tipo Brånemark e TU speedy ad alta porosità di superficie. La fixture troverà quindi la strada di inserimento favorita dall elasticità della zona ossea prima preparata (Fig. 4a, b, c). Gli spazi tra le varie fixtures sono stati riempiti da Bio-oss Fig.4 a : evidenza del ridotto spessore osseo.

5 Fig 4 b : separazione delle corticali crestali mediante lama Beaver e loro distacco mediante scalpelli. Fig 4 c : inserimento delle fixtures nel settore dx. Ad esclusione della fixture più a destra che si trova dentro il seno, senza rottura della membrana, per 2/3 della lunghezza, gli altri impianti sono stati inseriti con torques variabili tra i 30 e i 40 N/cm 2. Quindi con una stabilità primaria molto buona. Mentre nell emiarcata destra è stata suturata la gengiva direttamente, nell emiarcata sinistra è stata inserita prima della sutura una membrana riassorbibile a coprire le fixture più distali. Da notare che le due emicreste ossee poggiano sulla testa della fixture senza pressione. La guarigione gengivale a 10 gg non mostrava differenze tra le emiarcate. Il decorso clinico negli 8 mesi di attesa prima dell esposizione degli impianti si è dimostrato del tutto regolare senza alcun disturbo, facilitato anche dallo scarso uso della protesi. La cresta ossea che inizialmente aveva uno spesso di 2-3mm ora si presenta di 6-7mm e lo spessore gengivale nella zona occlusale è di 2-4mm, tutta gengiva cheratinizzata (Fig. 5a, b, c, d). Fig. 5 : gli spazi saranno riempiti da Bioss. Fig. 6 a: esame radiografico dopo il primo intervento. Fig. 6 b : esame radiografico dopo il secondo intervento. Fig. 7 a: seconda fase chirurgica con esposizione delle fixtures ed inserimento degli abutments. Si nota il completo riempimento con osso degli spazi tra le fixtures. Fig. 7 b : mascellare superiore alla fine della seconda fase chirurgica. Fig. 7 c :guarigione a distanza di tre settimane dalla seconda fase chirurgica. La fase protesica ha ricalcato fedelmente il tradizionale sistema di presa d impronta con uno dei tanti materiali a base di polieteri presenti sul mercato. Regolari controlli con RVG per valutare il perfetto inserimento delle varie componenti meccaniche e l uso di inserti in duralay hanno permesso facilita e precisione nelle fasi proteiche. L applicazione di un provvisorio avvitato ci ha permesso di fare una valutazione piuttosto precisa sull ampiezza della dimensione verticale. Si e cosi giunti ad un definitivo cementato che, anche esteticamente, risulta ben accettato dalla paziente. Conclusioni Considerato il caso al limite della fattibilità, le condizioni alimentari non adeguate e lo status di grossa fumatrice, il risultato, che clinicamente appare molto soddisfacente in

6 questo momento, potrebbe non essere stabile nel tempo. Da considerare che la paziente ha ridotto drasticamente il fumo e ha modificato il regime alimentare in modo di facilitare l igiene orale. Questo nuovo atteggiamento mentale associato a controlli periodici e molto frequenti fanno bene sperare per il mantenimento degli impianti e del manufatto protesico. Conflitto di interessi: L uso del tipo di impianto e del materiale di riempimento sopraindicati esclude qualsiasi coinvolgimento ed interesse economico personale. Ringraziamenti: Per aver contribuito alla soluzione del caso si ringraziano il laboratorio odontotecnico Dental tre, il Dott. Enrico Zamprogno e il Dott. Federico Fraccaro, liberi professionisti. Riassunto In questo caso per la riabilitazione funzionale è stato scelta la separazione di cresta mediante un bisturi a lama rigida in sostituzione delle tradizionali frese sottili per evitare perdita della già carente disponibilità di osso avendo scartato a priori l uso di innesti di osso autologo e omologo non accettati dalla paziente. La riabilitazione protesica ha seguito gli schemi tradizionali privilegiando la connessione avvitata nel provvisorio e cementata nel definitivo per motivi estetici. Summary Insufficient height and/or width of the alveolar ridge when placing implants implants for oral rehabilitation in the severe atrophied maxilla is a challenge. This clinical report describes a method whereby the atrophic ridge was split ans endosseous implants where inserted and graphted with Bio-oss in conjunction of barriers. Parole chiave Mascellari atrofici, separazione di cresta, impianti endo ossei. Severe atrophied maxilla, ridge splitting, endosseous implants. Bibliografia 1)Tideman H. A technique of vestibular plasty using a free mucosal graft form the cheek. Int J Oral Surg 1972, 1: 76-80

7 2)Koomen H. A. de. A prosthetic view on vestibule plasty with free mucosal graft. J Oral Surg 1977, 6: )Koomen H. A. de., Stoelinga P. J. W., e. a. Interposed bone graft augmentation of the atrophic mandible (a progress report). J Maxillofac Surg 1979, 7: )Boyne P. J. Restoration of osseous defects in maxilla- facial casualities. J Am Dent Assoc 1969; 78 ( 4 ) : ) Arx T, von., Hardt N., Wallkamm B. The TIME technique : a new method for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11 (3) : )Merli M., e. a. Horizontal and vertical augmentation: A novel approach using osteosynthesis microplates, bone grafts and resorbable barriers. The Int J Periodontics & Restorative Dent 2006, 26: ) Mec Allister. Evidenza istologica e radiologica di aumento verticale di cresta mediante utilizzo della distrazione osteogenetica: 10 distrattori posizionati consecutivamente J P pag )R. Boeck-Neto. Analisi istomorfometrica di formazione ossea dopo aumento del pavimento del seno mascellare innestando una combinazione di osso autologo e osso demineralizzato, congelato ed essiccato o idrossiapatite. J Periodontol 2002, 3: )Lang N. P., Kinane D. F., Lindhe J., e. a. Sixth European Workshop on Periodontology of the European Accademy of Periodontology at the Charterhaus at Ittingen, Thurgau, Switserland. J Clin Periodontol 2008 (Suppl. 8): )Fransson C., Lekholm U., Jemt T., e. a. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clinical Oral Implants Research 2005, 16: )Roos-Jansåker A. M., Lindahl C, Renvert H., e. a. Nine-to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II : Presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006, 33: )Strietzel F. P., Reichart P.A., Kulkarni M., e. a. Smoking interferes with the prognosis of dental treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007, 34: )Fransson C., Wennstrom J., Berglundt T. Clinical characteristics of implants with a history bone loss at implants. Clinical Oral Implants Research 2008, 2:

8 14)Salvi G. E., Carollo-Bittel B., Lang N. P. Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008, 35 (Suppl. 8): )Laurell L. Occlusal forces and chewing ability in dentitions with crossarci bridges. Swed Dent J 1985; suppl )Book K., Karlsson S., Jemt T. Functional adaptation to full-arch fixed prostesis supported by osseointegrated implants in the edentulous mandible. Clin Oral Impl Res 1992; 3: Fig.1 a : aspetto clinico ad inizio intervento.

9 Fig.1 b : ortopantomografia. Fig. 2 : esame tomografico.

10 Fig. 3 a : lama da bisturi tipo beaver.

11 Fig3 b : scalpello per separazione della cresta.

12 Fig.4 a : evidenza del ridotto spessore osseo.

13 Fig 4 b: separazione delle corticali crestali mediante lama Beaver e loro distacco mediante scalpelli.

14 Fig 4 c: inserimento delle fixtures nel settore dx.

15 Fig. 5 : gli spazi saranno riempiti da Bioss.

16 Fig. 6 a: esame radiografico dopo il primo intervento. Fig. 6 b : esame radiografico dopo il secondo intervento

17 Fig. 7 a: seconda fase chirurgica con esposizione delle fixtures ed inserimento degli abutments. Si nota il completo riempimento con osso degli spazi tra le fixtures.

18 Fig. 7 b : mascellare superiore alla fine della seconda fase chirurgica. Fig. 7 c :guarigione a distanza di tre settimane dalla seconda fase chirurgica.

19 Fig. 8 a : preparazione alla presa di impronta mascellare superiore. Fig. 8 b : controllo radiografico mediante RVG a circa dodici mesi dall inserimento delle fixtures.

20 Fig. 8 c: preparazione alla presa di impronta mascellare inferiore.

21 Fig. 9 a : modelli di laboratorio.

22 Fig. 9 b : modelli di laboratorio.

23 Fig. 10 a :modelli di laboratorio con monconi.

24 Fig. 10 : modelli di laboratorio con monconi.

25 Fig. 11 a: inserti in duralay per facilitare il regolare inserimento dei monconi in bocca.

26 Fig. 11 b: inserti in duralay per facilitare il regolare inserimento dei monconi in bocca. Fig. 12 : protesi provvisoria su impianti.

27 Fig. 13 a: monconi inseriti in bocca. Fig. 13 b: monconi inseriti in bocca.

28 Fig. 14 a: manufatto definitivo in metallo ceramica.

29 Fig. 14 b: manufatto definitivo in metallo ceramica.

30 Fig. 15 a: definitivo. Fig. 15 b: definitivo inserito.

31 Fig. 16 : terzo medio. Curriculum vitae prof. Battistuzzi Pasquale. Nato nel 1941 a Venlo (Paesi Bassi), laureato nel 1967 all Università di Utrecht (Olanda). Dal 1967 al 1996, all inizio come assistente al dipartimento di Ricostruzione Occlusale dell Università di Nimega (Olanda), inseguito allo stesso dipartimento come professore incaricato all insegnamento della funzione/disfunzione dell apparato masticatorio e protesi dentaria. Nel 1982 ha ottenuto il PhD, pubblicando una ricerca epidemiologica sulle varie forme di edentulia dentale con la registrazione della funzione e disfunzione dell apparato masticatorio. Ha pubblicato un centinaio di lavori in riviste olandesi, italiane e straniere in più 5 libri sempre sul suddetto tema.

32 Curriculum vitae Dott.Egisto Zamprogno. Nato a Montebelluna (TV) nel 1948, laureato all Universita di Padova nel 1980 si e interessato fin dall inizio alla chirurgia parodontale mucogengivale ed osteoresettiva con i Professori Carnevale, Parma Benfenati e Tinti. Dal 1987 si e avvicinato all implantologia con il gruppo Branemark collaborando con il Dott.Polizzi ed il Dott.Merli e per la parte protesica con il Dott.Di Febo. Da circa quindici anni collabora con il Professore Battistuzzi.

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