INTRODUZIONE. La riabilitazione orale di tipo fisso mediante impianti osseointegrati nei

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1 INTRODUZIONE La riabilitazione orale di tipo fisso mediante impianti osseointegrati nei pazienti totalmente o parzialmente edentuli è una tecnica che presenta follow-up ormai soddisfacenti nell odontoiatria moderna grazie all'evoluzione dei materiali e al miglioramento delle tecniche sia chirurgiche che protesiche. L igienista dentale interviene nelle diverse fasi che portano alla riabilitazione del paziente, da quella preoperatoria fino a quella di mantenimento nel tempo della corretta igiene periimplantare. Molti Autori concordano nel sostenere che, se le procedure chirurgiche e protesiche sono state eseguite correttamente, il successo a lungo termine della terapia implantare risulta legato in ultima analisi, ad un controllo di placca ottimale, attuato mediante procedure sia domiciliari sia professionali (15). L accumulo di placca batterica localizzata nel solco periimplantare sembra svolgere quindi un ruolo determinante nel fallimento della terapia inducendo i tessuti molli circostanti ad una risposta infiammatoria che, se trascurata, può evolvere in periimplantite (14,23). 3

2 Diversi lavori sperimentali (1) dimostrano che l inizio e la progressione di un infezione periimplantare seguono la stessa evoluzione clinica, istologica e microbiologica di una lesione parodontale. Per quanto siano stati avanzati dei dubbi circa la capacità della placca di innescare direttamente ed indipendentemente dall intervento di altri fattori un processo infiammatorio in grado di compromettere l impianto nell uomo, molti studi effettuati su cani e scimmie hanno dimostrato la possibilità di indurre sperimentalmente, con la sospensione delle manovre igieniche, un quadro infiammatorio molto simile a quello della gengivite sperimentale di Loe et al. (14). Secondo numerosi ricercatori, il sigillo mucoso formatosi sulle superficie trasmucose degli impianti, costituisce la prima linea di difesa a livello periimplantare e di conseguenza, la conservazione della sua integrità risulta di fondamentale importanza per la durata della terapia (15,32). La formazione del sigillo mucoso avviene ad opera di cellule di derivazione dell epitelio crevicolare, ed ha una struttura molto simile a quello posto intorno ai denti naturali (25). A differenza, però, dei denti che si sono sviluppati simultaneamente ai tessuti parodontali e che sono rimasti strutturalmente continui con questi tessuti, gli impianti endossei rappresentano sostituti dentali inorganici ed artificiali, e non interagiscono allo stesso modo con i tessuti del sito 4

3 ricevente. L assenza di cemento sugli impianti endossei non è dovuta all incapacità del cemento di crescere sugli impianti, ma dall assenza di cellule progenitrici del cemento nei siti riceventi (21). L attuale scoperta che il cemento si forma soltanto sulle superfici dell impianto localizzate in stretto rapporto con il legamento parodontale di una radice mantenuta e non sugli impianti localizzati in una zona senza contatto di radice, suggerisce fortemente che le cellule progenitrici della formazione del cemento risiedono nel legamento parodontale e non nell osso alveolare (11). 5

4 CAPITOLO 1 MUCOSA PERIIMPLANTARE NORMALE L interfaccia tra mucosa e impianto rappresenta una zona di fondamentale importanza per la salute dell impianto stesso. È proprio in questa zona infatti che la risposta immunitaria locale si sviluppa per contrastare gli attacchi batterici e preservare l osseointegrazione (12). La struttura e la funzione della mucosa che circonda la porzione del pilastro dell impianto in titanio sono state esaminate, sia in soggetti umani sia in vari tipi di animali attraverso una serie di studi che hanno tracciato piuttosto dettagliatamente l anatomia dei tessuti molli perimplantari, con particolare attenzione ai valori istometrici e alla dimensione dell ampiezza biologica (5,12). 6

5 1.1 Anatomia periimplantare La mucosa periimplantare ideale è di colore rosa, ed è caratterizzata da una consistenza salda. Essa appare rivestita da un epitelio orale cheratinizzato che a livello del solco si riflette nell epitelio giunzionale (12). Tra epitelio ed impianto pare si possa formare un legame simile a quello naturale (4). Tale epitelio è lungo circa 2 mm e nella sua parte più apicale è separato dalla cresta ossea da un collare di tessuto connettivo di tipo cicatriziale assai ricco di collagene, ma povero di cellule fibroblastiche di 1-1,5 mm d altezza. Le fibre collagene corrono parallele all impianto, mentre non sono visibili, contrariamente all anatomia dentaria, fibre perpendicolari che si inseriscono sulla superficie implantare (12). Lo studio di Berglundh e Lindhe del 1996 (9) sullo spessore e più specificatamente sull ampiezza biologica dei tessuti periimplantari ha dimostrato che la riduzione a 2 mm dello spessore della mucosa che ricopre la cresta edentula prima dell inserimento di un impianto stimola il riassorbimento osseo necessario a ricreare, una volta che l impianto è in sede, l ampiezza biologica periimplantare (circa 3,5 mm). Nel sito implantare manca il legamento parodontale e, di conseguenza, anche il plesso vascolare parodontale. Berglundh e coll. (1994) osservarono 7

6 che il sistema vascolare della mucosa periimplantare aveva origine esclusivamente dal grande vaso sanguigno periostale che si trova nella parte esterna della cresta alveolare. Questo vaso emette rami che formano il plesso dei capillari e delle venule e che è presente sia sotto l epitelio orale che sotto quello giunzionale (5). La vascolarizzazione della mucosa implantare deriva quindi esclusivamente da vasi di derivazione periostale, con assenza di quel circuito ematico collaterale a provenienza dal legamento parodontale, caratteristico degli elementi dentari naturali. Tale situazione rende questa zona assai più sensibile agli attacchi batterici e probabilmente spiega almeno in parte la più rapida progressione dell infiammazione; di fatti a una minore irrorazione locale consegue una minore velocità nell arrivo dei PMN. L anatomia dei tessuti molli è estremamente similare negli impianti a 1 o 2 fasi, tuttavia l impianto non sommerso gode del privilegio di subire immediatamente un processo di fibrointegrazione della parte transmucosa, evitando quindi il trauma della seconda fase chirurgica ed eventuali successive disconnessioni del transmucoso. Queste ultime in particolare sembrano determinare danni ai tessuti periimplantari che reagiscono con una migrazione apicale dell epitelio giunzionale, cui segue un riassorbimento osseo e la formazione dell ampiezza biologica in sede più apicale (12). 8

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