Lo screening dell atresia biliare. Giuseppe Maggiore Unità di Gastroenterologia ed Epatologia Dipartimento di Pediatria - AOU Pisana Pisa

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1 Lo screening dell atresia biliare Giuseppe Maggiore Unità di Gastroenterologia ed Epatologia Dipartimento di Pediatria - AOU Pisana Pisa 1

2 Le vaccinazioni rappresentano uno strumento irrinunciabile Ma questo non può essere accettato come un postulato; ogni vaccino deve essere valutato alla luce delle migliori evidenze disponibili prendendo in considerazione solo lavori di buona qualità scientifica. Non è detto che un vaccino efficace per la protezione individuale debba essere raccomandato per la popolazione (PNV pag.30) Saranno necessarie in questo caso precise valutazioni sul peso sociale della malattia in quel territorio e sulla reale capacità del vaccino di ridurre tale peso, sugli effetti a breve e a lungo termine, sulle priorità di intervento nei termini di costo\opportunità Io credo che per quanto attiene al vaccino antipneumococcico NON ci sia stato il rispetto di tutti questi passaggi. 2

3 Atresia biliare 3

4 Atresia biliare Colangiopatia infiammatoria e fibrosante di causa sconosciuta Esito in stenosi e/o obliterazione, segmentaria e/o diffusa delle vie biliari intra ed extraepatiche Esordio perinatale Rara, circa 1: ; circa 40 casi/anno in Italia Evoluzione spontanea: fatale nel 90% dei casi entro i 2-5 anni di vita 4

5 Epidemiologia: incidenza in Europa 30000, , ,00 p=ns 15000, ,00 Paese F N NL UK S CH N casi

6 Varietà anatomiche di atresia biliare Tipo 1 (3%) Atresia del coledoco Tipo 3 (19 %) Colecisti, cistico e coledoco pervi Tipo 2 (6 %) Cisti ilare comunicante con vie biliari intraepatiche distrofiche Tipo 4 (72 %) Forma completa 6

7 Varietà anatomiche di atresia biliare Tipo 1 (3%) Atresia del coledoco Tipo 3 (19 %) Colecisti, cistico e coledoco pervi Tipo 2 (6 %) Cisti ilare comunicante con vie biliari intraepatiche distrofiche Tipo 4 (72 %) Forma completa 6

8 Atresia biliare: esordio Prenatale Bassa attività γgt nel liquido amniotico Elevata attività γgt nel sangue fetale Sorveglianza di un reperto ecografico prenatale: immagine ipoecogena dell ilo epatico assenza di immagine colecistica 7

9 Atresia biliare: esordio Prenatale Bassa attività γgt nel liquido amniotico Elevata attività γgt nel sangue fetale Sorveglianza di un reperto ecografico prenatale: immagine ipoecogena dell ilo epatico assenza di immagine colecistica 7

10 Atresia biliare: esordio Prenatale Bassa attività γgt nel liquido amniotico Elevata attività γgt nel sangue fetale Sorveglianza di un reperto ecografico prenatale: immagine ipoecogena dell ilo epatico assenza di immagine colecistica 7

11 Atresia biliare: esordio Prenatale Bassa attività γgt nel liquido amniotico Elevata attività γgt nel sangue fetale Sorveglianza di un reperto ecografico prenatale: immagine ipoecogena dell ilo epatico assenza di immagine colecistica 7

12 Atresia biliare: esordio Postnatale - tra 4 e 6 settimane con un ittero colestatico - esordio drammatico con emorragia endocranica 8

13 Il trattamento? Sequenziale! Periodo neonatale (in urgenza!): Intervento di Kasai (epatoportoenterostomia) In caso di mancato ristabilimento del flusso biliare e/o di complicanze della cirrosi biliare: Trapianto di fegato 9

14 Fattori prognostici significativi di sopravvivenza a 10 anni Peculiarità anatomiche Atresia tipo 2 e 3 Polisplenia Severità della fibrosi Realizzazione di una epatoportoenterostomia Età all intervento < 45 g Accessibilità al trapianto Esperienza dei centri di chirurgia fegato nativo 72% 25% 10

15 Sopravvivenza a 20 anni col fegato nativo Lykiavieris P, Hepatology 2005, 41:366 23% - il 23% di 271 pazienti (63) sopravvive con il fegato nativo >20 anni Bilirubina <17 mmol/l: n=21 ALT e γgt N: n=12 - gravidanze: n=7 ( 9 figli) 11

16 Complicanze a 20 anni col fegato nativo Lykiavieris P, Hepatology 2005, 41:366 12

17 Atresia biliare Perché lo screening? 13

18 sopravvivenza con fegato nativo (SNL) si riduce significativamente con l aumento dell età della Kasai (p.001) migliori risultati se la Kasai è effettuata <30 giorni (linea bianca) ciononostante pazienti operati >90 giorni conservano un 13% di possibilità di SNL fino all adolescenza (linea nera) 14

19 Differenza di sopravvivenza a 15 anni con il fegato nativo tra i pazienti operati <45 o >45 gg 12.1% 4.5 trapianti di fegato pediatrici potrebbero essere risparmiati ogni anno in Francia per una spesa di circa euro per anno (5.7% dei trapianti pediatrici) 15

20 Nessuna variazione significativa dell età media della Kasai in 17 anni! 16

21 Atresia biliare Quale strategia di screening? 17

22 Atresia biliare: quale strategia di screening? Case finding: obiettivo = diagnosi < 30 giorni Screening prenatale Ecografia morfologica nel II trimestre - Colecisti fetale visibile per via transvaginale nel 99.9 % dei casi tra 16 e 18 settimane Cisti ilare Assenza di visualizzazione colecistica, se confermata: Agenesia isolata della colecisti Fibrosi cistica Dismorfie della colecisti Colecisti levoposta Atresia biliare 18

23 Valori di GGT nel liquido amniotico <5 centile sono suggestivi di atresia biliare 19

24 Atresia biliare: quale screening? Screening prenatale Ecografia morfologica nel II trimestre Cisti ilare sospetta AB Mancata visualizzazione colecistica Amniocentesi con dosaggio delle GGT nel liquido amniotico Se < 5 centile sospetta AB 20

25 Atresia biliare: quale screening? Screening post-natale Identificazione precoce (<4a settimana) degli itteri colestatici del neonato Campagne di informazione nei nidi/neonatologie Note sul colore delle feci nel libretto sanitario del neonato Iter diagnostico definito in un limitato numero di centri Limitazione dei centri chirurgici autorizzati alla procedura/condivisione di procedure chirurgiche standardizzate 21

26 Atresia biliare: screening universale? 1995 Incidenza di Atresia Biliare in Giappone 1:

27 2006 Incidenza di Atresia Biliare a Taiwan 1:

28 Hepatology 2008;47: Con l uso delle stool cards : la sensibilità diagnostica della AB <60 gg di vita è migliorata dal 72.5% nel 2004 al 97.1% nel 2005 il numero dei bambini operati <60 gg è passato dal 60% nel 2004 al 74.3% nel 2005 i successi chirurgici a 3 mesi (BT < 2 mg/dl) sono passati da 37% nel a 59.5% nel (p 0.002) 24

29 Lancet 2000; 355:25 15 Centri di chirugia pediatrica Esito direttamente correlato con il numero di pazienti operati/anno Concentrare l intervento nei centri con >5 casi/anno 25

30 Conclusioni - Esiste un presupposto razionale ed etico allo screening - Esiste un potenziale vantaggio economico - Strumento di screening universale semplice e poco costoso (colorimetro fecale) - Richiede una rete organizzativa - Screening universale riservato ai paesi ad alta incidenza? (programma di screening in Svizzera...) - In attesa di progetti pilota (regionali?) - Mantenere elevata la soglia di attenzione (case finding) - Colestasi del neonato = atresia biliare fino a prova contraria! 26

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