Nato/a il gg mm anno comune di nascita prov. Stato estero (per i cittadini dell Unione Europea) residente in prov. c.a.p. via/piazza, numero civico

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1 ALLEGATO 3 Modulo di domanda di ammissione alla sessione riservata di esami per il conseguimento dell abilitazione/idoneità per la scuola secondaria (O.M. n.1 del 2 gennaio 2001) Spazio riservato al protocollo dell ufficio accettante Al Provveditore agli studi di (1)*: Spazio riservato all identificativo assegnato dal sistema informativo /...I... sottoscritt... (2)* Cognome Nome Codice Fiscale Sesso M F Nato/a il a gg mm anno comune di nascita prov. Stato estero (per i cittadini dell Unione Europea) residente in prov. c.a.p. via/piazza, numero civico Chiede di essere ammess... alla sessione riservata di esami, preceduta dalla frequenza di un corso, indetta ai sensi dell'art. 6 bis della legge 27 ottobre 2000 n. 306, per il conseguimento dell'abilitazione all'insegnamento o dell'idoneità (per gli insegnamenti tecnico pratici e per gli insegnamenti di arte applicata) per il seguente ambito disciplinare di cui al D.M. 354/1998 (è prevista la possibilità di partecipare solo per gli ambiti dal n. 1 al n. 6) (3)*: e quindi per le relative classi di abilitazione comprese nell ambito: ovvero per la seguente classe di abilitazione/concorso di cui al D.M. n. 39 del 30 gennaio 1998 (4)*: (Solo per i candidati che hanno già presentato domanda di partecipazione alla sessione riservata indetta ai sensi dell O. M. 153 del 15 giugno 1999 o dell O.M. n.202 del 6 agosto 1999 e/o dell O.M. n. 33 del 7 febbraio 2000)...l.. sottoscritt...dichiara di aver già presentato domanda di partecipazione alla sessione riservata indetta ai sensi della O.M. 153 del 15 giugno 1999 e/o dell O.M. n. 33 del 7 febbraio 2000 per il seguente ambito disciplinare classe di concorso posto di ruolo (indicare) presso codesta provincia, o presso la provincia di, e fa presente di: a) aver frequentato i corsi per n... ore, ma di non aver sostenuto gli esami finali; pag. 1 di 4

2 b) non aver frequentato il corso; c) aver frequentato il corso, con riserva, e aver sostenuto gli esami finali con esito positivo. (Solo per i candidati che chiedono l autorizzazione a partecipare alla sessione riservata in altra provincia) Chiede di essere ammess... alla sessione riservata di esami per il conseguimento dell'abilitazione/idoneità nella provincia di per i seguenti motivi (5)*: Ai fini della partecipazione alla sessione riservata di esami,...l... sottoscritt... dichiara: di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito il / / presso (6)* (devono essere indicati gli eventuali esami superati solo se prescritti per l'ammissione) ovvero(pur sprovvisto del titolo di studio valido) di essere già inserito nella graduatoria permanente degli aspiranti al rapporto di servizio di insegnamento a tempo determinato per la seguente classe di concorso (7)* nella provincia di ovvero (pur sprovvisto del titolo di studio valido) di essere in possesso di abilitazione all'insegnamento per la seguente classe del pregresso ordinamento (indicare estremi del titolo e competente Ufficio scolastico) non più ritenuta corrispondente con una delle classi di abilitazione del vigente ordinamento (art.5, comma 2 del decreto 39/1998) (8)* ovvero (limitatamente all'ambito disciplinare 6, pur sprovvisto del titolo di studio valido) di essere in possesso di abilitazione all'insegnamento per la classe 75/A (indicare estremi del titolo, e competente Ufficio scolastico) o di essere già inserito nella corrispondente graduatoria permanente degli aspiranti al rapporto di servizio di iinsegnamento a tempo determinato per la stessa classe di concorso 75/A nella provincia di (9)* Dichiara inoltre di aver prestato servizi di effettivo insegnamento per almeno 360 giorni nel periodo compreso tra l'anno scolastico e il 27 aprile 2000, di cui almeno 180 giorni a decorrere dall'anno scolastico (Solo per candidati in possesso del prescritto titolo di specializzazione che intendono essere ammessi alla sessione riservata per l'accertamento del possesso delle capacità didattiche relativamente all'integrazione scolastica degli alunni portatori di handicap in connessione con le discipline di competenza):...l... sottoscritt..., essendo in possesso del sottoindicato titolo di specializzazione ed avendo prestato servizio nel periodo sopra descritto per attività di sostegno, chiede di essere ammesso alla sessione riservata per l'accertamento, ai sensi dell'art. 7 della legge 124/99, del possesso delle capacità didattiche relativamente all'integrazione scolastica degli alunni portatori di handicap in connessione con le discipline di competenza (indicare titolo di pag. 2 di 4

3 specializzazione posseduto, data e luogo di conseguimento): (Eventualmente)...l... sottoscritt...dichiara di essere già in possesso della/e seguente/i abilitazione/i all insegnamento nella scuola secondaria ovvero della/e seguente/i idoneità: e (barrare eventualmente la relativa casella): chiede di essere ammesso alla riduzione del 50% delle ore previste per il modulo di base, ai sensi dell art. 7 comma 12 O.M. n. 153/99 e della C.M. n. 147 del 18 maggio l... sottoscritt... dichiara, inoltre(barrare la/e relativa/e casella/e): di prestare servizio in codesta provincia; di essere iscritto nelle graduatorie provinciali per le supplenze nelle scuole o nelle istituzioni educative statali di codesta provincia; di prestare servizio nelle scuole non statali (parificate, pareggiate, legalmente riconosciute o materne autorizzate) funzionanti in codesta provincia; di essere residente in codesta provincia; di essere residente e/o in servizio all'estero. Dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso di tutti gli altri requisiti di cui all art. 4 O.M. n. 153/99, richiesti per la partecipazione alla sessione riservata di esami per la scuola secondaria. (Spazio per eventuali ulteriori dichiarazioni e/o richieste del candidato)...l... sottoscritt... dichiara e/o chiede, inoltre: Allega: 1) n.... certificato/i attestante/i il possesso dei requisiti di servizio richiesti per l'ammissione alla sessione riservata ovvero dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell'art. 2 del D.P.R. n. 403/98, ovvero dichiarazione resa sotto la propria personale responsabilità, con indicazione analitica dei servizi prestati (10)* 2) eventuale altra documentazione: Ai sensi della Legge n. 675 del 31 dicembre 1996, autorizza l Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati dal sottoscritto solo per fini istituzionali e necessari per l espletamento della procedura di cui alla presente domanda. (luogo e data) / / Firma (La firma non deve essere autenticata) Recapito presso il quale il candidato intende ricevere eventuali comunicazioni: via/piazza n. c.a.p. comune prov. tel. / pag. 3 di 4

4 AVVERTENZA Al fine di rendere più spedite le procedure, i candidati sono invitati ad indicare, sul retro del plico contenente la domanda di partecipazione alla sessione riservata, rispettivamente: COGNOME E NOME, INDIRIZZO E/O RECAPITO, SESSIONE RISERVATA DI ESAMI PER DOCENTI DI SCUOLA SECONDARIA, DATI DI CUI ALLA NOTA (3)*o (4)* NOTE (1)* (2)* (3)* (4)* (5)* (6)* (7)* (8)* (9)* (10)* E consentita la partecipazione ad un solo corso; la domanda va indirizzata al Provveditore agli studi della provincia in cui il candidato presta servizio, ovvero nelle cui graduatorie per le supplenze è iscritto ovvero in cui presta servizio come docente di scuola non statale ovvero, se non rientra nei casi predetti, in cui è residente. I candidati in servizio o residenti all estero possono produrre domanda ad un Provveditore agli Studi di loro scelta (vedi anche nota 5). Indicare chiaramente cognome e nome, codice fiscale, sesso, data, comune e provincia di nascita, residenza e domicilio; le donne coniugate indicheranno solo il cognome di nascita. In caso di partecipazione per un ambito disciplinare, indicare il codice meccanografico dell ambito, i codici meccanografici e le denominazioni delle classi di abilitazione comprese nell ambito; per le classi dell ambito disciplinare 5 deve essere indicata la lingua straniera cui si partecipa. In caso di partecipazione per classe di abilitazione/concorso, indicare il codice meccanografico e la denominazione della classe. Vedi O.M. n. 153/99 art. 4, comma 8: nel caso in cui il candidato intenda partecipare alla sessione di esame in una provincia diversa da quella in cui presta servizio o si trova iscritto nelle graduatorie per le supplenze o in cui ha sede la scuola non statale in cui presta servizio ovvero, se non rientra nei casi predetti, in cui ha la residenza, l'interessato deve specificare e documentare, anche mediante autocertificazione, i motivi della richiesta. Solo nel caso di accoglimento della richiesta da parte del competente Provveditore agli Studi, l interessato potrà frequentare il corso nella provincia prescelta. Vedi O.M. n. 153/99 art. 4, comma 10: nella domanda devono essere indicati con chiarezza gli estremi del titolo di studio posseduto con l indicazione dei singoli esami superati, qualora prescritti per l ammissione; in alternativa il candidato può allegare alla domanda il diploma originale ovvero copia autentica o dichiarata conforme, ovvero certificato sostitutivo. Per le classi di abilitazione 43/A e 50/A, comprese nell'ambito disciplinare n. 4, e per le classi 4/A, 7/A, 13/A, 17/A, 18/A, 20/A, 35/A, 36/A, 38/A, 40/A, 42/A, 57/A, 60/A, sono ammessi i candidati, anche sprovvisti di titolo di studio considerato valido ai sensi dell'ordinamento vigente, purchè già inclusi in corrispondente graduatoria provinciale permanente degli aspiranti a contratto a tempo determinato (art. 5, comma 5, D.M. n. 39/1998 e art. 3, comma 7, D.M. n. 354/98). Relativamente alle medesime classi di abilitazione di cui alla precedente nota 7, sono ammessi a partecipare anche i candidati privi del prescritto titolo di studio ed in possesso di abilitazione all'insegnamento per classe di concorso del pregresso ordinamento non più ritenuta corrispondente con una delle classi del vigente ordinamento (art. 5 comma 2 del D.M. 39/1998). Ai corsi per l'ambito disciplinare 6 sono ammessi anche i docenti privi del titolo di studio richiesto, purchè in possesso di abilitazione per la classe 75/A, ovvero inseriti nella graduatoria provinciale permanente degli aspiranti a contratto a tempo determinato per la medesima classe 75/A (art. 2, D.M. n. 487/98 e art. 3, comma 7, D.M. n. 354/98). Dal certificato di servizio rilasciato dalla competente autorità scolastica, ovvero dalla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, resa dal candidato, ovvero dalla dichiarazione resa dal candidato sotto la propria personale responsabilità, devono risultare in modo analitico i periodi di servizio prestati in ciascun anno, il tipo di scuola o istituzione educativa in cui il servizio è stato prestato, le eventuali assenze con la specifica motivazione, se il servizio è stato prestato in scuole statali o non statali e se si tratti di servizio di sostegno. Ai sensi dell'art. 4 della legge n. 15/68 e dell'art. 3 del D.P.R. n. 403/98, le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà possono essere rese e sottoscritte in presenza del funzionario o dipendente addetto a ricevere la domanda o in presenza di un notaio, cancelliere, segretario comunale o altro funzionario delegato dal Sindaco. pag. 4 di 4

5 ALLEGATO 3 bis L'ALLEGATO COMPRENDE: - ambiti disciplinari dal n1 al n.6, di cui al D.M. n. 354/1998 e relativi codici meccanografici - altre classi di concorso comprese nella tabella A annessa al D.M. 30 gennaio 1999, n. 39 e relativi codici meccanografici. - classi di concorso comprese nella tabella C annessa al D.M. 30 gennaio 1999, n. 39 e relativi codici meccanografici. - classi di concorso comprese nella tabella D annessa al D.M. 30 gennaio 1999, n. 39 e relativi codici meccanografici. Numero ambito disciplinare Ambiti disciplinari dal n1 al n.6, di cui al D.M. n. 354/1998 e relativi codici meccanografici Codice meccanografico ambito d. da indicare nel modulo di domanda 1 K01A 2 K02A 3 K03A 4 K04A 5 K05A 5 K05B 5 K05C 5 K05D 6 K06A Numero della classe di concorso 25/A 28/A 29/A 30/A 31/A 32/A 43/A 50/A 45/A 45/A 45/A 45/A 75/A 76/A Disegno e storia dell'arte Educazione artistica Denominazione della classe Educazione fisica negli istituti e scuole di istruzione secondaria di secondo grado Educazione fisica nella scuola media Educazione musicale negli istituti e scuole di istruzione secondaria di secondo grado Educazione musicale nella scuola media Italiano, storia ed educazione civica, geografia nella scuola media Materie letterarie negli istituti di istruzione secondaria di secondo grado Lingua straniera Lingue e civiltà straniere Lingua straniera Lingue e civiltà straniere Lingua straniera Lingue e civiltà straniere Lingua straniera Lingue e civiltà straniere Dattilografia e stenografia francese francese inglese inglese spagnolo spagnolo tedesco tedesco Trattamento testi, calcolo, contabilità e elettronica ed applicazioni gestionali Codice meccanografico delle classi comprese nell'ambito da indicare nel modulo di domanda A025 A028 A029 A030 A031 A032 A043 A050 A245 A246 A345 A346 A445 A446 A545 A546 A075 A076 pag. 1 di 6

6 Altre classi di concorso comprese nella tabella A annessa al D.M. 30 gennaio 1999, n. 39 e relativi codici meccanografici. Numero della classe di concorso 1/A 2/A 3/A 4/A 5/A 6/A 7/A 8/A 9/A 10/A 11/A 12/A 13/A 14/A 15/A 16/A 17/A 18/A 19/A 20/A 21/A 22/A 23/A 24/A 27/A 33/A 34/A 35/A 36/A 37/A 38/A 39/A 40/A 42/A 44/A Denominazione della classe Aerotecnica e costruzioni aeronautiche Anatomia, fisiopatologia oculare e laboratorio di misure oftalmiche Arte del disegno animato Arte del tessuto della moda e del costume Arte del vetro Arte della ceramica Arte della fotografia e grafica pubblicitaria Arti della grafica e dell'incisione Arte della stampa e del restauro del libro Arti dei metalli e dell'oreficeria Arte mineraria Chimica agraria Chimica e tecnologie chimiche Circolazione aerea telecomunicazioni aeronautiche ed esercitazioni Costruzioni navali e teoria della nave Costruzioni, tecnologia delle costruzioni e disegno tecnico Discipline economico-aziendali Discipline geometriche, architettoniche arredamento e scenotecnica Discipline giuridiche ed economiche Discipline meccaniche e tecnologia Discipline pittoriche Discipline plastiche Disegno e modellazione odontotecnica Disegno e storia del costume Disegno tecnico ed artistico Educazione tecnica nella scuola media Elettronica Elettrotecnica ed applicazioni Filosofia, psicologia e scienze dell'educazione Filosofia e storia Fisica Geografia Igiene, anatomia, fisiologia, patologia generale e dell'apparato masticatorio Informatica Linguaggio per la cinematografia e la televisione Lingua e civilta' straniera (russo) Lingua e civilta' straniera (albanese) Lingua e civilta' straniera (serbo-croato) Codice meccanografico della classe da indicare nel modulo di domanda A001 A002 A003 A004 A005 A006 A007 A008 A009 A010 A011 A012 A013 A014 A015 A016 A017 A018 A019 A020 A021 A022 A023 A024 A027 A033 A034 A035 A036 A037 A038 A039 A040 A042 A044 A646 A746 A946 pag. 2 di 6

7 47/A 48/A 49/A 51/A 52/A 53/A 54/A 55/A 56/A 57/A 58/A 59/A 60/A 61/A 62/A 63/A 64/A 65/A 66/A 67/A 68/A 69/A 70/A 71/A 72/A 73/A 74/A Matematica Matematica applicata Matematica e fisica Materie letterarie e latino nei licei e nell'istituto magistrale Materie letterarie, latino e greco nel liceo classico Meteorologia aeronautica ed esercitazioni Mineralogia e geologia Navigazione aerea ed esercitazioni Navigazione, arte navale ed elementi di costruzioni navali Scienza degli alimenti Scienze e mec. agraria e tec. di gestione aziendale, fitopatologia ed entomologia agraria Scienze matematiche, chimiche, fisiche e naturali nella scuola media Scienze naturali, chimica e geografia, microbiologia Storia dell'arte Tecnica della registrazione del suono Tecnica della ripresa cinematografica e televisiva Tecnica e organizzazione della produzione cinematografica e televisiva Tecnica fotografica Tecnologia ceramica Tecnologia fotografica, cinematografica e televisiva Tecnologie dell'abbigliamento Tecnologie grafiche ed impianti grafici Tecnologie tessili Tecnologia e disegno tecnico Topografia generale, costruzioni rurali e disegno Vita di relazione negli istituti professionali di stato per non vedenti Zootecnica e scienza della produzione animale A047 A048 A049 A051 A052 A053 A054 A055 A056 A057 A058 A059 A060 A061 A062 A063 A064 A065 A066 A067 A068 A069 A070 A071 A072 A073 A074 pag. 3 di 6

8 Classi di concorso comprese nella tabella C annessa al D.M. 30 gennaio 1999, n. 39 e relativi codici meccanografici. Numero della classe di concorso 1/C 2/C 4/C 5/C 6/C 7/C 8/C 9/C 10/C 11/C 12/C 1 14/C 15/C 16/C 17/C 18/C 19/C 20/C 21/C 22/C 2 24/C 25/C 26/C 27/C 28/C 29/C 30/C 31/C Addetto all'ufficio tecnico Attività pratiche speciali Esercitazioni aeronautiche Esercitazioni agrarie Esercitazioni ceramiche di decorazione Esercitazioni di abbigliamento e moda Esercitazioni di circolazione aerea Esercitazioni di comunicazioni Denominazione della classe Esercitazioni di disegno artistico dei tessuti Esercitazioni di economia domestica Esercitazioni di modellismo, formatura e plastica, foggiatura e rifinitura Esercitazioni di odontotecnica Esercitazioni di officina meccanica agricola e di macchine agricole Esercitazioni di portineria e pratica di agenzia Esercitazioni di tecnologia ceramica Esercitazioni di teoria della nave e di costruzioni navali Esercitazioni nautiche Esercitazioni pratiche di centralinisti telefonici Esercitazioni pratiche di ottica Gabinetto fisioterapico francese inglese spagnolo tedesco russo albanese sloveno serbo-croato Laboratori di tecnologie tessili e dell'abbigliamento e reparti di lavorazioni tessili e dell'abbigliamento Laboratorio di aerotecnica, costruzioni e tecnologie aeronautiche Laboratorio di chimica e chimica industriale Laboratorio di costruzioni, verniciatura e restauro di strumenti ad arco Laboratorio di elettronica Laboratorio di elettrotecnica Laboratorio di fisica atomica e nucleare e strumentazione Laboratorio di fisica e fisica applicata Laboratorio di informatica gestionale Laboratorio di informatica industriale Codice meccanografico della classe da indicare nel modulo di domanda C010 C020 C031 C032 C033 C034 C035 C036 C037 C038 C040 C050 C060 C070 C080 C090 C100 C110 C120 C130 C140 C150 C160 C170 C180 C190 C200 C210 C220 C230 C240 C250 C260 C270 C280 C290 C300 C310 pag. 4 di 6

9 32/C 3 34/C 35/C 36/C 37/C 38/C 39/C 40/C 41/C 42/C 4 44/C 45/C 46/C 47/C 48/C 49/C 50/C 51/C 52/C Laboratorio meccanico-tecnologico Laboratorio di oreficeria Laboratorio di progettazione tecnica per la ceramica Laboratorio di tecnica microbiologica Laboratorio di tecnologia cartaria ed esercitazioni di cartiera Laboratorio e reparti di lavorazione del legno Laboratorio e reparti di lavorazione per le arti grafiche Laboratorio e reparti di lavorazione per l'industria mineraria Laboratorio per le industrie ceramiche Laboratorio tecnologico per il marmo - Reparti di architettura, macchine Laboratorio tecnologico per il marmo - Reparti scultura, smodellatura, decorazione e ornato Laboratorio per l'edilizia ed esercitazioni di topografia Massochinesiterapia Metodologie operative nei servizi sociali Reparti di lavorazione per il montaggio cinematografico e televisivo Reparti di lavorazione per la registrazione del suono Reparti di lavorazione per la ripresa cinematografica e televisiva Reparti di lavorazione per le arti fotografiche Tecnica dei servizi ed esercitazioni pratiche di cucina Tecnica dei servizi ed esercitazioni pratiche di sala e di bar Tecnica dei servizi e pratica operativa C320 C330 C340 C350 C360 C370 C380 C390 C400 C410 C420 C430 C440 C450 C460 C470 C480 C490 C500 C510 C520 pag. 5 di 6

10 Classi di concorso comprese nella tabella D annessa al D.M. 30 gennaio 1999, n. 39 e relativi codici meccanografici. Numero della classe di concorso 1/D 2/D 3/D 4/D 5/D 6/D 7/D 8/D 9/D 10/D 11/D 12/D 13/D 14/D 15/D 16/D 17/D 18/D 19/D 20/D 21/D 22/D Denominazione della classe Arte della lavorazione dei metalli Arte dell'oreficeria, della lavorazione delle pietre dure e delle gemme Arte del disegno d'animazione Arte della ripresa e montaggio per il disegno animato Arte della tessitura e della decorazione dei tessuti Arte della lavorazione del vetro e della vetrata Arte del restauro della ceramica e del vetro Arte della decorazione e cottura dei prodotti ceramici Arte della formatura e foggiatura Arte della fotografia e della cinematografia Arte della xilografia, calcografia e litografia Arte della serigrafia e della fotoincisione Arte della tipografia e della grafica pubblicitaria Arte del taglio e confezione Arte della decorazione pittorica e scenografica Arte della modellistica, dell'arredamento e della scenotecnica Arte della legatoria e del restauro del libro Arte dell'ebanisteria, dell'intaglio e dell'intarsio Arte delle lacche, della doratura e del restauro Arte del mosaico e del commesso Arte della lavorazione del marmo e della pietra Laboratorio tecnologico delle arti della ceramica, del vetro e del cristallo Codice meccanografico della classe da indicare nel modulo di domanda D601 D602 D603 D604 D605 D606 D607 D608 D609 D610 D611 D612 D613 D614 D615 D616 D617 D618 D619 D620 D621 D622 pag. 6 di 6