Endocardite infettiva La terapia medica e la profilassi. Valerio Del Bono Clinica Malattie Infettive IRCCS San Martino-IST Genova

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1 Endocardite infettiva La terapia medica e la profilassi Valerio Del Bono Clinica Malattie Infettive IRCCS San Martino-IST Genova

2 1082 pazienti con EI accertata 753 NV, 277 PV CAEI 69% Nosocomiale 6% HCAEI 25%. S.aureus causa più frequente (22.0 %) Mortalità intraospedaliera 15.1 %

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4 S.aureus (OR 2,23) e dimensioni vegetazione > 13 mm (OR 1,86) FR per embolizzazione

5 Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. DOI: / CD pub2. Limited and very low quality evidence suggested that there were no conclusive differences between antibiotic regimens in terms of cure rates or other relevant clinical outcomes... current evidence does not support or reject any regimen of antibiotic therapy for treatment of infective endocarditis

6 Suggerimenti in tema di terapia Terapia empirica Terapia mirata

7 Valvola nativa EI subacuta, comunitaria Ampicillina 12 g/die o Amoxi-clav 4,4 g x Gentamicina solfato 3 mg/kg qd EI acuta e/o HCA, ICD Daptomicina 8-10 mg/kg + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd Se paziente anziano, patologia intestinale sottostante sostituire gentamicina con ampicillina 12 g

8 Valvola protesica <12 mm da intervento Vancomicina 2 g/die (preferibilmente in continuo dopo dose carico) o Dapto 8-10 mg/kg + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd +/- Rifampicina mg/die in 2-3 somministrazioni >12 mm da intervento Ampicillina 12 g/die + Vancomicina 2 g/die o Dapto 8-10 mg/kg + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd

9 Suggerimenti in tema di terapia Terapia empirica Terapia mirata

10 Str. viridans E.faecalis Ceftriaxone (o ampi 12 g) 2 g/die per 4 settimane oppure Ceftriaxone + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd per 2 settimane Ampicillina 12 g/die per 6 settimane + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd oppure ampicillina + ceftriaxone 2 g x 2

11 S.aureus oxa-s NVE Oxacillina 2g x 6 (Cefazolina 2g x 3) per 4 settimane +/- Gentamicina solfato 3 mg/kg qd per 3-5 giorni PVE Oxacillina 2g x 6 (Cefazolina 2g x 3) per 6 settimane + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd per 14 giorni +/- Rifampicina mg/die x 6 settimane

12 S.aureus oxa-r NVE Vanco 2 g/die oppure dapto 8-10 mg/gk/die per 4 settimane +/- Gentamicina solfato 3 mg/kg qd per 3-5 giorni (14 gg se protesica) PVE Vanco 2 g/die oppure dapto 8-10 mg/gk/die per 6 settimane + Gentamicina solfato 3 mg/kg qd per 14 giorni +/- Rifampicina mg/die x 6 settimane

13 Terapia di combinazione necessaria? Sì, per migliore outcome clinico Sì, per possibilità di abbreviare la terapia Sì, per evidenze sperimentali Caveat: tossicità Dubbi: modalità di somministrazione di AG

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15 4,2 g di vanco: ma sono pazzi?

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17 31 pazienti con EI da S.aureus, trattati con CTX 6 g/die + clinda 1800 mg/die. 1 decesso Studio non randomizzato, senza dettagli clinici (età, comorbidità, EI cuore sinistro o destro, NVE, PVE)

18 Attività batteriostatiche e battericide relative degli agenti antibiotici Batteriostatici Battericidi TETRACYCLINE Tigecycline OTHER Azithromycin OXAZOLIDINONE Linezolid Teicoplanin GLYCOPEPTIDE LIPOGLYCOPEPTIDE Telavancin Dalbavancin Levofloxacin Ciprofloxacin QUINOLONES Moxifloxacin Co-amoxiclav β-lactams Ceftobiprole Daptomycin Mupirocin LIPOPEPTIDE OTHER Clindamycin Minocycline Doxycycline Fusidic acid Oxytetracycline Vancomycin Nalidixic acid Amoxicillin Streptomycin AMINOGLYCOSIDE Amikacin Cefazolin Rifampicin Cephaloridine Oxacillin Flucloxacillin Gentamicin Ampicillin Nafcillin Methicillin Penicillin Rolinson GN, Geddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3 8

19 Antibiotic prophylaxis is not recommended for patients at intermediate risk of IE, i.e. any other form of native valve disease (including the most commonly identified conditions: bicuspid aortic valve, mitral valve prolapse and calcific aortic stenosis).

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21 Caso clinico 11/2012 SVAo in urgenza su protesi fissurata 12/12-3/13 ICU multipli eventi settici 4/13 riabilitazione cardiologica 7/13 TIA + VII centrale, iperpiressia Candidemia da glabrata AmB S 1, Fluco R 256, vorico I 2, Caspo S 0,250 Mica S < 0,008 Anidula S 0,120 Ecocardio NVE mitrale + PVE aortica (TC) Paziente non candidabile alla chirurgia

22 Controindicazione intervento Caspo emo persistentemente positive Embolismo/i periferici Switch a mica + LAMB prosecuzione di combo sino a 21 gg dopo negativizzazione Terapia per 20 settimane con LAMB 5/7 Monitoraggio BDG negativo a 1 anno A 1 anno, buon compenso, vita normale

23 Suggerimenti conclusivi Tratta per il tempo necessario (anche 4-6 settimane) Conosci la storia del paziente (endocardite comunitaria o associata all assistenza) Differenzia terapia in base a endocardite protesica o nativa Utilizza antibiotici battericidi, possibilmente in associazione Chiama sempre il cardiochirurgo!

24 Grazie per l attenzione!