Il sottoscritto Nato a Prov. Stato residente in Via /Piazza n. Cod. Fisc. C H I E D E. Scadenza 27 ottobre2014

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1 Scadenza 27 ottobre2014 AL COMUNE DI TIVOLI Settore IV WELFARE Piazza del Governo TIVOLI ANNUALITA 2013 Il sottoscritto Nato a Prov. Stato il residente in Via /Piazza n. Cod. Fisc. *Telefono *Cellulare * (almeno uno dei recapiti telefonici deve essere indicato obbligatoriamente) C H I E D E L assegnazione di un contributo economico integrativo per il sostegno all accesso alle abitazioni in locazione di cui alla art. 11 della Legge 9 dicembre 1998 n. 431, in attuazione della DGR n. 533 del 5 agosto A tal fine consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (artt.46 e 47 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445) D I C H I A RA (Ai fini della validità della domanda barrare la casella interessata) Di essere cittadino italiano o di uno Stato aderente all Unione Europea; Di essere cittadino di uno Stato non aderente all Unione Europea munito di permesso di soggiorno o carta di soggiorno ai sensi della Legge 6 marzo 1998, n. 40 e del Decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286 e successive modifiche ed integrazioni e, secondo quanto disposto dall art. 11, comma 13 della Legge n. 133/2008, e residente da almeno dieci anni nel territorio nazionale ovvero da almeno cinque anni nella Regione Lazio alla data di pubblicazione del presente bando comunale; Di essere residente nel Comune di Tivoli e di avere residenza anagrafica nell alloggio per il quale viene richiesto il contributo (anno 2013) ; Di essere titolare di regolare contratto di locazione ad uso abitativo, debitamente registrato,e non rientrante nelle categorie catastali A/1 A/7 A/8 A/9 A/10, ; Di non aver ottenuto, per l annualità indicata nel bando, l attribuzione di altro contributo per il sostegno alla locazione da parte di Enti Locali, Associazioni, Fondazioni o altri organismi;

2 Di non essere assegnatario unitamente ai componenti anagrafici del nucleo familiare, di alloggi di edilizia residenziale pubblica destinati all assistenza abitativa; Di non essere titolare alla data del presente bando o di altro componente del proprio nucleo familiare del diritto di proprietà o di altri diritti reali di godimento (usufrutto, uso o abitazione) su un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare medesimo, in tutto il territorio nazionale; COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Cognome (*) Nome Data di nascita Posizione Socio economica (**) (*) In caso di coniuge non legalmente separato, deve essere dichiarato ed indicati i dati anagrafici e reddituali, anche se non residente; Qualora sia in corso il procedimento di separazione i dati di cui sopra dovranno essere ugualmente indicati con riserva di presentare successivamente dichiarazione attestante l intervenuta sentenza di separazione (**)Indicare se: pensionato, lavoratore dipendente e assimilati, disoccupato, in mobilità o licenziato. Situazione familiare Famiglia monoreddito con minori a carico SI NO Condizioni occupazionali Disoccupato da lungo periodo ( almeno 12 mesi) Disoccupato da breve periodo ( inferiore a 12 mesi) Cassa integrazione o mobilità ( specificare)

3 Io sottoscritt consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiaro di aver compilato il presente modello di domanda e che quanto in esso espresso è vero. Dichiaro altresì di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 72 del D.P.R.445/2000, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite. Dichiara di impegnarsi, a seguito del trasferimento della propria residenza in altro comune, di optare per una sola domanda di contributo Dichiara altresì di essere a conoscenza che presente domanda, compilata in maniera incompleta o illeggibile o priva della documentazione richiesta sarà nulla e determinerà la non ammissione in graduatoria. ALLEGA: Copia contratto di locazione registrato (Qualora nel corso dell anno a cui si riferisce la domanda, per il medesimo alloggio, sia stato rinnovato il contratto di locazione scaduto, il soggetto richiedente allega alla domanda copia di ambedue i contratti di locazione regolarmente registrati e delle ricevute di pagamento dei canoni riferiti ad entrambi i contratti di locazione) Copia ricevute comprovanti il pagamento canone anno 2013; Copia della documentazione comprovante il versamento di registrazione annuale o cedolare secca; In caso di morosità, delega di pagamento al proprietario dell immobile del contributo spettante o parte di esso fino a concorrenza di quanto dovuto, in applicazione dell art. 11 comma 3 della Legge 431/1998, come modificato dall art. 7 comma 2 bis della Legge 269/2004; Certificazione comprovante le condizioni occupazionali di disoccupato, mobilità, licenziamento, oppure autocertificazione rilasciata ai sensi del DPR 445/00 Dichiarazione, resa ai sensi del D.Lgs 109/98 e successive modifiche, da cui risulti la situazione economica e patrimoniale relativa all anno 2013; Allegare certificazione dei servizi sociali attestante l assistenza economica, oppure autocertificazione prodotta dal richiedente attestante la fonte di sostentamento, in caso di reddito imponibile del nucleo pari a zero, oppure di un reddito imponibile inferiore o comunque incongruo rispetto al canone di locazione per il quale si richiede il contributo; Copia del documento di identità e per i cittadini di Stati non aderenti alla Comunità Europea, copia della carta o del permesso di soggiorno, ovvero, richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno Tivoli FIRMA DEL DICHIARANTE

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI. Il/lasottoscritto/a (cognome) (nome) nato a ( )il (luogo) (prov.) Residente a ( )invia n. (luogo) (prov.) (indirizzo) In riferimento alla domanda di assegnazione di un contributo economico integrativo per il sostegno all accesso alle abitazioni in locazione di cui alla art. 11 della Legge 9 dicembre 1998 n. 431, in attuazione della DGR n. 533 del 5 agosto 2014 Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARA di essere sottoposto a procedura di mobilità dal ; di essere sottoposto a procedura di licenziamento dal ; di essere in attesa di occupazione dal ; di essere iscritto al Centro per l Impiego di dal ; di essere residente sul territorio nazionale dal ; di essere residente nella Regione Lazio dal ; di essere seguito dal Servizio Sociale del Comune di ; che la propria fonte di sostentamento e data da Il Dichiarante... (luogo, data) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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